2016產(chǎn)科麻醉指南.

1、2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,張 華 朋2017.8.18,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)產(chǎn)科麻醉組（American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia）和產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SOAP）于2016年2月在《Anesthesiology》雜志上發(fā)表了第3版產(chǎn)科麻醉操作指南。該指南詳盡地提供了產(chǎn)科麻醉的管理策略，內(nèi)容上較第2版指南有所更新。,,

2、2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,（一）病史采集和體格檢查 1、麻醉前關(guān)注病史采集和體格檢查。a. 了解保健史、麻醉史和孕產(chǎn)史，評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)；b. 若實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，進(jìn)行必備的腰背和脊柱檢查；c. 麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生共同探討麻醉風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。2、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生三者間保持密切聯(lián)系。（二）血小板計(jì)數(shù)1、依據(jù)產(chǎn)婦病史（如先兆子?jì)梗Ⅲw檢和臨床癥狀決定是否檢查血小板計(jì)數(shù)。a.健康產(chǎn)婦不必常規(guī)檢

3、查血小板計(jì)數(shù)。（三）血型測(cè)定和抗體篩選1、健康產(chǎn)婦不必做血型交叉配血試驗(yàn)。2、當(dāng)產(chǎn)婦伴有可預(yù)料的出血性并發(fā)癥（如前置胎盤和瘢痕子宮）時(shí)進(jìn)行血型檢測(cè)或交叉配血試驗(yàn)。（四）胎兒心電監(jiān)護(hù)1、施行椎管內(nèi)麻醉之前和之后，應(yīng)由專業(yè)人士進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。a. 在進(jìn)行椎管內(nèi)置管這項(xiàng)操作時(shí)不必持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心。,一、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,（一）清亮液體1、健康臨產(chǎn)婦可以攝入少量清亮液體。2、行擇期手術(shù)的健康患者在麻醉

4、誘導(dǎo)前2 h內(nèi)禁止攝入清亮液體。a. 清亮液體包括水、無渣果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡和運(yùn)動(dòng)飲料。b. 攝入的液體種類較液體容量更有意義。3、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如病態(tài)肥胖、糖尿病和困難氣道）和行剖宮產(chǎn)手術(shù)可能性（如胎心減慢）的臨產(chǎn)婦禁飲時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。（二）固體食物1、臨產(chǎn)婦禁食固體食物。2、行擇期手術(shù)（如剖宮產(chǎn)術(shù)或術(shù)后輸卵管結(jié)扎術(shù)）的患者麻醉前禁食固體食物6-8小時(shí)。禁食時(shí)間依據(jù)食物種類而定。（三）抗酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧

5、氯普胺1、術(shù)前及時(shí)服用抗酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺能夠預(yù)防誤吸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。,二、預(yù)防誤吸,2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,（一）指征1、產(chǎn)程早期（即宮口小于5厘米）即可實(shí)施椎管內(nèi)無痛分娩。2、產(chǎn)婦有止痛意愿時(shí)應(yīng)即刻實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，無需考慮宮口擴(kuò)張程度。a. 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)的幾率。（二）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩產(chǎn)婦的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛1、適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕行陰道分娩的產(chǎn)婦。2、早期椎管內(nèi)置管既可用于分娩鎮(zhèn)痛，也可

6、用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉。（三）麻醉方法早期椎管內(nèi)置管1、有產(chǎn)科適應(yīng)證（雙胎妊娠或先兆子?jì)梗┗蚵樽磉m應(yīng)證（可預(yù)料的困難氣道或肥胖）的產(chǎn)婦應(yīng)早期椎管內(nèi)置管，減少急診手術(shù)使用全身麻醉的需要。a. 在分娩之前或產(chǎn)婦有無痛分娩的需要時(shí)即可進(jìn)行椎管內(nèi)置管。持續(xù)給藥硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE鎮(zhèn)痛）1、持續(xù)硬膜外注藥能為臨產(chǎn)分娩提供有效鎮(zhèn)痛。2、局部麻醉藥中加入阿片類藥能夠降低局麻藥濃度，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少母體運(yùn)動(dòng)阻滯。,三、無痛分娩,2016年AS

7、A產(chǎn)科麻醉操作指南,鎮(zhèn)痛濃度1、使用低濃度的局部麻醉藥配伍阿片類藥物，盡可能地減少母體運(yùn)動(dòng)阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔單次注入阿片類藥物1、蛛網(wǎng)膜下腔單次注入阿片類藥物或與局部麻醉藥聯(lián)合使用可為經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦提供有效和短時(shí)分娩鎮(zhèn)痛。2、若產(chǎn)程較長(zhǎng)，或有轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性，應(yīng)進(jìn)行椎管內(nèi)置管。3、阿片類藥物中可以加入局部麻醉藥中，增加麻醉持續(xù)時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。筆尖式脊麻穿刺針1、應(yīng)使用筆尖式脊麻穿刺針代替斜坡式脊麻穿刺針以減少術(shù)后

8、頭疼的風(fēng)險(xiǎn)。腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE鎮(zhèn)痛）1、若產(chǎn)程較長(zhǎng)，或有轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)的可能性，應(yīng)進(jìn)行椎管內(nèi)置管。2、腰硬聯(lián)合技術(shù)提供有效、快速起效的分娩鎮(zhèn)痛。病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）1、PCEA提供靈活、有效、持續(xù)的分娩鎮(zhèn)痛。2、PCEA優(yōu)于CIE鎮(zhèn)痛，減少局麻藥用量。3、PCEA有/無背景輸注均可。,三、無痛分娩,2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,（一）胎盤滯留清除術(shù)的麻醉1、用于胎盤滯留清除術(shù)的幾種麻醉發(fā)法在麻醉效果上并無差

9、異a. 若產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，選用硬膜外麻醉。2、椎管內(nèi)麻醉前謹(jǐn)慎評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。3、預(yù)防誤吸。4、應(yīng)小量使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防分娩后呼吸抑制和肺臟誤吸。5、若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，選用氣管插管全身麻醉優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉。（二）使用硝酸甘油松弛子宮 1、使用硝酸甘油松弛子宮，代替以往使用的特布他林和吸入麻醉藥。 a.靜脈或舌下含服硝酸甘油，逐漸增加劑量。,四、胎盤滯留清除術(shù),一）設(shè)備、工具和醫(yī)護(hù)人員1、

10、配備專門的設(shè)備、工具和醫(yī)護(hù)人員。2、治療相關(guān)并發(fā)癥，包括置管失敗、鎮(zhèn)痛不充分、低血壓、呼吸抑制、局麻藥毒性反應(yīng)、皮膚瘙癢和嘔吐。3、產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉恢復(fù)后應(yīng)由專門醫(yī)護(hù)人員看護(hù)。（二）全身麻醉、硬膜外麻醉、脊麻或腰硬聯(lián)合麻醉1、剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式的選擇因人而異，充分考慮麻醉、產(chǎn)科或胎兒三方面的危險(xiǎn)因素，以及產(chǎn)婦意愿和麻醉醫(yī)生的判斷。a. 子宮持續(xù)左傾體位。2、椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉。3、椎管內(nèi)麻醉使用筆尖式脊麻穿刺針。

11、4、緊急剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)提前置入硬膜外導(dǎo)管。5、在下列情況下應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行全身麻醉，包括胎兒心動(dòng)過緩、子宮破裂、嚴(yán)重出血和嚴(yán)重胎盤早剝。（三）靜脈液體預(yù)充或同時(shí)補(bǔ)液1、靜脈液體預(yù)充或補(bǔ)液與麻醉同時(shí)進(jìn)行均能減少剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生。2、無需為補(bǔ)液至相應(yīng)的液體容量而推遲脊麻的操作。（四）麻黃堿或去氧腎上腺素1、麻黃堿或去氧腎上腺素均能治療椎管內(nèi)麻醉后的低血壓。2、若產(chǎn)婦無心動(dòng)過緩，推薦使用去氧腎上腺素，改善胎兒酸堿平衡狀

12、態(tài)。（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛1、椎管內(nèi)注入阿片類藥物優(yōu)于間斷靜脈注射阿片類藥物。,五、剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉,2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,1、術(shù)前禁食（6-8）小時(shí)，時(shí)間長(zhǎng)短依據(jù)食物成分而定。2、預(yù)防誤吸。3、麻醉方式遵循個(gè)體化原則，考慮麻醉因素、產(chǎn)科因素和病人意愿。4、對(duì)于產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉。a. 分娩中使用的阿片類藥物延遲胃排空；b. 無痛分娩中使用的硬膜外導(dǎo)管可能因置管時(shí)間過長(zhǎng)而失敗。c. 計(jì)劃做輸卵管

13、結(jié)扎手術(shù)的患者，如果在產(chǎn)房進(jìn)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，則應(yīng)暫緩該手術(shù)。,六、產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù),2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,（一）緊急出血1、配備處理緊急出血的物品，包括大口徑靜脈輸液管、加溫的液體、庫存血、液體加壓裝置和自動(dòng)輸液裝置。注意保持體溫。a. 緊急情況下，輸注與產(chǎn)婦血型一致的血液或O型血；b. 若庫存血不足，若病人拒絕輸注庫存血，則輸注自體回收血。 （二）緊急氣道1、依據(jù)ASA處置困難氣道

14、操作指南，臨產(chǎn)分娩病房應(yīng)具備處理緊急氣道的專門醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備，包括脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀和二氧化碳監(jiān)測(cè)儀。a．椎管內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備基本的氣道設(shè)備，包括喉鏡及喉鏡片、不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管、氧氣源、吸引器、用于正壓通氣的面罩和球囊。相關(guān)藥物包括血管活性藥、肌松藥和催眠藥；b．臨產(chǎn)分娩室應(yīng)具備處理困難氣道的設(shè)備，包括不同尺寸的喉鏡片、可視喉鏡、不同大小的氣管插管、氣管插管輔助設(shè)備（噴射通氣裝置和光棒）、聲門上氣道設(shè)備（喉罩、插管型喉罩和喉通氣管）以

15、及環(huán)甲膜切開設(shè)備；c．在適當(dāng)?shù)奈恢蒙戏胖美щy氣道氣管插管程序策略；d．氣管插管失敗后，面罩加壓給氧并按壓環(huán)狀軟骨或使用聲門上氣道設(shè)備（如喉罩、插管型喉罩和喉通氣管）維持通氣；e．通氣失敗或不能喚醒病人時(shí)切開氣道。 （三）心肺復(fù)蘇1、臨產(chǎn)分娩室應(yīng)準(zhǔn)備基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持相關(guān)設(shè)備。2、若心跳驟停，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇程序。 a.持續(xù)保持子宮左傾體位； b.若母體4分鐘內(nèi)未恢復(fù)有效循環(huán)，即刻行剖宮

16、產(chǎn)術(shù)。,七、產(chǎn)科和麻醉緊急事件,2016年ASA產(chǎn)科麻醉操作指南,胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留，是產(chǎn)后出血的一重要原因。但如胎盤全部未從子宮壁剝離，雖然胎盤滯留，在一段時(shí)間內(nèi)可無出血。因此，正確處理胎盤滯留，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦的死亡率有重要意義。,胎盤滯留,1、胎盤剝離不全：多見于子宮收縮乏力，或子宮收縮不協(xié)調(diào)，以致胎盤一部分與子宮蛻膜層分離，另一部分尚未剝離，影響子宮全面收縮，部分子宮松弛，胎盤剝離面血竇開放

17、，陰道出血不止。2、胎盤剝離后滯留：胎盤已全部從子宮壁剝離，多因子宮收縮乏力，產(chǎn)婦體弱腹肌收縮不良或膀胱充盈，以致胎盤雖已全部從子宮壁剝離，但滯留于子宮腔內(nèi)，進(jìn)一步影響子宮收縮而出血。3、胎盤嵌頓：子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮內(nèi)口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環(huán)，使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內(nèi)，妨礙子宮收縮而出血。如血塊積聚于子宮腔內(nèi)，則呈現(xiàn)隱性出血，但有時(shí)也可見大量外出血。4、胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離者，稱為胎

18、盤粘連。全部粘連者可無出血，部分粘連者，可引起大出血。多因子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜損傷等所致。5、胎盤植入：由于子宮蛻膜層發(fā)育不良或完全缺如，胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)，稱為植入性胎盤。完全植入者不伴有出血，部分者可自剝離面發(fā)生出血。6、胎盤部分殘留：部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。,臨床表現(xiàn),1、胎兒娩出后半小時(shí)以上胎盤尚未娩出。2、陰道出血。3、排除凝血功能障礙及軟產(chǎn)道裂傷。,診斷依據(jù),1、止血，若胎盤已從子

19、宮壁剝離而未排出，膀胱過脹時(shí)應(yīng)先導(dǎo)尿，排空膀胱，再用一手先按摩子宮使之收縮，并輕壓子宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤排出；若胎盤有粘連或排出的胎盤有缺損，應(yīng)做人工剝離胎盤術(shù)，取出胎盤或殘留的胎盤組織，若取出殘留的胎盤有困難，可用大號(hào)鈍刮匙刮宮清除；若胎盤嵌頓在狹窄環(huán)以上，手取有困難時(shí)，可在全麻下，用手指擴(kuò)張取出；若為植入性胎盤，行子宮切除是最安全的，切不可用手勉強(qiáng)剝離挖取，以免引起子宮穿孔及致命性出血。堅(jiān)持保留生育功能者，可切除植入部

20、分并修整宮壁或任胎盤滯留于宮腔內(nèi)，待其逐漸溶解吸收或自然排出，但應(yīng)嚴(yán)格控制感染。2、按病因進(jìn)行有效止血措施的同時(shí)，必須積極進(jìn)行休克的防治。3、防感染 產(chǎn)婦因失血過多，可使機(jī)體的抵抗力降低，而發(fā)生產(chǎn)褥感染，甚至敗血癥而危及生命。故在搶救過程中除應(yīng)重視各項(xiàng)無菌操作外，產(chǎn)后應(yīng)予大量抗菌素，并積極糾正貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)。,治療原則,當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn) 胎盤滯留時(shí)，往往應(yīng)盡快用人工剝離胎盤術(shù)剝離胎 盤，以減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染，但患者已多使用 了宮縮劑

21、，宮口緊縮，導(dǎo)致手術(shù)困難，此時(shí)需要一種 作用效果理想、起效快、不良反應(yīng)小、無需過多準(zhǔn)備 的方法松弛子宮。椎管內(nèi)麻醉費(fèi)時(shí)，子宮松弛效果 不好; 全身麻醉費(fèi)時(shí)，有返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn); 硝酸甘油 作為前藥在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降 解產(chǎn)生 NO，通過 NO 起作用，一般認(rèn)為 NO 由血管 內(nèi)皮細(xì)胞中的 L-精氨酸-NO 合成途徑產(chǎn)生，并從內(nèi) 皮細(xì)胞彌散到血管平滑肌細(xì)胞，在其中它能激活鳥苷酸環(huán)化酶( GC) ，增加細(xì)胞內(nèi) CGMP 的含量

22、，激活 CGMP 依賴性蛋白激酶，降低胞漿中 Ca 2 + 濃度，促 肌球蛋白鏈去磷化，而松弛平滑肌。硝酸甘油發(fā) 揮子宮平滑肌松弛作用，其生物半衰期 2 ～ 2．5 min， 單次給藥用量 0．1 ～ 0．2 mg，維持時(shí)間 3 ～ 5 min，具 有起效迅速、消除快、可控性強(qiáng)、不影響催產(chǎn)素對(duì)子 宮收縮的作用、對(duì)循環(huán)功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。手取 胎盤順利，患者術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)，硝酸甘油來源豐 富，價(jià)格低廉，制備、使用方便，值得臨床推廣應(yīng)用。,