asa產(chǎn)科麻醉臨床指南概讀

1、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會產(chǎn)科麻醉臨床指南,李金路,Ⅰ、麻醉前評估,病史和體檢分娩期血小板計數(shù)血型-抗體篩查圍麻醉期胎心監(jiān)測記錄,病史和體檢,雖然缺乏足夠的對照研究來評價病史采集 (如回顧病歷記錄) 和體格檢查對圍產(chǎn)期的影響，但文獻(xiàn)報道了一些患者或臨床表現(xiàn)可能與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)。推薦：麻醉科醫(yī)生應(yīng)在麻醉前確切地采集病史和體格檢查。這些包括但不限于：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史、既往麻醉史、相關(guān)的產(chǎn)科病史；產(chǎn)前血壓、氣道、心肺檢查。如需要實施椎管內(nèi)麻醉，還

2、應(yīng)檢查患者的背部情況。,分娩期血小板計數(shù),沒有充足的證據(jù)證明正常分娩的產(chǎn)婦常規(guī)圍產(chǎn)期血小板計數(shù)能夠預(yù)測麻醉并發(fā)癥。文獻(xiàn)提示對伴有可疑和妊娠有關(guān)的高血壓疾病，如子癇前期或HELLP綜合征和其他的凝血功能異常的產(chǎn)婦進(jìn)行血小板計數(shù)檢測是有用的。推薦：目前尚未確定某個特定血小板計數(shù)值能預(yù)示椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體病史、體檢等臨床表現(xiàn)，因人而異決定是否需要檢測血小板計數(shù)。健康產(chǎn)婦不需常規(guī)檢測血小板計數(shù)。,血型-抗體篩查,

3、血型-抗體篩查可減少產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)證據(jù)不足，健康產(chǎn)婦和無并發(fā)癥的產(chǎn)婦有必要進(jìn)行交叉配血試驗也同樣證據(jù)不足。推薦：陰道分娩或剖宮產(chǎn)、無產(chǎn)科并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥的產(chǎn)婦(健康產(chǎn)婦)不需常規(guī)血型-交叉配血試驗。,圍麻醉期胎心監(jiān)測記錄,文獻(xiàn)提示麻醉及鎮(zhèn)痛藥物可能影響胎兒心率。至于圍麻醉期的胎心監(jiān)測是否可以預(yù)防或者減少胎兒及新生兒并發(fā)癥的證據(jù)不足。推薦：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛前后的胎心監(jiān)測應(yīng)當(dāng)由熟知該技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員實施。專責(zé)小組注意到在實際

4、工作中，全程胎心監(jiān)測可能沒有必要，在實施椎管內(nèi)麻醉／鎮(zhèn)痛操作階段，這種監(jiān)測也不一定都能實現(xiàn)。,Ⅱ、預(yù)防誤吸,透明流質(zhì)飲食固體食物抑酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺,透明流質(zhì)飲食,沒有充足的證據(jù)證明禁飲透明液體時間長短與產(chǎn)程中的嘔吐、反流或誤吸的關(guān)系。推薦：允許不伴產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)婦飲用適量透明液體。擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前，禁飲2小時。避免液體內(nèi)含顆粒狀物體比限制攝入液體容量對預(yù)防誤吸更為重要。然而，對有誤吸風(fēng)險因素 (如病態(tài)肥胖

5、、糖尿病、困難氣道) 或剖宮產(chǎn)風(fēng)險增大 (如，不確定性胎心異常) 的產(chǎn)婦可能需要因人而異地進(jìn)一步限制液體的攝入。,固體食物,還不清楚到底需要禁食(固體食物)多長時間才能避免產(chǎn)婦誤吸的發(fā)生。特定禁食時間的長短和產(chǎn)婦安全性關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)證據(jù)不足。推薦：產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)禁食固體食物，擇期手術(shù)(擇期的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎)的產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)攝取的食物種類(如，脂類的含量)禁食6～8小時。,抑酸劑、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺,無文獻(xiàn)明確證實降低胃液酸度

6、是否與降低嘔吐頻率、減少誤吸入肺的發(fā)生以及是否與降低誤吸胃內(nèi)容物后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率相關(guān)。文獻(xiàn)支持H2-受體拮抗劑可以有效減低產(chǎn)婦的胃液酸度，也支持甲氧氯普胺可以降低圍產(chǎn)期婦女惡心、嘔吐的發(fā)生。推薦：產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)禁食固體食物，擇期手術(shù)(擇期的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎)的產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)攝取的食物種類(如，脂類的含量)禁食6～8小時。,Ⅲ、產(chǎn)程中的麻醉管理,產(chǎn)程中，不是所有產(chǎn)婦都需要麻醉介入的。產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛的本身就是一個足夠的臨床指征

7、。鎮(zhèn)痛技術(shù)的選擇則依產(chǎn)婦身體狀況、產(chǎn)程進(jìn)展程度以及所在地臨床資源而定。選用椎管內(nèi)置管分娩鎮(zhèn)痛時，應(yīng)以最小的運(yùn)動阻滯、為產(chǎn)婦提供最充分的鎮(zhèn)痛為基本目標(biāo)。,Ⅲ、產(chǎn)程中的麻醉管理,鎮(zhèn)痛時機(jī)鎮(zhèn)痛藥物及其途徑椎管內(nèi)麻醉技術(shù),鎮(zhèn)痛時機(jī),A.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)與產(chǎn)科臨床結(jié)局：現(xiàn)有文獻(xiàn)薈萃分析支持椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時機(jī)不影響剖宮產(chǎn)率。文獻(xiàn)也提示它不影響其他的分娩方式（即順產(chǎn)或器械助產(chǎn)）的比例。推薦：如果可能，應(yīng)該在分娩早期（即宮口＜5cm之前)給予

8、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。不應(yīng)該根據(jù)一個隨意想象出來的宮頸口大小拖延椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，開始實施的時間應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦個體的需求。,鎮(zhèn)痛時機(jī),B剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的陰式分娩(即，瘢痕子宮陰道試產(chǎn))椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：非隨機(jī)的對照研究提示有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦不會因為使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛而降低順產(chǎn)的成功率。推薦：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該成為有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的鎮(zhèn)痛選擇。這些產(chǎn)婦應(yīng)該考慮“超前”椎管內(nèi)置管，有助于試產(chǎn)中的鎮(zhèn)痛，也為隨時可能發(fā)生的剖宮產(chǎn)提供手術(shù)麻醉途徑。,鎮(zhèn)痛時機(jī),C

9、高危產(chǎn)婦預(yù)防性硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔置管：文獻(xiàn)對高危產(chǎn)婦“超前”放置硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管可以減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的證據(jù)不足。推薦：對有產(chǎn)科問題（雙胎、子癇前期等）或麻醉問題（肥胖、有困難氣道可能等）的高危產(chǎn)婦，應(yīng)該考慮盡早硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔置管，盡量避免緊急/即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻。在這種情況下，可以在產(chǎn)程開始前或產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛前，預(yù)防性地放置蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,A持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈/肌注阿片類藥物：文獻(xiàn)提示局

10、麻藥加或不加用阿片類藥物的持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛比全身使用（靜脈/肌注）阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果好。薈萃分析顯示硬膜外持續(xù)使用局麻藥物比靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的第二產(chǎn)程平均延長24分鐘，且陰道分娩率降低，但兩者的剖宮產(chǎn)率相同。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,B持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛與局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔單次注射：持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（局部麻醉藥加或不加阿片類藥物）效果優(yōu)于蛛網(wǎng)膜下腔單次注射（阿片類藥物加或不加局部麻醉藥）的文獻(xiàn)證據(jù)不足，但ASA成員贊同這一觀點。ASA

11、成員否定持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)程時間，也否定持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（局部麻醉藥加或不加阿片類藥物）與蛛網(wǎng)膜下腔單次注射（阿片類藥物加或不加局部麻醉藥）會降低陰道分娩率，或增加產(chǎn)婦、胎兒及新生兒副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其途徑,C持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛加或不加阿片類藥物：文獻(xiàn)支持硬膜外鎮(zhèn)痛使用局麻藥加阿片類藥物比同樣濃度局麻藥不加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果增加并作用時間延長。硬膜外鎮(zhèn)痛加入阿片類藥物可以提高鎮(zhèn)痛效果，但不會增加胎兒及新生兒副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及

12、其途徑,鎮(zhèn)痛維持：薈萃分析文獻(xiàn)支持低濃度麻醉藥加阿片類藥物比單純使用高濃度局部麻醉藥的運(yùn)動阻滯輕，但兩者的產(chǎn)程持續(xù)時間、分娩方式及新生兒的臨床結(jié)局沒有差異。低濃度麻醉藥加阿片類藥物比單純使用高濃度的局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果好。硬膜外使用低濃度麻醉藥加阿片類藥物可以減輕運(yùn)動阻滯，且聯(lián)合用藥可以降低產(chǎn)婦的副作用。,推薦一：,所選用的鎮(zhèn)痛/麻醉技術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)婦的需要喜好、經(jīng)管醫(yī)師的技術(shù)偏愛以及所在產(chǎn)房的條件而定。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛可作為產(chǎn)程中

13、有效的鎮(zhèn)痛手段。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛中，在使用局麻藥的基礎(chǔ)上，添加阿片類藥物可以降低局麻藥的濃度、改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量、還能減少運(yùn)動阻滯。,推薦二：,蛛網(wǎng)膜下腔單次注射阿片類藥物，無論加或不加局麻藥，都可以為陰道分娩產(chǎn)婦提供有效的分娩鎮(zhèn)痛。由于這種鎮(zhèn)痛方法持續(xù)時間有限，如果估計的產(chǎn)程長于蛛網(wǎng)膜下腔所給藥物鎮(zhèn)痛作用時間，或者很有可能改為剖宮產(chǎn)分娩的，應(yīng)當(dāng)考慮留置導(dǎo)管，而不采用這種單次注射的方法。在蛛網(wǎng)膜下腔單次給阿片類藥物中，可以通過加入局麻藥

14、來延長鎮(zhèn)痛時間、改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。,椎管內(nèi)麻醉技術(shù),A筆尖式腰麻穿刺針：文獻(xiàn)支持使用筆尖式腰麻穿刺針取代斜面式腰麻穿刺針，以減少腰麻后頭痛的發(fā)生率。B腰硬聯(lián)合(CSE)鎮(zhèn)痛：文獻(xiàn)支持局麻藥加阿片類藥物的腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛比使用同樣兩種藥物的硬膜外途徑起效快，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。,推薦：患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,文獻(xiàn)支持在提供相同有效的鎮(zhèn)痛效果下，PCEA比持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIE)減少了藥物的用量。PCEA可作為一個有效的、靈活掌握的維持

15、分娩鎮(zhèn)痛方法。可以減少麻醉人工干預(yù)次數(shù)，能降低局麻藥用量，因而比固定輸注速度的CIE更適合產(chǎn)婦。PCEA可使用或者不用背景劑量。但文獻(xiàn)支持有背景劑量的PCEA比沒有背景劑量的鎮(zhèn)痛效果好。,Ⅳ、胎盤滯留清宮術(shù),麻醉技術(shù)子宮肌松弛劑的應(yīng)用,麻醉技術(shù),沒有某種特定的麻醉方法能作為胎盤滯留清宮術(shù)的首選。然而，已經(jīng)放置了硬膜外導(dǎo)管且血流動力學(xué)穩(wěn)定的產(chǎn)婦，應(yīng)該選擇硬膜外麻醉。還應(yīng)考慮使用預(yù)防誤吸藥物。應(yīng)謹(jǐn)慎地給予靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥，以避免產(chǎn)后

16、可能出現(xiàn)的呼吸抑制或肺誤吸。遇到產(chǎn)后大出血的情況，選用氣管插管全身麻醉比椎管內(nèi)麻醉更為合適。,子宮肌松弛劑,文獻(xiàn)提示胎盤滯留手術(shù)中使用硝酸甘油可以有效地使子宮松弛。推薦：在清除滯留胎盤過程中，硝酸甘油可以作為子宮肌松弛劑，可作為β2-受體激動劑硫酸特步他林或者全麻氣管插管下的氟烷類吸入麻醉的替代方法?？梢栽谑讋╈o脈注射或舌下含服硝酸甘油，并根據(jù)情況調(diào)整劑量，使子宮肌得以充分地松弛。與此同時，應(yīng)減少甚至避免可能的并發(fā)癥（如低血壓）。

17、,Ⅴ、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,手術(shù)室設(shè)施、器械設(shè)備和人員配置全麻/硬膜外/腰麻/腰硬聯(lián)合靜脈液體預(yù)擴(kuò)容麻黃堿和去氧腎上腺素椎管內(nèi)阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛,剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,產(chǎn)房手術(shù)室設(shè)施、器械設(shè)備和工作人員配置推薦：產(chǎn)房手術(shù)區(qū)的手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與中心手術(shù)室的設(shè)施、器械設(shè)備和工作人員配置相等。處理各類潛在并發(fā)癥（插管失敗、鎮(zhèn)痛不全、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐）的臨床資源應(yīng)當(dāng)一應(yīng)俱全。,全麻/硬膜外麻醉/腰麻/腰硬聯(lián)合麻醉推薦：麻醉方式因

18、人而異，根據(jù)各種因素決定。包括麻醉的、產(chǎn)科的、胎兒的（如擇期/急診）、產(chǎn)婦的喜好以及麻醉醫(yī)師的臨床判斷。大多數(shù)剖宮產(chǎn)首選椎管內(nèi)麻醉，而非全麻。在緊急情況下，使用留置硬膜外導(dǎo)管麻醉和腰麻的起效時間一樣迅速。如選擇腰麻，則應(yīng)當(dāng)使用筆尖式腰麻針而不選用切割斜面式腰麻針。全麻可能是某些臨床情況（如重度胎心心動過緩、子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤早剝）最合適的麻醉。不管選用哪種麻醉，胎兒娩出前，都應(yīng)維持子宮傾斜位（通常是左傾位）。,剖宮產(chǎn)手術(shù)的

19、麻醉選擇,靜脈液體預(yù)擴(kuò)容推薦：靜脈液體預(yù)擴(kuò)容可以減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后的低血壓發(fā)生率。盡管如此，不需要等待一定量的液體輸入后才開始腰麻。麻黃堿和去氧腎上腺素推薦：靜脈使用麻黃堿和去氧腎上腺素都可以治療椎管內(nèi)麻醉中的低血壓。如果產(chǎn)婦沒有心動過緩，則選用去氧腎上腺素為妥。正常產(chǎn)婦使用去氧腎上腺素可以改善胎兒酸中毒狀態(tài)。椎管內(nèi)阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦：椎管內(nèi)阿片類藥物是椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選，優(yōu)于間斷性靜脈/肌肉用藥。,剖宮產(chǎn)手術(shù)的

20、麻醉選擇,Ⅵ、產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù),對產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù)應(yīng)該采用椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉的文獻(xiàn)證據(jù)不足，而且，產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎手術(shù)的時機(jī)對產(chǎn)婦結(jié)局的影響也一樣證據(jù)不足。推薦：需要產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎的產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)根據(jù)所攝入食物的種類禁食6～8小時，常規(guī)使用預(yù)防誤吸藥物。手術(shù)時機(jī)和麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)麻醉危險因素、產(chǎn)科危險因素以及產(chǎn)婦自己的選擇而個體化。,Ⅶ、產(chǎn)科麻醉應(yīng)急處理,產(chǎn)科大出血應(yīng)急措施：觀察性研究和病例報告提示，在產(chǎn)科緊急出血時，完善的應(yīng)