休克患者的急救處理

1、休克患者的急救處理,湖南省婦幼保健院急診科2014-12-10,2,2,一、休克的基本概念,3,1、什么是休克？ 休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。 因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。,2,4,2、休克的發(fā)

2、病機(jī)制2.1正常血液循環(huán)的條件,,,,,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正 常,2,5,,2.2休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié),2,二、休克的分類與病因,6,1、休克的分類,一 低血容量休克,2、休克的病因,8,2,由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。 臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍

3、血管收縮）和高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。 低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓接近正?；蚵缘停妮敵隽拷咏；蚵愿撸庵芸傋枇档?，中心靜脈壓接近正常或更高，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。,,（中毒性休克） 感染性休克,9,2,由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出

4、量銳減。,,心源性休克,10,2,由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。,,神經(jīng)源性休克,11,2,某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科 常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。,,過敏性休克,2,Diagram,12,三、休克

5、的發(fā)展及臨床表現(xiàn),1、休克的發(fā)展,2,Diagram,13,2、休克的臨床表現(xiàn),機(jī)體對(duì)休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差 變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。,2,Diagram,14,機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈

6、搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。,2,Diagram,15,病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。,第六節(jié) 休克的搶救流程,? 臥床休息，頭低位，開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管；? 建立大靜脈通道、緊急配血備血；? 大

7、流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；? 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸；? 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）；? 鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射；? 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主。,血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30,,,四、休克患者的急救處理流程,1,2,? 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：

8、 快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～ 200ml/5~10min? 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min） 收縮壓<70mmHg 去甲腎上腺素0.5～30µg/min? 糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重

9、酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注,,,2,評(píng)估休克情況：?血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓ ?心率：多增快?皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 ?體溫：高于或低于正常? 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 ?腎臟：少尿?代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒

10、 ?神志：不同程度改變?頭部、脊柱外傷史 ?可能過敏原接觸史?血常規(guī)、電解質(zhì)異常 ?心電圖、心肌標(biāo)志物異常,,,3,3,病因診斷及治療,心源性休克,低血容量性休克,膿毒性休克,過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）,神經(jīng)源性休克,,,,,,,,5,6,7,8,9,?糾正

11、心律失常、電解質(zhì)紊亂?若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善?如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）?嗎啡：2.5mg靜脈注射?重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）?必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏,?積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理?穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共

12、4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血?正性肌力藥：多巴胺5～20µg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12µg靜脈推注，繼以2～4µg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上?清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等?盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?糾正酸中毒?彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1

13、.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L?可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,?保持氣道通暢?靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）?嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器?激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg

14、3;h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)?請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診,見框1～2,10,11,12,,,,,,4,第七節(jié) 休克的護(hù)理措施,四、休克的護(hù)理措施,（1）建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液關(guān)系。（3）記錄出入量。（4）嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征。,1、補(bǔ)充血容量,二 改

15、善組織灌注,（1）休克體位：病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性藥物：使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，控制滴速，嚴(yán)防藥物外滲。,2、改善組織灌注,三 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑,（1）觀察呼吸形態(tài)。（2）避免誤吸、窒息。（3）協(xié)助病人咳嗽、咳痰，病情許可時(shí)，每 2小時(shí)翻身、拍背1次。,3、遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑,4、保持呼吸道通暢