姚尚龍-循證求源建立中國(guó)的產(chǎn)科麻醉指南

1、循證求源建立中國(guó)產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛指南,華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院麻醉科 姚尚龍,,,,,,,2007年10月1日 武漢協(xié)和醫(yī)院住院病人手術(shù)總數(shù)252臺(tái).門診手術(shù)50余臺(tái)(整形外科兩腺) 其中普外63臺(tái), ENT29臺(tái),眼科28臺(tái),手外28臺(tái)婦產(chǎn)科24臺(tái), 心胸外17臺(tái),骨科16臺(tái).神經(jīng)外科7臺(tái).急診手術(shù)20臺(tái), 親體腎移植1臺(tái)泌尿外科6臺(tái)整形外科10臺(tái)口腔科3臺(tái),,,,高危險(xiǎn)(>1/1000),一般,非常安全(<

2、;1/100K),100,000,10,000,1,000,100,10,1,每年死亡人數(shù),1,10,100,1,000,10,000,100,000,1,000,000,10,000,000,,蹦極,登山,遭遇事故的次數(shù),潛水,化學(xué)生產(chǎn),特許飛行,有計(jì)劃的航班,Europeanrailroads,核電站,? 醫(yī)療行業(yè),,,醫(yī)療行業(yè)的危險(xiǎn),Leape, L A systems analysis approach to medica

3、l error. Journal of evaluation in clinical practice, 1995;3,213-22,,福建一婦幼醫(yī)院受醫(yī)鬧逼迫已停業(yè)7天(圖)2007-07-13 00:41:00　來(lái)源: 東南網(wǎng)(廈門)　網(wǎng)友評(píng)論 787 條 進(jìn)入論壇　　核心提示：一名婦女在福建武夷山婦幼保健院檢查治療過(guò)程中病情出現(xiàn)變化，最后被迫切除子宮。病人家屬用花圈堵住醫(yī)院門口，找來(lái)親屬圍住醫(yī)院

4、不讓其營(yíng)業(yè)。到目前為止該院已經(jīng)停業(yè)7天，給很多患者帶來(lái)不便。,廣東省惠州市 24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進(jìn)入小金口醫(yī)院分娩，夜晚2：00足月順產(chǎn)誕下一女嬰，當(dāng)時(shí)母子平安，但是到了翌晨8點(diǎn)鐘接到醫(yī)院電話說(shuō)，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無(wú)法接受 圍堵醫(yī)院,,濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)25歲的彭某在山大齊魯醫(yī)院產(chǎn)下一對(duì)雙胞胎女兒后不幸死亡。彭某的丈夫梅某認(rèn)為妻子死亡屬醫(yī)療事故，梅某起訴山大齊魯醫(yī)院因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成其妻死亡，并索賠45萬(wàn)元 云南平安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院一

5、位姓唐的40歲孕婦在醫(yī)院住院分娩，晚上順利產(chǎn)下一個(gè)女嬰，然而產(chǎn)后產(chǎn)婦并發(fā)羊水栓塞，雖然醫(yī)護(hù)人員徹夜搶救，但唐某仍不幸死亡,要求醫(yī)院賠償50萬(wàn)元 河南,青島,湖北,廣西等省均有產(chǎn)婦死亡賠償案例,嬰兒賠償代價(jià)更高,2003年,武漢龍風(fēng)胎賠償283萬(wàn)人民幣醫(yī)院不作為致新生兒腦癱被判賠償218萬(wàn)元 廣西宜州市婦幼保健院北京新生兒腦癱獲最高額醫(yī)療賠償費(fèi) 判賠116萬(wàn) 友誼醫(yī)院北京青年報(bào)05.03.19最高檢首次就醫(yī)療賠償案抗訴安徽 “腦癱

6、患兒案”再審家屬要求賠償350萬(wàn)包頭.廈門等省市都有腦癱巨額索賠的案例,產(chǎn)科神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,產(chǎn)科麻醉后截癱產(chǎn)科麻醉后股神經(jīng),坐骨神經(jīng)功能異常(麻醉因素,產(chǎn)科因素)產(chǎn)科病人術(shù)后頭痛(麻醉及非麻醉因素)其他,產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn),麻醉對(duì)象均為中青年女性(特殊人群)涉及母嬰的安全生理與病理狀態(tài)并存患者及家屬對(duì)產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)誤區(qū)麻醉及產(chǎn)科醫(yī)師的疏忽產(chǎn)科麻醉涉及的內(nèi)容;產(chǎn)科麻醉,分娩鎮(zhèn)痛,產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛,無(wú)痛人流,二十世紀(jì)美國(guó)公共衛(wèi)生十大成就之

7、一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率,產(chǎn)婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍 1900年，與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率是1%；1歲以內(nèi)的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000,分娩與產(chǎn)婦安全,官方統(tǒng)計(jì)的中國(guó)人口是13億，增長(zhǎng)率是10/1,000產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是7800人/年美國(guó)的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數(shù)是1001人/年。同比中國(guó)的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比

8、美國(guó)多6800人，是 9.11.死亡數(shù)的近2倍。,分娩與優(yōu)生——影響優(yōu)生因素,在圍產(chǎn)期因素中主要為胎嬰兒缺氧造成的腦神經(jīng)細(xì)胞和大腦皮質(zhì)損傷若能幸存，部分腦組織壞死或液化，日后出現(xiàn)各種錐體外運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的癥狀，運(yùn)動(dòng)失調(diào)及智力障礙等。出生前的原因占20%~30%。圍產(chǎn)期的原因占70%~80%出生后的原因占10%~20%,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2006監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬(wàn)),麻醉－醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)科室,只有小手術(shù)?。](méi)有小麻

9、醉??！,,外科醫(yī)師治病麻醉醫(yī)師保命無(wú)影燈下生命守護(hù)神,美國(guó)麻醉醫(yī)師被訴訟的風(fēng)險(xiǎn),The National Practitioner Data Bank and Anesthesia Malpractice Payments,between 1991 and 2004, there were 276,274 medical malpractice-related payments in the United States.

10、8297 anesthesia-related malpractice payments were made on behalf of practitioners27.7% decrease in the annual number of anesthesia malpractice payments per 100,000 people during the period 2001–2004 as compared with the

11、 period a decade earlier 1991–1994 (0.26 versus 0.19)median anesthesia malpractice payments, adjusted to 2005 dollars, increased significantly from 1991 to 1994 and 2001 to 2004 ($69,330 versus $205,222),Anesth Analg 20

12、06;103:646-649,美國(guó)：1989年，一例因麻醉造成腦損害的案，判決醫(yī)療賠償費(fèi)460萬(wàn)美元，創(chuàng)歷史最高水平缺氧性腦損害患兒,獲賠償200萬(wàn)美圓(愛(ài)德華滋律師)在醫(yī)療事故賠償中，有關(guān)麻醉造成損害的賠償費(fèi)最高，研究表明，10%的賠償與麻醉有關(guān)，最高超過(guò)100萬(wàn)。,Rene Heylen，et al//Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175～182,澳大利亞：一例缺氧性腦損害引起的賠償

13、高達(dá)230萬(wàn)美元(據(jù)1993年前資料)。英國(guó)：在一刮宮手術(shù)中，因麻醉失誤導(dǎo)致患者永久性腦損害，醫(yī)療損害賠償費(fèi)為244 000英鎊(據(jù)1980年前資料)。荷蘭：在請(qǐng)求醫(yī)院給予賠償?shù)陌讣?，一半以上的案件很少超過(guò)3 333美元，僅有3%的賠償超過(guò)66 666美元，其最高賠償為55萬(wàn)美元,Rene Heylen，et al//Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175～182,Factors ass

14、ociated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria,Maternal mortality rate of 678 per 100,000 deliveries. Infection, haemorrhage, pre-eclampsia/eclampsia and anaesthesia were the leadi

15、ng causes of maternal mortality. Anaesthesia was the sole cause of six maternal deaths. The patients received general anaesthesia for the surgical procedure,Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 50 Issue 2 Page 206

16、 - February 2006,Factors associated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria,Difficult airway management during general anaesthesia, inadequate supervision of trainee anaesthetists an

17、d a lack of appropriate monitors were the major anaesthetic reasons for maternal mortality,Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 50 Issue 2 Page 206 - February 2006,產(chǎn)科＋麻醉 風(fēng)險(xiǎn),1＋1=?,,每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過(guò)50萬(wàn)母親死亡（

18、WHO，2004a）。更有高達(dá)數(shù)百萬(wàn)母親殘疾。 每年兒童總死亡中，將近400萬(wàn)是新生兒（Lawn et al，2004）,*其它直接原因包括: 子宮外孕、栓塞、麻醉原因** 間接原因包括: 貧血、瘧疾、心臟病,,2005世界衛(wèi)生組織的報(bào)告,產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)在于,1、產(chǎn)科病人的生理改變?cè)黾恿孙L(fēng)險(xiǎn)2、產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)：急診多、肥胖病人多3、產(chǎn)科麻醉病人常伴有合并癥 4 、產(chǎn)科本身的特點(diǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū),最大的風(fēng)險(xiǎn)－沒(méi)有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在,

19、剖宮產(chǎn)手術(shù)量巨大,2004年中國(guó)剖宮產(chǎn)情況：總?cè)藬?shù)：13億*出生率 12.29‰*出生人數(shù)：1598萬(wàn)剖宮產(chǎn)比例：農(nóng)村占總?cè)丝?7%, 剖宮產(chǎn)率25% 城市占總?cè)丝?3%, 醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%總剖宮產(chǎn)手術(shù):~500萬(wàn)農(nóng)村剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬(wàn)城市 275萬(wàn)例2004年約500萬(wàn)的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國(guó)發(fā)生2004——2007年，人口出生率下降，但是剖宮產(chǎn)比例增加保守估計(jì)：2007年中國(guó)剖宮產(chǎn)

20、手術(shù)量為500萬(wàn)。,*Data From:2005年中國(guó)衛(wèi)生年鑒,循證醫(yī)學(xué)-10年歷史,1987年，Cochrane 根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì) 。1992年，英國(guó)成立了英國(guó)Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家David L. Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專

21、著。 1999年，我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心。,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類,依據(jù)按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)(可靠性依此降低)：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察五級(jí)：專家意見或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型,Me

22、ta-analysisRCTSystematic reviewsCochrane reviewsReview of effects or clinical trails,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本步驟,提出問(wèn)題收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)資料提取各試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)處理敏感性分析可靠性分析結(jié)論,證據(jù)來(lái)源—原始研究證據(jù),PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase Database)中國(guó)生

23、物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) CEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。國(guó)立研究注冊(cè)(The Nat

24、ional Research Register，NRR) NRR是一個(gè)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部（National Health Service NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。,證據(jù)來(lái)源—二次研究數(shù)據(jù)庫(kù),Cochrane圖書館(Cochrane Library，CL)Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)（National Institutes of Health Consensus

25、 Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。,證據(jù)來(lái)源—期刊,循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine，EBM） 雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（Amer

26、ican College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACP Journal Club） 雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP　American Society of Internal Medicine，ASIM）聯(lián)合主辦。Bandolier 單月刊，由NHS主辦。循證護(hù)理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦循證衛(wèi)生保健雜

27、志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由英國(guó)出版。。,證據(jù)來(lái)源—指南,國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse NGC）循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)，由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association,AMA）和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（

28、American Association of Health Plans, AAHP）聯(lián)合制作。 指南（Guidelines） 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。由英國(guó)牛津醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。,部分循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),Healthcare Series《美國(guó)臨床醫(yī)生事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(kù)》 Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)：Clinical Evidence、 ACP J

29、ournal Club、 Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)等,循證醫(yī)學(xué)金字塔,,美國(guó)產(chǎn)科麻醉學(xué)會(huì)于1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南（Practice Guideline for Obstetri

30、cal Anesthesia）。 但此后，每年都根據(jù)臨床實(shí)踐和科研成果做新的補(bǔ)充或更改。在美國(guó)，產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個(gè)“高?！钡膶I(yè)。 這不僅是因?yàn)楫a(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn)，而且因?yàn)楫a(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國(guó)法律訴訟中所占的比例極高。 在美國(guó)，因產(chǎn)科麻醉的併發(fā)癥所引起的產(chǎn)婦死亡占所有妊娠死亡的第六位,2007年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表的產(chǎn)科麻醉臨床指南簡(jiǎn)介2007年中國(guó)產(chǎn)科麻醉指南大綱,,ASA Practice Parameter

31、s,Practice Standards Practice GuidelinesPractice Advisories Policy statements Other documents,,,中國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南(2007年),一，妊娠期生理改變二，麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、鎮(zhèn)靜安定藥3、全身麻醉藥4、局部麻醉藥,中國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南(2007年),三、剖宮產(chǎn)的麻醉1. 麻醉前的評(píng)估2.

32、 剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)3. 麻醉方法4. 高危妊娠產(chǎn)科麻醉,中國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南(2007年),四、分娩鎮(zhèn)痛1、椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)2、椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃度3、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE）4、聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯5、可行走式分娩鎮(zhèn)痛6、病人自控的硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）7、椎管內(nèi)阻滯對(duì)子宮收縮的影響8、椎管內(nèi)阻滯對(duì)分娩方式的影響9、分娩鎮(zhèn)痛的管理,妊娠期間孕婦生理的改變,,,,What are the implica

33、tions?,呼吸系統(tǒng)的改變,,O2 Consumption +20 to +50%Minute Ventilation+50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%,,,心血管系統(tǒng)的改變,Blood Volume +35%Plasma Volume +45%Hb -20%plt -10 to 20%Clotting F

34、actors +50 to +75%CO +40%SV +30%HR +15% to 30%,,,,神經(jīng)系統(tǒng)的改變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻藥的敏感性增高吸入麻醉藥的MAC明顯降低椎管內(nèi)麻醉所需的局麻藥用量明顯減少,,消化系統(tǒng)的改變,胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明顯減弱 幽門部抬高，胃內(nèi)壓增加 食道噴門括約肌張力降低 反流、誤吸的危險(xiǎn)性 增加,,泌尿及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變,GFR+50%Cr

35、0.5 to 0.6 mg/dLBUN8 to 9 mg/dLGlucosuria1 to 10 gm/24 hrProteinuria 0.3 g/day [Normal 0.25 g/day]糖耐量減弱T3、T4水平增高,,孕婦生理改變對(duì)麻醉的影響,循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，并發(fā)癥增多氧耗增加而儲(chǔ)氧能力減少，易缺氧對(duì)各種麻藥的需求明顯減少返流誤吸的危險(xiǎn)性增加困難氣管插管比率增加妊娠合并癥對(duì)麻醉有一定影響,,產(chǎn)科麻

36、醉風(fēng)險(xiǎn)的防范,心肺功能評(píng)估，困難氣道評(píng)估困難氣道是導(dǎo)致與麻醉有關(guān)的孕婦死亡的最主要的原因,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on Octobe

37、r 18, 2006),產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范,禁食情況：擇期手術(shù)至少禁食6小時(shí)，防止返流誤吸 待產(chǎn)期間，提倡適當(dāng)?shù)仫嬘脽o(wú)渣液體飲料有肥胖癥、糖尿病、胃食管反流、困難氣道、有需手術(shù)分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等情況不適合應(yīng)用飲料,產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范,常規(guī)檢查:應(yīng)增加凝血功能檢查，特別是血小板計(jì)數(shù) 并發(fā)癥評(píng)估：產(chǎn)前子癇,妊高征, HELLP syndrome,肥胖和糖尿病等,麻醉前相關(guān)處理,不建議常規(guī)術(shù)前用藥（如

38、阿托品，心率的增加可增加產(chǎn)婦的耗氧 )準(zhǔn)備麻醉機(jī)（即使是采用局部麻醉）和復(fù)蘇用品，包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療。預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obste

39、tric Anesthesia* (Last amended on October 18, 2006),麻醉方法的合理選擇－減少麻醉風(fēng)險(xiǎn),American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2002 Jul. 15 p. (ACOG practice bulletin; no. 36). [116 references],The case fat

40、ality rate of general anesthesia for cesarean delivery is estimated to be approximately 32 per 1,000,000 live births compared with 1.9 per 1,000,000 live births for regional anesthesia. Failed intubation occurs in 1 out

41、 of 250 cases of general anesthesia administered to pregnant patients. This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population,全麻與局麻死亡率比較,麻醉選擇的建議,全身麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評(píng)分（Apgar

42、Score）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評(píng)分低因此產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選除非有禁忌癥 對(duì)復(fù)雜病例可提前行硬膜外穿刺置管,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (

43、Last amended on October 18, 2006),分娩鎮(zhèn)痛的方法,局部麻醉 骶管阻滯 硬膜外鎮(zhèn)痛 腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛吸入麻醉鎮(zhèn)痛,,充分鎮(zhèn)痛盡少的運(yùn)動(dòng)阻滯,,美國(guó)—— 85%的產(chǎn)婦分娩時(shí)做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10%-20%英國(guó)——1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%。1999年剖宮產(chǎn)率為18.5%加拿大剖宮產(chǎn)率：19%日本剖宮產(chǎn)率：7.3% 我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足5%，而剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50

44、%，甚至更高世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15％,剖宮產(chǎn)麻醉與鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯(lián)合麻醉（CSE）少用全麻麻醉方式的選擇有賴于：剖宮產(chǎn)的原因 (急癥等)患者要求麻醉師的綜合判斷對(duì)患者安全舒適對(duì)新生兒鎮(zhèn)靜作用最小優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生的工作條件,剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇,全麻相關(guān)的死亡率非常高 (Hawkins 1997, Hibbard 1996, Rasmussen 1994)全麻其他的危害:Failed endot

45、racheal intubationAspiration pneumonitisPostoperative nausea and vomitingSedation of the baby +++General Anesthesia indicated for severe fetal distressWeigh risk/benefit ratiosLower the bar to perform awake intubat

46、ionUse algorithms,全麻很少用于剖宮產(chǎn)手術(shù),Maternal hypotension is the most frequent complication of spinal anesthesia (100% in the absence of prophylaxis)Untreated hypotension can pose serious risks to both:the mother ( unconsci

47、ousness, nausea vomiting, apnea, cardiac arrest) the baby (hypoxia, fetal acidosis, even neurological damage),麻醉低血壓發(fā)生率高危害嚴(yán)重,母體低血壓的預(yù)防和治療,Hypotension defined as fall in MAP ? 30%Prophylaxis of hypotension is highly recom

48、mended A range of strategies could be used to minimize hypotension:Maternal positionVasoconstrictors Infusion of fluidsColloidcrystalloid,母體低血壓預(yù)防和治療－體位,Aortocaval Syndrome（仰臥位低血壓綜合征 ）Left Uterine Displacement (LUD

49、)Displaces weight off IVC15% respond to RUDPlace immediately following induction,低血壓預(yù)防治療－血管活性藥,Prophylactic EphedrineFailure to provide prophylaxisAdvocate treatment of hypotension with 5-1

50、0 mg IVPhenylephrine administrationSmall doses of 10-25 mcg IV血管活性藥減少胎盤的氧供，影響胎兒,低血壓預(yù)防和治療－液體管理,Intravenous fluid administration prior to anesthesia for C-Section is accepted standard practiceCrystalloids are generall

51、y recommended on the basis of the perceived relative risks of colloids:Uterine contracture +++ (Dextrans)anaphylactoid reactions (Dextrans – Gelatins)impaired coagulation (Dextrans – HES 200/0.5)concerns about risk

52、of hepatitis C and bovine spongiform encepholopathy transmission (Albumin – Gelatins),產(chǎn)科容量治療新進(jìn)展,已經(jīng)很清晰的表明，術(shù)前輸入膠體液可以有效的改善母體低血壓有研究表明Co-load的效果優(yōu)于pre-load隨著對(duì)胎兒研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)不同的方法盡管都可以維持母體血壓正常，但可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不同的影響，如治療不當(dāng)，胎兒可能出現(xiàn)低氧，酸中毒等近

53、期，越來(lái)越多的研究表明，監(jiān)測(cè)Uterine blood flow相對(duì)來(lái)說(shuō)更準(zhǔn)確使用晶體液即使可以短暫的位置母體血壓正常，但此時(shí)子宮胎盤的血流量已經(jīng)下降，影響了胎兒的氧供Dyer et al, Anaesth Intens Care 2004;32:351-7Gogarten W et al. Eur J Anaesthsiol.2005;22(5):359-62,麻醉前的評(píng)估,1．病史和體檢：　　產(chǎn)婦的病史和體檢方面，目前仍

54、基本沿用1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南。 但重點(diǎn)應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢查氣道。 如果選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進(jìn)行必要的背部和脊柱檢查。 為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行討論。 在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系,,2．產(chǎn)婦的血小板檢查：　　是否應(yīng)對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦做血小板檢查，曾經(jīng)有過(guò)爭(zhēng)議。在美國(guó)，對(duì)健康的產(chǎn)婦不需要常規(guī)做血小板的檢查。 但對(duì)患

55、有能改變血小板濃度疾病（譬如：妊娠高血壓）的患者應(yīng)做血小板的檢查。 因此，臨床決策應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定,,3．血型鑒定和抗體篩選（Type & Screen）　　　不是每個(gè)患者都需要接受輸血，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況來(lái)決定是否做輸血準(zhǔn)備，包括血型鑒定和抗體篩選（Type & Screen），或者血型鑒定和交叉配血（Type & Crossmatch）,,4．胎兒心率的監(jiān)測(cè)　　　至于胎兒心率的監(jiān)測(cè)，在美

56、國(guó)，對(duì)妊娠超過(guò)20周的產(chǎn)婦實(shí)施區(qū)域性麻醉的前和后，都應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測(cè)胎兒的心率,產(chǎn)科患者的飲食要求,液體飲料：在待產(chǎn)期間，適當(dāng)?shù)仫嬘靡后w飲料可使病人減少口渴、提神、補(bǔ)充能量、以及增加舒適感。這里指的是無(wú)渣的液體飲料（clear liquid），也就是清流食， 譬如：清水、無(wú)渣滓的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。產(chǎn)婦飲用的液體種類比飲用的液體容量更有臨床意義。 飲用液體應(yīng)因人而異，如產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)適當(dāng)限制液體的飲用：胃腸動(dòng)力

57、失調(diào)， 譬如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等情況困難氣道。有需手術(shù)分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等情況,,2．固體食物：在美國(guó)，目前的共識(shí)是，生產(chǎn)期間應(yīng)禁忌固體食物。 擇期剖腹產(chǎn)的患者應(yīng)與其他擇期手術(shù)的患者一樣禁食8 小時(shí)或8 小時(shí)以上。 手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)進(jìn)食的種類和量而定,局部麻醉絕對(duì)禁忌癥,Refractory maternal hypotension Maternal coagulopathy Ma

58、ternal use of once-daily dose of low-molecular-weight heparin within 12 hours Untreated maternal bacteremia Skin infection over site of needle placement Increased intracranial pressure caused by a mass lesion,先兆子癇和子癇的

59、麻醉,椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉血小板計(jì)數(shù)>80k選擇硬膜外麻醉血小板計(jì)數(shù)<80k選擇腰麻血小板<55K禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉要注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動(dòng),,Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273,產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛,藥物鎮(zhèn)痛：非甾體類消炎藥，如止痛栓。但鎮(zhèn)痛效果不確切 PCEA ；最常用 ，鎮(zhèn)痛效果好，安全可靠，少數(shù)病人出現(xiàn)嘔吐、便秘等并發(fā)癥 （推薦采用）－羅哌卡因配方

60、PCIA ：常用藥物為芬太尼或曲馬多 ，效果稍差于 PCEA（凝血功能異常時(shí)采用），切忌藥物過(guò)量,,循證醫(yī)學(xué)是建立產(chǎn)科麻醉指南科學(xué)依據(jù),,局部麻醉,,產(chǎn)科麻醉指南源于循證醫(yī)學(xué)與其治療指南一樣，也應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),目前我國(guó)還未建立產(chǎn)科麻醉指南及規(guī)范,開展循證醫(yī)學(xué)研究建立中國(guó)產(chǎn)科麻醉指南,產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)防范－麻醉醫(yī)師義不容辭職責(zé),,第一，提高產(chǎn)科麻醉安全重要性的認(rèn)識(shí)。麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)科麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，熟知與麻醉相關(guān)的孕婦的生理變化，在麻

61、醉選擇與管理中加以注意。這些變化包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,,第二，在術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估中注意產(chǎn)科病人的特殊性。如急診病人、飽胃病人、肥胖病人較多，常伴有合并癥等,,第三，嚴(yán)格遵守產(chǎn)科麻醉的診療常規(guī)及技術(shù)規(guī)范。充分認(rèn)識(shí)各種麻醉方式在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，對(duì)產(chǎn)科麻醉常見的并發(fā)癥予以預(yù)防及及時(shí)處理,,第四，我國(guó)各地區(qū)城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)科麻醉專業(yè)水平存在一定差異，，要防范風(fēng)險(xiǎn)必須提高整體麻醉質(zhì)量，參照發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建

62、立我國(guó)的產(chǎn)科麻醉規(guī)范勢(shì)在必行。同時(shí)要加強(qiáng)麻醉科硬件設(shè)備的建設(shè)，重視產(chǎn)科麻醉監(jiān)測(cè),,第五，加強(qiáng)產(chǎn)科麻醉醫(yī)師的人員隊(duì)伍素質(zhì)的培訓(xùn)，主要從專業(yè)技術(shù)水平，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)等方面 第六，積極開展產(chǎn)科麻醉的新技術(shù)，合理選用適合產(chǎn)科病人特點(diǎn)的麻醉用藥,提高產(chǎn)科麻醉安全性,建立我國(guó)自己的產(chǎn)科麻醉規(guī)范指南規(guī)范化培訓(xùn)產(chǎn)科麻醉醫(yī)師 (?？漆t(yī)師培訓(xùn)),積極開展產(chǎn)科麻醉的新技術(shù)，普及應(yīng)用新技術(shù)，提高產(chǎn)科麻醉技術(shù)安全性,為了母嬰的健康,應(yīng)高度重視