外科休克的處理策略

1、外科休克的處理策略,重癥醫(yī)學(xué)一科 羅偉雄,休克的定義,休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周?chē)鞣植籍惓Ｒ鹬車(chē)M織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。,休克的病理生理,一. 有效循環(huán)血容量不足 1、心臟排血功能障礙 2、血容量不足 3、血管床容積增加二. 周?chē)h(huán)阻力改變,休克的

2、病理生理,三. 微循環(huán)變化: 1. 早期---微動(dòng)脈、微靜脈收縮，血管自律運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)； 2. 失代償期---血管自律運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)下降，血流淤滯，滲出到血管外； 3. 不可逆期---失代償期繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入難治期。,休克的病理生理,四.血液流變學(xué)障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血五.代謝改變： 組織細(xì)胞缺血缺氧 , 酸性代謝物增加,使血管對(duì)兒茶酚胺等反應(yīng)下降，血管通透性增加，滲出增加，對(duì)心肌抑

3、制.六.細(xì)胞代謝功能改變： 1.內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙 2.內(nèi)皮細(xì)胞損傷 3.白細(xì)胞附壁，紅細(xì)胞與血小板聚集,休克的病理生理,重要器官的的繼發(fā)性損害:1、心臟:心肌損害,心肌局灶性壞死,心功能受損2、肺臟:肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷致局限性肺不張3、腎:腎小球?yàn)V過(guò)率下降,皮質(zhì)腎小管缺血壞死4、腦:繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓升高5、肝:肝壞死,解毒代謝能力下降6、胃腸:黏膜屏障功能受損,腸道細(xì)菌毒素移位

4、 最后導(dǎo)致多器官功能衰竭,休克的臨床分期,休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時(shí)開(kāi)始針對(duì)休克治療,多能收到良好的效果.,休克的臨床分期,休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，收縮壓低于9

5、0mmHg,或測(cè)不出，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期，此時(shí)給予緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能.,休克的臨床分期,休克晚期表現(xiàn)：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦＼消化道＼

6、肝,外科休克常發(fā)生于：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者高危手術(shù)患者心臟手術(shù)中等大小以上的手術(shù)急性胃腸道液體的丟失或消化道出血嚴(yán)重的感染(膿毒癥）等等,在美國(guó)*每年2400萬(wàn)次手術(shù)， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委?大多數(shù)是可以通過(guò)無(wú) 創(chuàng)監(jiān)測(cè)和正確的治療 從而早期發(fā)現(xiàn)，避免 死亡。,在我國(guó) 臨床上我們經(jīng)?？梢钥吹揭蛐菘瞬磺‘?dāng)液體治療所造成的毛細(xì)血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功能不全或衰

7、竭的病人。,休克的監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè),休克的監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè) 意識(shí)狀態(tài) 脈搏 呼吸 體溫 尿量 皮膚的色澤及溫度 頸靜脈及外周靜脈充盈度,休克的監(jiān)測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血常規(guī)檢查 尿液及腎功能 肝臟功能監(jiān)測(cè) 出血凝血監(jiān)測(cè) 乳酸監(jiān)測(cè) 胃腸黏膜PH監(jiān)

8、測(cè),休克的監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血壓 中心靜脈壓 肺毛細(xì)血管楔壓 心臟排出量監(jiān)測(cè) 血管阻力監(jiān)測(cè) 早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后,休克的監(jiān)測(cè),微循環(huán)監(jiān)測(cè) 常規(guī)微循環(huán)監(jiān)測(cè) 氧運(yùn)輸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè),出血或有效容量丟失的估計(jì),人體總血容量約占體

9、重的10%。患者脈搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%～30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測(cè)到，無(wú)尿，則失血量往往超過(guò)40%。,出血或有效容量丟失的估計(jì),休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg） 正常值0.54 休克指

10、數(shù)１時(shí)失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml) 休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml) 入院時(shí)收縮壓＜80ｍｍＨｇ時(shí)，提示失血量＞1500ml肱骨骨折出血量約100-800ml尺撓骨骨折出血量約50-400ml脛腓骨骨折出血量約100-1000ml股骨骨折出血量約300-2000ml骨盆骨折出血量約500-5000ml,對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的簡(jiǎn)單解決方法,

11、如果血壓下降，則進(jìn)行補(bǔ)液如果補(bǔ)液治療無(wú)效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,外科休克的處理原則,迅速果斷

12、 關(guān)鍵： 補(bǔ)充容量 抗休克 找出原因 速糾正同時(shí)： 預(yù)防感染 抗菌素,外科休克的治療,一般處理(1)平臥、抬高下肢30度;(2)吸氧，保持血氧飽和度;(3)開(kāi)通暢通的靜脈通路至少2條，有條件的盡量建立中心靜脈通道；(4)配血;(5)保暖：嚴(yán)重休克伴低體溫的患者應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。(6)導(dǎo)尿 “三管齊

13、下” (氧管、血管、尿管)。,外科休克的治療,原發(fā)病治療和糾正休克兩個(gè)方面。原發(fā)病的有效治療是外科休克搶救成功的基礎(chǔ)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂出血、或動(dòng)脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦產(chǎn)科出血，腹腔、腹膜后、縱隔應(yīng)用抗凝劑后出血，胃腸道穿孔;其次是非出血性如大量的嘔吐,腹瀉,高熱及過(guò)度利尿等等。,外科休克的治療,創(chuàng)傷患者由于進(jìn)行性出血需急診手術(shù)止血, 受傷與

14、手術(shù)間隔時(shí)間越短, 患者生存機(jī)會(huì)越大。對(duì)失血性休克患者這一點(diǎn)尤為重要；應(yīng)迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人；對(duì)出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無(wú)效, 則需緊急行手術(shù)止血。,外科休克的治療,采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定 四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。 內(nèi)臟臟器如肝

15、、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。 對(duì)于低血容量休克合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。,外科休克的治療,糾正休克的治療： 容量復(fù)蘇的治療 縮血管藥物的治療 正性肌力藥物的治療 臟器功能支持的治療 機(jī)械裝置輔助的治療,外科休克的治療,容量復(fù)蘇 6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo): CVP 8 – 12 cmH2O SBP

16、 > 90mmHg及MAP >65mmHg 尿量 > 0.5 ml/Kg/h 中心靜脈氧飽和度(SCVO2)>70% HR 80 – 110次/min HCT >25-30%,外科休克的治療,容量復(fù)蘇是改善組織缺血缺氧關(guān)鍵措施 首要治療目標(biāo)：　　　　　盡快恢復(fù)正常血容量 治療的目的：　　　　　改善和優(yōu)化循環(huán)功能，氧輸

17、送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭,外科休克的治療,容量復(fù)蘇的常用液體------------------------------------------ 晶體溶液 天然膠體 人工膠體 生理鹽水 全血 羥乙基淀粉 乳酸林格液 血漿 右旋糖苷 其他電解質(zhì)溶液 白蛋白 明膠,外科休克的治療,容量治療晶

18、膠之爭(zhēng)．．．．．配合使用　　　　膠體擴(kuò)容（優(yōu)點(diǎn)為液量少，組織細(xì)胞水腫輕，灌注更有效，維持作用持久）晶體維持生理需要量（為開(kāi)始復(fù)蘇的首選和主要選擇）,外科休克的治療,血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞，能增強(qiáng)運(yùn)氧能力大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充 主張成分輸血，但對(duì)于急性大量失血患者可輸注全血以補(bǔ)充多種丟失成分。,,外科休克的治療,既往對(duì)失血性休克病人所采取的復(fù)蘇方法是迅速給予大容量的快速輸液,盡可能維持血壓

19、在正常范圍內(nèi),直至出血被制止.但有確切的證據(jù)顯示,對(duì)出血未被有效控制的病人進(jìn)行大容量和快速輸液會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的持續(xù)出血,故使死亡率增加.,外科休克的治療,縮血管藥物的治療多巴胺: 5ug-20ug/kg/min去甲腎上腺素: 0.5-5.0ug/kg/min間羥胺:0.5-8ug/kg/min腎上腺素: 1.0-20ug/min 在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇

20、使用血管活性藥物。,,外科休克的治療,正性肌力藥物治療洋地黃類(lèi)：西地蘭/毒Ｋ（用于休克時(shí)未控制或反復(fù)發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損）非洋地黃類(lèi)：多巴酚丁胺(腎上腺能激動(dòng)劑);米力農(nóng)，用于心源性和感染性休克效果佳;左西孟旦（針對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的頑固性心衰）中藥制劑：參脈注射液,外科休克的治療,臟器功能的支持治療循環(huán)支持:營(yíng)養(yǎng)心肌、血管活性藥物使用呼吸支持: 普通氧療，使用呼吸機(jī)保護(hù)肝、腎、腦功能糾正水電解質(zhì)酸堿