骨肉瘤病人的護(hù)理查房講義

1、骨肉瘤病人護(hù)理查房,漯河市中心醫(yī)院放療科主持人：劉綠花主講人：張曉爭2015年5月份,參加人員,,病情敘述,基本情況床號(hào)：20 姓名：xx性別：男年齡：16主管醫(yī)生：宋志雨主要診斷：左脛骨近端骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā),現(xiàn)病史,2015年5月13日患者以“左脛骨近端骨肉瘤5月余，術(shù)后2月”為主訴，左下肢腫脹伴疼痛明顯輪椅入科，神志清晰，精神好，飲食好，大小便正常，輕度焦慮，睡眠質(zhì)量較差，左上肢院外帶入PICC管道通暢，左下重度水

2、中肢肌力2級，活動(dòng)受限（被迫平臥位）根據(jù)醫(yī)院危險(xiǎn)因素評估為4分，壓瘡危險(xiǎn)因素評估為15分T: 36 P :116 R:20 BP:117/81完善相關(guān)檢查2015年5月15日開始化療，化療期間給予止痛、止吐、保肝、保護(hù)胃粘膜、解毒劑、提高免疫力消炎等藥物治療，目前患者神志清晰、精神差、飲食差，惡心、嘔吐伴間斷發(fā)熱，小便正常，大便干結(jié)，被迫臥床，仍處焦慮狀態(tài)。,用藥,止痛藥：鹽酸嗎啡

3、緩釋片保護(hù)胃粘膜：蘭索拉唑止吐藥：托烷司瓊葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片保肝藥：復(fù)方甘草酸單銨s粉針補(bǔ)充電解質(zhì)：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液化療藥物：異環(huán)磷酰胺 、依托泊苷解毒劑：美司鈉消炎藥：哌拉西林舒巴坦鈉營養(yǎng)提高免疫力：核糖核酸,陽性體征,2015.4.14胸部CT及肝膽脾胰腎平掃示：雙肺多發(fā)小結(jié)2015.5.14血Rt示：淋巴細(xì)胞百分比15.6 單核細(xì)胞百分比1

4、1.6 堿性磷酸酶277u/L 肌酸激酶同工酶1940u/L @-羥丁酸脫氫酶1760u/L2015年5月17日C反應(yīng)蛋白示：116.9 鈣素原示：0.386 2015.5.21血Rt示：中性粒細(xì)胞87.7

5、 淋巴細(xì)胞百分比8.9 單核細(xì)胞百分比1.5 紅cell3.85 血紅蛋白112g/L 堿性磷酸酶258u/L,骨肉瘤概述,骨肉瘤是最常見的骨惡性腫瘤，它來源于有成骨潛能的間葉細(xì)胞，由惡性增殖的肉瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織或不成熟骨，也稱為成骨肉瘤，是指瘤細(xì)胞能直接產(chǎn)

6、生腫瘤骨及骨樣組織的一種惡性結(jié)締組織腫瘤。1993年，WHO為避免“成骨”在“來源”和“產(chǎn)生”兩種意義上造成的混亂而將其統(tǒng)稱為骨肉瘤。 骨肉瘤是骨的原發(fā)惡性梭形細(xì)胞腫瘤，其發(fā)生率僅次于漿細(xì)胞骨髓瘤。它的組織學(xué)特點(diǎn)是增生的梭形腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或不成熟骨。但在一些罕見的情況下，腫瘤細(xì)胞保持非常幼稚的狀態(tài)，并不產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或骨，使得對腫瘤的分類非常困難。 骨肉瘤惡性程度甚高，預(yù)后極差，可于數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，截肢后3～

7、5年存活率僅為5～20％。發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的四分之三，其它處如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可發(fā)生。多數(shù)為溶骨性，也有少數(shù)為成骨性，發(fā)病年齡：可發(fā)生在任何年齡，是較常見的發(fā)生在20歲以下的青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤，在小兒骨惡性腫瘤中最多見，約為小兒腫瘤的5%,男性較多。腫瘤多處于骨端，偶發(fā)生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的軟骨，纖維組織及生骨組織。骨膜下骨皮質(zhì)及髓腔部均可發(fā)生浸潤擴(kuò)散。早期腫瘤主要部分

8、在骨膜下，融合于骨皮質(zhì)，溶骨性瘤組織，軟骨成份少，骨破壞較快，循環(huán)豐富，骨壞死區(qū)可形成包裹，腫瘤向鄰近軟組織擴(kuò)散，可發(fā)生病理骨折，少數(shù)腫瘤骨質(zhì)堅(jiān)硬。一般骨肉瘤不侵入關(guān)節(jié)，偶有破壞皮質(zhì)或病理骨折后累及關(guān)節(jié)。由于腫瘤的發(fā)展及骨膜反應(yīng)，常有骨膜高起形成三角通稱考德曼（Codman）氏三角，并有與骨干呈垂直的陽光樣放射骨針。顯微鏡下可見許多瘤細(xì)胞、細(xì)胞及細(xì)胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細(xì)胞，梭形細(xì)胞，不成熟的軟骨細(xì)胞及惡性成骨細(xì)胞，細(xì)胞核大，

9、染色很深。幾乎所有轉(zhuǎn)移均經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺，少數(shù)轉(zhuǎn)移至腦、內(nèi)臟、腎及經(jīng)淋巴管至淋巴結(jié)。,病因,骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最多見的一種，是從間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來，腫瘤迅速生長是由于腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。下肢負(fù)重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細(xì)胞突變，可能與骨肉瘤形成有關(guān),具體病因還不很清楚。,發(fā)病機(jī)制,骨肉瘤的發(fā)病機(jī)制還不很清楚。它的組織學(xué)特點(diǎn)是增生的梭形腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生骨樣基質(zhì)或不成熟骨。但其發(fā)型不同，組織學(xué)特點(diǎn)也不

10、同。骨肉瘤來源于原始祖細(xì)胞，這種細(xì)胞有多潛能的特征，可以分化為骨、軟骨及纖維，因此骨肉瘤中除有惡性骨母細(xì)胞外，還有軟骨母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分化。根據(jù)這3種細(xì)胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分為骨母細(xì)胞型（成骨型）、軟骨母細(xì)胞型（成軟骨型）及成纖維細(xì)胞型（成纖維型）。,分型,按腫瘤在骨內(nèi)的部位：髓內(nèi)型或稱中央型、皮質(zhì)內(nèi)、骨膜或骨旁。（2）按細(xì)胞的分化程度：高度惡性或低度惡性。（3）按腫瘤的組織構(gòu)成：骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型、成纖維細(xì)胞型

11、、纖維組織細(xì)胞型、血管擴(kuò)張型、小細(xì)胞型、透明細(xì)胞型。（4）按病灶的數(shù)量：單發(fā)型或多中心型。（5）按發(fā)病骨的原始狀態(tài)：正常骨、Paget病、發(fā)生于有血管損傷的骨、經(jīng)過放射的骨或繼發(fā)于其他腫瘤如骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、多發(fā)纖維異樣增殖癥。,典型骨肉瘤,典型骨肉瘤一般見于10～20歲年齡段，但在任何年齡都可發(fā)生，包括嬰幼兒、兒童以及老年人。男性發(fā)病率較高，男女之比約為2∶1。也有在一個(gè)家庭中多個(gè)成員患病的報(bào)道。臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹

12、、活動(dòng)受限、皮溫升高?；颊咭渤Ｒ蛞淮涡〉耐鈧歪t(yī)，但不一定發(fā)生病理骨折。典型骨肉瘤約占所有骨肉瘤的75%～85%。最常見的發(fā)病部位依次為股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端和骨盆，以干骺區(qū)發(fā)病為主。腫瘤可以穿過骨骺侵犯關(guān)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見堿性磷酸酶升高，高達(dá)正常值的2～3倍。,血管擴(kuò)張型骨肉瘤,血管擴(kuò)張性骨肉瘤是傳統(tǒng)的髓內(nèi)型骨肉瘤的一種變型，在所有的骨肉瘤中所占比例不足3%。X線上，腫瘤表現(xiàn)為大的邊界不清的溶骨性破壞區(qū)。肉眼觀，腫瘤為充

13、滿血液的大囊腔，其內(nèi)有間隔。骨樣基質(zhì)的量很少，間隔內(nèi)含有惡性基質(zhì)細(xì)胞，良性巨細(xì)胞也很常見。X線上和病理學(xué)上主要需同動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相鑒別。血管擴(kuò)張型骨肉瘤的治療和預(yù)后與傳統(tǒng)型骨肉瘤相似。,低度惡性中央型骨肉瘤,低度惡性中央型骨肉瘤是種較少見的類型，約占所有骨肉瘤的1.9%。通常發(fā)生于長骨的干骺區(qū)?；颊叩钠骄挲g高于傳統(tǒng)型骨肉瘤，其好發(fā)年齡段為20～30歲。X線上，病變易與纖維異樣增殖癥相混淆，但通常其邊界稍欠清晰。腫瘤可以穿透皮質(zhì)。這

14、種腫瘤也常侵及軟骨下區(qū)。鏡下，腫瘤由呈梭形的成纖維細(xì)胞性基質(zhì)構(gòu)成，細(xì)胞核有輕度不典型性，有骨樣基質(zhì)產(chǎn)生。這種腫瘤生長緩慢轉(zhuǎn)移率低。比傳統(tǒng)型骨肉瘤的預(yù)后好得多。,皮質(zhì)旁骨肉瘤,皮質(zhì)旁骨肉瘤是一種低度惡性的骨肉瘤亞型，約占所有骨肉瘤的4%。大多數(shù)患者為女性（占70%），好發(fā)年齡段為20～40歲。腫瘤發(fā)生于長骨的表面，最常見于股骨遠(yuǎn)端的后內(nèi)側(cè)面。局部腫脹和緩慢增大的腫塊是最常見的主訴，腫塊往往在患者就醫(yī)之前就已存在多時(shí)。X線上，腫瘤為位

15、于受累骨表面的致密腫塊，不侵犯髓腔。腫瘤可包繞骨，但在腫瘤和其下方的骨面之間可發(fā)現(xiàn)有2～3mm寬的間隙。腫瘤高度骨化，但在周圍的分葉區(qū)礦化相對少，無Codman三角。需與骨軟骨瘤和骨化性肌炎相鑒別。組織學(xué)上，梭形基質(zhì)細(xì)胞有輕度的不典型性，有平行的骨小梁貫穿基質(zhì)。低倍鏡下皮質(zhì)旁骨肉瘤的表現(xiàn)與纖維異樣增殖癥相似，但在病變的周圍部分，骨肉瘤呈現(xiàn)較明顯的細(xì)胞不典型性。在腫瘤的周圍還常發(fā)現(xiàn)軟骨性區(qū)域，并且軟骨細(xì)胞通常只表現(xiàn)輕度的核不典型性。預(yù)

16、后非常好。如果得到充分恰當(dāng)?shù)闹委煟?0%以上的患者能夠存活。偶爾，腫瘤發(fā)生局部復(fù)發(fā)后，組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)上的不典型性會(huì)較初發(fā)時(shí)更明顯。,骨膜骨肉瘤,骨膜骨肉瘤是發(fā)生于皮質(zhì)表面的骨肉瘤亞型。最常見于股骨干和脛骨干。典型的X線表現(xiàn)為透X線的缺損區(qū)，在骨表面上形成碟形的壓跡。骨內(nèi)膜不受累及?？梢娙展夥派錉罟悄し磻?yīng)和軟組織腫塊。組織學(xué)上，腫瘤呈分葉狀，軟骨性分化很明顯，細(xì)胞通常呈中等度的不典型性。通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療其預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)型骨肉瘤。對位于股

17、骨的腫瘤建議行比較徹底的手術(shù)治療，以避免局部復(fù)發(fā)。,高度惡性骨表面骨肉瘤,高度惡性骨表面骨肉瘤是罕見的表面骨肉瘤，約占所有骨肉瘤的8%。最常見的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X線上，區(qū)分骨膜骨肉瘤和高度惡性表面骨肉瘤比較困難。二者相比較，后者的骨化較少且邊緣更不清楚。組織學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后類似于傳統(tǒng)型骨肉瘤。,小細(xì)胞骨肉瘤,小細(xì)胞骨肉瘤是一種少見的骨肉瘤亞型，其發(fā)生率約為1.3%。組織學(xué)上，根據(jù)主要細(xì)胞成分的大小和特點(diǎn)可再分為4型。此型

18、骨肉瘤的特點(diǎn)是由小圓細(xì)胞構(gòu)成，其形態(tài)類似于Ewing肉瘤或其他的惡性圓細(xì)胞腫瘤。在所有的小細(xì)胞骨肉瘤中都可以見到骨樣基質(zhì)。在16例Mayo Clinic的患者中，其累積5年生存率只有28.9%,臨床表現(xiàn),骨肉瘤的突出癥狀是腫瘤部位的疼痛，由腫瘤組織浸蝕和溶解骨皮質(zhì)所致。1.疼痛腫瘤部位發(fā)生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常見和明顯的癥狀，由膨脹的腫瘤組織破壞骨皮質(zhì)，刺激骨膜神經(jīng)末梢引起。早期疼痛常于輕傷后突然發(fā)生，腫脹開始輕微，以后逐漸加

19、重，呈偏心性梭形腫脹。多為隱痛，持續(xù)性，在活動(dòng)后疼痛加重。夜間痛較明顯?；疾砍霈F(xiàn)包塊，包塊增長速度常以月計(jì)，當(dāng)腫塊明顯增大時(shí)可出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)的反應(yīng)性積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。早疼痛可由早期的間歇性發(fā)展為數(shù)周后的持續(xù)性，疼痛的程度可有所增強(qiáng)。下肢疼痛可出現(xiàn)避痛性跛行。2.腫塊隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊表面皮溫增高和淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度

20、的壓痛。因骨化程度的不同，腫塊的硬度各異。腫塊增大，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。3.跛行由肢體疼痛而引發(fā)的避痛性跛行，隨著病情的進(jìn)展而加重，患病時(shí)間長者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。4.全身狀況診斷明確時(shí)，全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個(gè)別病例腫瘤增長很快，早期就發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，致全身狀況惡化。瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。,并發(fā)癥,發(fā)生于長骨骨干處的骨肉瘤可以并發(fā)骨硬化性病灶和內(nèi)骨膜增厚。瘤體

21、近關(guān)節(jié)時(shí)常合并功能障礙，晚期常出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。骨肉瘤可引起避痛性跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。,檢查,在骨肉瘤患者入院應(yīng)做全面化驗(yàn)檢查，包括血、尿、便；肝、腎功能等，以作診斷及治療的參考。對骨肉瘤病人我們常采用血沉、堿性磷酸酶、微量元素分析銅、鋅比作為動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)。成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期發(fā)現(xiàn)血液中骨源性堿性磷酸酶增高，這與該腫瘤的成骨作用有關(guān)。病理診斷是治療的依據(jù)。當(dāng)考慮到骨肉瘤的診斷時(shí)，進(jìn)行活體組織檢查，盡快得到病理學(xué)檢查的確認(rèn)

22、，對明確診斷和治療有重要的意義。,檢查,血沉骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血血沉可在正常范圍內(nèi)。瘤體過大、分化差、有轉(zhuǎn)移者血沉加快。血沉可以作為骨肉瘤發(fā)展過程中動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)，但并不十分敏感。,檢查,血清銅、鋅及銅鋅比血清銅及鋅元素是機(jī)體生長、發(fā)育的重要物質(zhì)。采用原子吸收光譜測定血清內(nèi)酮、鋅的含量，有助于成骨肉瘤的診斷、療效觀察、預(yù)后估計(jì)的指標(biāo)。1987年始我們應(yīng)用這一檢查對骨腫瘤病人進(jìn)行觀察，認(rèn)為該法可靠。（1）血清銅正

23、常值為男性16.3µmol/L（104µg/100ml）；女性17.7µmol/L（90µg/100ml）；平均為16.9µmol/L（108µg/100ml）。對成骨肉瘤患者血清銅含量增高的程度代表了腫瘤在體內(nèi)活動(dòng)程度。在原發(fā)骨肉瘤且無轉(zhuǎn)移的病人，患肢做截肢術(shù)后血清銅可降至正常水平。（2）血清鋅：正常值為男性16.6µmol/L（109µg/100ml）

24、；女性14.3µmol/L（94µg/100ml）；平均為15.6µmol/L（102µg/100ml）。對成骨肉瘤患者或是伴有肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)血清鋅下降。骨肉瘤伴有轉(zhuǎn)移患者較單純骨肉瘤患者血清鋅低。（3）銅/鋅比：在單有骨肉瘤無轉(zhuǎn)移患者中，其比值為0.94±0.47；尚在有轉(zhuǎn)移患者中其比值為2.28±0.48。血清銅、鋅及銅/鋅比值在骨肉瘤的診斷、療效判定，判斷轉(zhuǎn)移及估計(jì)預(yù)

25、后是有一定的作用的。,檢查,堿性磷酸酶堿性磷酸酶的檢查最有意義，其水平的變化與腫瘤性骨細(xì)胞的活躍程度有密切關(guān)系，對判斷患者的預(yù)后也有一定的價(jià)值。但在兒童，由于生長發(fā)育旺盛，可影響堿性磷酸酶的水平。堿性磷酸酶幾乎在于機(jī)體各個(gè)組織，特別是骨骼與牙齒中。該酶主要由造骨細(xì)胞產(chǎn)生，在骨肉瘤中有新骨形成時(shí)，血液內(nèi)血清堿性磷酸酶活力增高。其正常值成人30～130U/L。兒童在生長期可達(dá)200～300U/L。骨肉瘤早期、分化較好的骨肉瘤、硬化型骨肉

26、瘤、骨皮質(zhì)旁肉瘤，堿性磷酸酶可以正常。瘤體較大，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則堿性磷酸酶可以高達(dá)2600U/L。采用大劑量化療及手術(shù)后，大部分病人堿性磷酸酶下降。如果腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移則堿性磷酸酶可再度升高。,檢查,X線表現(xiàn)，,其他影象技術(shù)檢查,其他用于評價(jià)骨肉瘤的影像學(xué)技術(shù)包括骨掃描、動(dòng)脈造影和MRI。動(dòng)脈血管造影以及CT、MRI檢查也有助于骨肉瘤的診斷和對腫瘤侵犯范圍的估計(jì)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，普通X線平片仍然是診斷骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技術(shù)主要用

27、于確定腫瘤的范圍、腫瘤與周圍神經(jīng)血管束的關(guān)系（這對于考慮如何施行手術(shù)的外科醫(yī)師特別重要）以及判斷腫瘤對治療的反應(yīng),骨掃描,放射性核素掃描顯示所有的病變都呈核素濃集（圖7），骨內(nèi)或骨外的轉(zhuǎn)移灶一般也顯示核素濃集。骨掃描可以顯示骨肉瘤病變的范圍，但是核素濃集的范圍往往超過骨肉瘤真正的邊界（這可能與骨髓充血、髓內(nèi)反應(yīng)骨形成以及骨膜炎有關(guān)）。,血管造影,有助于顯示腫瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是其用于診斷和鑒別診斷的價(jià)值卻是有限的，可以

28、提供骨外的腫瘤部分的輪廓，以及腫瘤周圍血管受壓情況（圖8）。近年來我們采用了選擇性血管造影及數(shù)字減影等新技術(shù)?？梢酝ㄟ^導(dǎo)管只選擇供應(yīng)腫瘤的血管造影，并通過數(shù)字減影將周圍骨組織減去、因而可將腫瘤局部血液供應(yīng)情況顯示清楚。不僅為術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血情況提供了分析依據(jù)，而且通過導(dǎo)管可用明膠海綿將供應(yīng)腫瘤的主要血管堵塞，使腫瘤區(qū)之血運(yùn)大為減少，由于這種臨時(shí)性堵塞可持續(xù)3天，故3天內(nèi)如行手術(shù)則可大大減少失血。如果腫瘤不能切除，則永久性栓塞對抑制腫瘤發(fā)

29、展有一定作用。,CT,可用于評估腫瘤在髓內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍，髓腔內(nèi)密度增加一般提示有病變累及或有跳躍灶出現(xiàn)。但值得注意的是滋養(yǎng)血管或骨嵴也可產(chǎn)生類似的變化。當(dāng)肌肉之間的筋膜清晰可辨時(shí)，CT可以很好地顯示腫瘤在軟組織內(nèi)的范圍；軟組織內(nèi)出現(xiàn)水腫或血腫時(shí)常給診斷造成困難（圖9）。,MRI,在確定腫瘤的骨內(nèi)和骨外范圍方面優(yōu)于CT，，在T1加權(quán)像上腫瘤的典型表現(xiàn)為低信號(hào)（圖10），與正常的脂肪性骨髓有明顯的區(qū)別。在T2加權(quán)像上，腫瘤通常表現(xiàn)為均勻

30、或不均勻的高信號(hào)（圖11）。在某些病例中，MRI不能很好地顯示骨肉瘤在軟組織內(nèi)和骨內(nèi)的范圍以及腫瘤周圍的水腫。靜脈應(yīng)用釓化合物造影劑）可以增加腫瘤內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度，需要聯(lián)合應(yīng)用抑脂技術(shù)，否則在T1加權(quán)像上腫瘤-骨髓界面會(huì)變得模糊。同樣，當(dāng)腫瘤侵犯血管周圍脂肪時(shí)，造影強(qiáng)化也使診斷變得困難。但是造影劑強(qiáng)化有利于鑒別關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤和積液。,骨肉瘤的診斷,根據(jù)病史、外傷史（誘因）、全身表現(xiàn)、局部體征、X線檢查、放射性核素骨掃描、CT、MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查

31、，能夠成立診斷。1.多發(fā)于１５—２５歲青少年，好發(fā)于四肢長管骨干骺端。膝關(guān)節(jié)上下部位最常見。2.主要癥狀是局部疼痛，初為間歇性隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間尤甚。3.局部皮溫高，靜脈怒張，腫塊生長迅速，壓痛，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，可有病理性骨折，關(guān)節(jié)功能障礙。4.全身毒性反應(yīng)，食欲不振，體重減輕，最后衰竭，出現(xiàn)惡液質(zhì)。5.貧血，白細(xì)胞增高，血沉塊，堿性磷酸酶增高。6.Ｘ線攝片之特征。7.病理檢查可明確診斷。,骨肉瘤的治療,

32、骨肉瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，即術(shù)前化療 手術(shù) 術(shù)后化療。有相當(dāng)部分（約66%）的病例化療效果滿意?；熗ㄟ^抑制肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生而大大提高了生存率，而且化療大大增加了保肢手術(shù)的機(jī)會(huì)，而不必行截肢術(shù)。對于典型骨肉瘤，如其術(shù)前化療有效，則可行廣泛大塊切除術(shù)。但如化療無效，則應(yīng)行根治性切除或截肢。肺轉(zhuǎn)移瘤常可行切除治療。,骨肉瘤的治療,活檢有了明確的組織學(xué)診斷，才能確定治療方案。術(shù)前活檢非常重要，是手術(shù)治療的一部分，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，

33、因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)幕顧z可以喪失保留肢體的機(jī)會(huì)。針吸活檢有很少污染和危險(xiǎn)性小的優(yōu)點(diǎn)，其診斷陽性率在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可高達(dá)80%以上。針吸活檢失敗應(yīng)盡早做切開活檢，切開活檢的切口通常是縱形的，可在外科切除腫瘤時(shí)一并被切除。,骨肉瘤的治療,化療化療是成骨肉瘤的重要輔助治療，大劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的化療可對腫瘤局部進(jìn)行殺傷，術(shù)前化療（新輔助化療）可使瘤細(xì)胞壞死，瘤體縮小，反應(yīng)區(qū)的水腫和新生的腫瘤性血管消失，使腫瘤鈣化界限變清楚。臨床上病人疼痛減輕或消失

34、，腫塊變小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，AKP可降至正常。大劑量化療也是骨肉瘤全身性治療有效方法，化療可殺滅肺內(nèi)和全身的微小轉(zhuǎn)移灶。這種治療應(yīng)早期進(jìn)行。微小病灶比大的腫瘤對化療敏感。輔助化療可以使肺內(nèi)腫瘤數(shù)量較少和推遲出現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移的病人延長生存期的關(guān)鍵是完全切除轉(zhuǎn)移，化療可促進(jìn)整個(gè)疾病的根治，增加治愈率。國外20%～40%的病人可以經(jīng)過多種途徑治療而治愈。如果新輔助化療不能達(dá)到腫瘤壞死，推遲手術(shù)治療將影響生存率。因?yàn)榛煙o效時(shí)，腫瘤將繼續(xù)在繁殖

35、期，肺的微小病灶將發(fā)展?；熡行r(shí)推遲腫瘤的根治性手術(shù)不會(huì)危及生存率。術(shù)前化療可以增加肢體搶救的成功率，因此說術(shù)前化療對準(zhǔn)備肢體搶救的病人來說是安全有益的。術(shù)前化療的效果可以預(yù)示治愈率。由于化療的成功進(jìn)行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢體并具有一定的關(guān)節(jié)功能。利用順鉑（DDP）、多柔比星（ADR）、甲氨蝶呤-四氫葉酸（MTX-CF）、BCD、異磷酰胺（IFO）、環(huán)磷酰胺（CTX）等在1982～1988年國外有許多作者采

36、用術(shù)前術(shù)后的化療治療成骨肉瘤，其無轉(zhuǎn)移生存率為42%～89%。隨診5年以上者，Jaffe（1988）無轉(zhuǎn)移生存率為56%，Takada（1986）為56%，Rossen（1982，1985，1986）為77%。利用上述藥物也有許多作者在1982～1988年采用術(shù)后化療對骨肉瘤進(jìn)行治療，并報(bào)道了結(jié)果，無轉(zhuǎn)移生存率在24%～65%，隨診5年以上者，法國骨腫瘤研究小組（1988）無轉(zhuǎn)移生存率為41%（隨診70個(gè)月），Gasparin（198

37、7）為45%，隨診84～132個(gè)月。,預(yù)后,腫瘤部位距軀干越近，病死率越高。至于腫瘤的類型和血管豐富的程度與預(yù)后的關(guān)系很難判斷。對患者的免疫反應(yīng)也應(yīng)關(guān)注。晚期腫瘤做截肢手術(shù)，有的可長期存活，經(jīng)放射治療后不復(fù)發(fā)，肺部轉(zhuǎn)移也可消散。這可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。影響預(yù)后的因素關(guān)鍵在于早診斷，腫瘤是否徹底切除，手術(shù)前后的化療和放療。此外，還與瘤細(xì)胞的組織類型、大小、手術(shù)前后血清堿性磷酸酶增加的變化以及是否累及局部淋巴結(jié)等有關(guān)。,護(hù)理問題,疼痛 與

38、腫瘤浸潤壓迫周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷，骨瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)恐懼 、恐懼 與擔(dān)心肢體功能喪失和預(yù)后有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與疼痛，關(guān)節(jié)功能受限及制動(dòng)有關(guān)發(fā)熱 與腫瘤侵潤，患者免疫力下降易感染有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長期臥床，間斷高熱、左下肢高度水腫有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)活 長期臥床及化療引起的胃腸道反映有關(guān)自我形象紊亂 與肢體腫脹化療引起的副作用有關(guān)知識(shí)缺乏 與患者及家屬文化程度有關(guān) 潛在并發(fā)癥 感染、病

39、理性骨折,護(hù)理措施,緩解疼痛 ：①向病人解釋疼痛時(shí)腫瘤浸潤和壓迫周圍組織所引起，是骨腫瘤的主要癥狀。指導(dǎo)病人避免誘發(fā)或加重疼痛，如腫瘤局部制動(dòng)，以減輕疼痛；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)避免觸碰腫瘤部位。與病人討論緩解疼痛的有效措施，如緩慢地翻身和改變體位，轉(zhuǎn)移注意力等。②應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物：對于疼痛劇烈或經(jīng)上述治療無效者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，包括采用WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法。,護(hù)理措施,心理護(hù)理： 了解疾病對病人和家庭帶來的影響，理解病人的情

40、緒反應(yīng)。向病人及家屬介紹目前骨腫瘤的治療方法和進(jìn)展，手術(shù)治療和化療等的重要性，鼓勵(lì)病人積極配合治療，應(yīng)做好充分的解釋工作，促使病人配合手術(shù)或化療，應(yīng)給予精神上的支持，與病人一起討論化療后可能出現(xiàn)的問題，并提出可能的解決方案，使病人在心理有一定的準(zhǔn)備，從而減輕他的焦慮和恐懼。,護(hù)理措施,發(fā)熱護(hù)理：鼓勵(lì)患者多喝水，進(jìn)食清淡好消化、維生素含量較高食物。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑實(shí)行藥物降溫，保持患者床單位干燥，避免患者受涼。,護(hù)理措施,皮膚完整性受損：

41、保持患者患側(cè)肢體的舒適，身體及床單位的衛(wèi)生干燥，需要時(shí)協(xié)助翻身，抬高下肢。,護(hù)理措施,軀體活動(dòng)障礙適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：①術(shù)后抬高患肢，預(yù)防腫脹。保持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，膝部手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，距小腿關(guān)節(jié)屈曲90°.髖部手術(shù)，髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋，防止發(fā)生內(nèi)收，外旋脫位。下肢腫瘤的病人術(shù)前下地時(shí)，避免負(fù)重，以防發(fā)生病理性骨折和脫位。②術(shù)后早期臥床休息，避免過度活動(dòng)，以后可根據(jù)康復(fù)狀況開始床

42、上活動(dòng)和床旁活動(dòng)。③教會(huì)病人正確應(yīng)用拐杖，輪椅協(xié)助活動(dòng),護(hù)理措施,活動(dòng)無耐力 增強(qiáng)耐力，加強(qiáng)化療護(hù)理：①改善營養(yǎng)狀況：鼓勵(lì)病人增進(jìn)經(jīng)口飲食，攝入蛋白質(zhì)，能量和維生素豐富的食物。對經(jīng)口攝入不足者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑提供腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。②化療病人的護(hù)理：手術(shù)前后實(shí)施大劑量化療，有利于骨肉瘤的根治。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，肝功能受損，心肌受損等。因此，在病人接受大劑量化療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。,護(hù)理措

43、施,自我形象紊亂促進(jìn)病人對自我形象的認(rèn)可 ， 向病人解釋脫發(fā)是暫時(shí)現(xiàn)象，停藥后頭發(fā)可再生，建議病人戴假發(fā)或帽子修飾。對于患者腫脹的肢體，做治療時(shí)保護(hù)患者隱私，注意遮擋，同時(shí)轉(zhuǎn)移患者對其自身的注意力，介紹有類似經(jīng)歷的病人現(xiàn)身說法，給予其積極的正能力，消除病人的心理顧慮或障礙。加強(qiáng)心理護(hù)理，促使病人逐漸接受和坦然面對自身形象。,護(hù)理措施,預(yù)防病理性骨折：下肢腫瘤病人可能發(fā)生病理性骨折，應(yīng)避免下地負(fù)重，對于術(shù)后骨缺損大，人工假體置換術(shù)或異體

44、骨移植術(shù)后，要注意保護(hù)患肢。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，不要急于下地行走，病人開始站立或練習(xí)行走時(shí)應(yīng)在旁保護(hù)，防止跌倒。,觀察要點(diǎn),皮膚情況生命體征心里狀況尿量導(dǎo)管是否滑脫患者肢體血運(yùn)和腫脹疼痛,相關(guān)健康教育,骨肉瘤的預(yù)防人群預(yù)防：骨肉瘤在原發(fā)性惡性骨腫瘤中發(fā)病率占第1或第2位，且惡性程度很高，對患者的生命質(zhì)量乃至生命危害甚大，因此應(yīng)引起高度的重視。本病最早出現(xiàn)的癥狀是持續(xù)性疼痛，此時(shí)病變可能已持續(xù)一段時(shí)間，許多病人總將關(guān)節(jié)周圍的疼

45、痛理解為關(guān)節(jié)扭傷，直至持續(xù)性劇痛的發(fā)生或觸及腫塊方來就診。因此，人群預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)是有關(guān)知識(shí)的普及，使人們增加對骨肉瘤的認(rèn)識(shí)和了解，提高警惕性。衛(wèi)生條件、醫(yī)療保健質(zhì)量的提高是早期發(fā)現(xiàn)的保障，而人群知識(shí)的普及是早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)。所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)在青少年發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍無明顯外傷的疼痛時(shí)，早期應(yīng)到有一定水平的醫(yī)院檢查，以利早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高生存率，利民、利己。,個(gè)體預(yù)防,一級預(yù)防骨肉瘤初起時(shí)可能沒有癥狀，最早出現(xiàn)的癥狀往往就是疼痛。一旦出現(xiàn)疼痛，尤

46、其是無明顯的外傷史，這類青少年應(yīng)盡快就診檢查。本病的發(fā)生可能與一些外界的刺激有關(guān)，如X射線等。因此應(yīng)避免接觸這些危險(xiǎn)因素，如因某些因素不得不接觸時(shí)，應(yīng)注意防護(hù)，今后要定期復(fù)查直至20歲以后。某些良性病變亦可轉(zhuǎn)變?yōu)楣侨饬?，如骨軟骨瘤、巨?xì)胞瘤、骨纖維異樣增殖癥等。對于有這些疾病的患者，更應(yīng)警惕，應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查。警惕可能發(fā)生惡變的信號(hào)，如原本不痛的出現(xiàn)疼痛，原本生長緩慢的突然生長迅速等。如出現(xiàn)這些征象，應(yīng)立即去看醫(yī)生，進(jìn)行詳細(xì)檢查，必要時(shí)

47、可行活組織檢查。,二級預(yù)防,骨肉瘤患者的預(yù)后與該病發(fā)現(xiàn)的早晚有著密切的關(guān)系，因此當(dāng)青少年出現(xiàn)不明原因的發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛癥狀時(shí)，父母切不可掉以輕心，以為是孩子頑皮外傷所致。單克隆抗體的出現(xiàn)使許多腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)成為可能，但骨肉瘤單抗藥盒的制備尚待進(jìn)一步研究。目前對骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系統(tǒng)，即GTM外科分級系統(tǒng)。其中良性為G0，低度惡性為G1，高度惡性為G2；腫瘤位于囊內(nèi)為T0，位于間室內(nèi)為T1，

48、位于間室外為T2；無局部或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移為M0有則為M1。對于低度惡性的骨肉瘤和皮質(zhì)旁肉瘤可采用局部切除或瘤段切除并配合化療的方案，如為高度惡性，則應(yīng)采用術(shù)前化療加截肢加術(shù)后化療的方案。因此骨肉瘤的發(fā)現(xiàn)早晚及其性質(zhì)，對于手術(shù)措施的選擇、預(yù)后具有重要意義。以往傳統(tǒng)的治療骨肉瘤的方法為截肢加放療，此療法的5年生存率在20%左右?；煹呐d起，使5年生存率有大幅度提高?，F(xiàn)在多被采用的是以大劑量的氨甲蝶呤為主的化療方案。各種在此基礎(chǔ)上形成的不同方案，大

49、同小異，均是根據(jù)腫瘤細(xì)胞的增殖動(dòng)力學(xué)，選用作用于不同周期的化療藥物，但有一點(diǎn)是共同的，即大劑量的氨甲蝶呤。1967年Djerassi首先應(yīng)用大劑量的氨甲蝶呤合并使用甲酰葉酸鈣解毒的方法治療骨肉瘤。1968年Jaffe采用此法治療轉(zhuǎn)移性骨肉瘤并獲得成功，被稱為氨甲蝶呤治療惡性腫瘤劑量史上的一次革命，使骨肉瘤患者的5年生存率有了較大的提高。因此，我們強(qiáng)調(diào)手術(shù)的完成不是治療的結(jié)束，患者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持定期化療，才可能有良好的預(yù)后直至治愈。,三級預(yù)

50、防,因?yàn)楣侨饬龅膼盒猿潭群芨撸誓壳暗氖中g(shù)方法多采用截肢。在手術(shù)中要注意無瘤操作，盡量避免因手術(shù)所造成的種植或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。對于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的孤立性病灶，日前主張仍采用術(shù)前化療加手術(shù)切除加術(shù)后化療的方案，仍可能有較好的預(yù)后。如為遠(yuǎn)隔部位的廣泛轉(zhuǎn)移，可采用化療、支持治療、關(guān)鍵部位的放療等方法，目的為支持及盡量減輕患者的痛苦，此類病人預(yù)后極差。由于假肢技術(shù)的提高，對截肢后殘端的要求已不像以往那么嚴(yán)格，因此我們主要在保證徹底切除瘤組織并不