產(chǎn)科麻醉臨床指南

1、產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產(chǎn)科以及麻醉方法和藥物對(duì)母體、胎兒的影響等方面的知識(shí)，積極預(yù)防，盡昀大所能保障母嬰的安全。一、妊娠期生理改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著妊娠時(shí)間的推移，這些改變更加顯著，特別是高危產(chǎn)婦，這些生理改變會(huì)對(duì)麻醉產(chǎn)生影響。（一）心血管系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠33周時(shí)達(dá)昀高峰。此后逐漸下降，

2、但仍比正常人顯著增多。增加的血容量中，血漿成份居多，而血細(xì)胞較少，故血液呈稀釋狀態(tài)，血細(xì)胞比積減低，血粘度降低，呈生理性貧血。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對(duì)健康產(chǎn)婦尚不足以誘發(fā)心功能不全，但對(duì)有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險(xiǎn)并發(fā)癥。雖然血液稀釋，但由于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強(qiáng)。高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞，

3、這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一。另外，孕婦臨產(chǎn)時(shí)有許多因素可增加心臟和循環(huán)的負(fù)荷。第一產(chǎn)程時(shí)子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時(shí)增加20％左右，第二產(chǎn)程時(shí)孕婦屛氣動(dòng)作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負(fù)擔(dān)。同樣，剖宮產(chǎn)時(shí)孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng)。胎兒取出時(shí)，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。（二）呼吸系統(tǒng)在懷孕期間，孕婦肺功能昀明顯的變

4、化是功能余氣量的變化。在妊娠期間，功能余氣量減少了15－20％。這主要是由于子宮增大導(dǎo)致隔肌上抬所致。功能余氣量的減少使孕婦氧的儲(chǔ)存能力明顯減少。補(bǔ)呼氣量和余氣量減少約20％，潮氣量增加40％，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，這是因?yàn)樵袐D本身代謝增加以及在內(nèi)分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)

5、代謝率增加。血清皮質(zhì)醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的代償作用。二、麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動(dòng)擴(kuò)散的方式通過胎盤。很多因素都可影響藥物

6、的擴(kuò)散速度，包括胎盤兩側(cè)的藥物濃度差，膜的厚度以及擴(kuò)散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大?。ㄐ∮?00道爾頓），高脂溶性，低蛋白結(jié)合率，低離解度。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而對(duì)于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對(duì)胎兒影響不大。1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶哌替啶在產(chǎn)科麻醉中較常用，一般肌注50100mg或靜脈2550mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。昀強(qiáng)的

7、鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后4050分鐘或靜注后510分鐘，作用時(shí)間一般為34小時(shí)。哌替啶對(duì)新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評(píng)分以及神經(jīng)行為能力評(píng)分降低。哌替啶的抑制程度和用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性。有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對(duì)新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。2)芬太尼芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)用藥，可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于