產(chǎn)科麻醉及相關(guān)問(wèn)題

1、11-Feb-24,1,,產(chǎn)科麻醉及相關(guān)問(wèn)題,,,吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,Anesthesiology .,潘振祥,11-Feb-24,2,,產(chǎn)科麻醉及相關(guān)問(wèn)題,吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,11-Feb-24,3,,產(chǎn)科麻醉關(guān)系到產(chǎn)婦與胎兒二者的安危。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究報(bào)道80％的麻醉死亡率發(fā)生于產(chǎn)科急診，而其中52％發(fā)生在全麻。產(chǎn)科麻醉需考慮到該麻醉方法是否影響子宮收縮、子宮胎盤(pán)循環(huán)對(duì)胎兒是否有不良影響等問(wèn)題。,Anesthesiology

2、 .,11-Feb-24,4,麻醉死亡風(fēng)險(xiǎn),11-Feb-24,5,術(shù)前管理產(chǎn)科麻醉用藥及其特點(diǎn)產(chǎn)科麻醉方法的選擇產(chǎn)科麻醉合并癥及其處理妊娠期的非產(chǎn)科麻醉,2,3,4,5,1,11-Feb-24,6,術(shù)前管理,術(shù)前檢查禁食情況：剖腹產(chǎn)多為急診、飽胃患者，擇期手術(shù)至少禁食6小時(shí)，防止返流誤吸，將給母嬰造成致命后果。了解既往病史：藥物過(guò)敏史及有無(wú)高血壓、糖尿病等妊娠合并癥。常規(guī)檢查項(xiàng)目必須進(jìn)行凝血功能檢查。,Anest

3、hesiology .,11-Feb-24,7,,術(shù)前用藥不建議常規(guī)術(shù)前用藥（如阿托品，心率的增加可增加產(chǎn)婦的耗氧）。妊高癥者降壓藥持續(xù)至術(shù)前。術(shù)前準(zhǔn)備麻醉機(jī)和復(fù)蘇用品，包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療。,Anesthesiology .,11-Feb-24,8,,,11-Feb-24,9,產(chǎn)科麻醉用藥特點(diǎn),藥物通過(guò)胎盤(pán)為被動(dòng)擴(kuò)散。即擴(kuò)散系數(shù)越高的藥物越容易通過(guò)胎盤(pán)。促進(jìn)藥物擴(kuò)散的因素有：低分子量、

4、高脂溶性、低離解度、低蛋白結(jié)合率。多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥都是低分子量、高脂溶性、低離解度、低蛋白結(jié)合率，因此可早期通過(guò)胎盤(pán)。肌松藥多呈水溶性、離子化、高分子量，因此不易通過(guò)胎盤(pán)，但并非不能通過(guò)。局麻藥極性強(qiáng)，受蛋白結(jié)合率的影響，胎兒酸中毒可促使胎兒血中局麻藥濃度升高。高血壓、糖尿病、妊高癥可損傷胎盤(pán)毛細(xì)血管屏障，從而導(dǎo)致藥物非選擇性通過(guò)胎盤(pán)。,一、藥物的胎盤(pán)通透性,Anesthesiology .,11-Feb-24,10,二

5、、麻醉用藥,,Anesthesiology .,,靜脈麻醉藥,肌松藥,局麻藥,,吸入麻醉藥,11-Feb-24,11,吸入麻醉藥,11-Feb-24,12,靜脈麻醉藥,目前所應(yīng)用的靜脈麻醉藥基本上均能透過(guò)胎盤(pán)屏障，重點(diǎn)介紹以下幾種：異丙酚氯胺酮咪唑安定γ－羥丁酸硫噴妥鈉阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,11-Feb-24,13,,（1）氯胺酮：1968年用于產(chǎn)科，具有催產(chǎn)、消除 陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力的作用，對(duì)新生 兒無(wú)

6、抑制，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安 （有的報(bào)道占２％）。氯胺酮靜脈注射1.5mg/kg， 可作為全麻誘導(dǎo)，或在胎頭娩出時(shí)靜脈注射 0.25mg/kg，用量超過(guò)2mg/kg時(shí)可引起子宮收縮并 對(duì)新生兒有抑制作用。氯胺酮禁用于有精神病史、 妊娠高血壓綜合征或先兆子宮破裂的孕婦。,11-Feb-24,14,,（2）異丙酚脂溶性強(qiáng)，可以迅速通過(guò)胎盤(pán)，有可能引起新生兒呼吸抑制，但這種情況出現(xiàn)于大劑量（用量

7、超過(guò)2.5mg/kg）使用時(shí)。目前有臨床證實(shí)，由于丙泊酚代謝迅速，血藥濃度下降很快，所以 不會(huì)引起新生兒長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制。有研究表明當(dāng)應(yīng)用2mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，發(fā)現(xiàn)新生兒無(wú)呼吸抑制發(fā)生，但該藥說(shuō)明書(shū)強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用做終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。該藥在產(chǎn)科病人中應(yīng)用還沒(méi)有得到FDA 認(rèn)可。也有人報(bào)道：異丙酚無(wú)論用于全麻誘導(dǎo)或維持，很多產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，故應(yīng)慎重。哺乳期母親用后對(duì)新生兒安全尚有顧慮。,Anesthesiolo

8、gy .,11-Feb-24,15,,(3)咪達(dá)唑侖　高度親脂性，微溶于水，在體內(nèi)釋出親脂性堿基，可迅速透過(guò)胎盤(pán)，但透過(guò)量小于地西泮，對(duì)胎兒的影響尚不清楚。具有抗焦慮、催眠及抗驚厥的效力。本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，有一定的呼吸抑制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)也有影響?？捎糜诼樽碚T導(dǎo)。(4) γ－羥丁酸鈉 具有增加宮縮 頻率和速率，強(qiáng)化催產(chǎn)藥作用和促進(jìn)宮縮的作用?？赏高^(guò)胎盤(pán)預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥。一次靜

9、注60mg/kg快速誘導(dǎo)，本藥禁用于嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征、先兆子癇或低鉀血癥產(chǎn)婦。,Anesthesiology .,11-Feb-24,16,,(5)硫賁妥鈉 不影響子宮收縮，可迅速通過(guò)胎盤(pán)，但胎兒的攝取量與母體所用劑量不呈正比關(guān)系。大劑量硫噴妥鈉可抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過(guò)7mg/kg。本藥可考慮用于麻醉誘導(dǎo)。γ－羥丁酸鈉及硫賁妥鈉目前已很少用于臨床麻醉。（6）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對(duì)子宮收縮及子宮胎盤(pán)血流量無(wú)影響，但對(duì)新

10、生兒有明顯的呼吸抑制作用。產(chǎn)科麻醉中，阿片類(lèi)藥物一般都是在胎兒娩出后才給予。,Anesthesiology .,11-Feb-24,17,肌肉松弛藥,不影響子宮肌肉的收縮與松弛，對(duì)子宮血流量的影響是通過(guò)影響血壓造成的，對(duì)子宮血管無(wú)直接作用。去極化肌松藥 琥珀膽堿胎盤(pán)通過(guò)性較小、且很快被血漿膽堿脂酶分解，其脂溶性低，且可被膽堿酯酶迅速分解，故在常用劑量時(shí)，極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無(wú)此藥。但用量在300mg以上或一次

11、大量使用，仍會(huì)移行至胎兒。靜脈注射1.5mg/kg，可作為全麻誘導(dǎo)。如果孕婦膽堿脂酶活性異常，使用琥珀膽堿后，偶可引起母子呼吸抑制。,Anesthesiology .,11-Feb-24,18,,非去極化肌松藥 近年來(lái)，新的非去極化肌松藥逐年增加，其中以阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨或可作為標(biāo)準(zhǔn)藥。哌庫(kù)溴銨和杜什氯銨為較新的肌松藥，此后開(kāi)發(fā)的以短效見(jiàn)長(zhǎng)的美維松和中效的羅庫(kù)溴銨，使臨床用藥有更多的選擇。上述藥物都是高度水溶性藥，故

12、不易（并非完全不能）通過(guò)胎盤(pán)屏障。,Anesthesiology .,11-Feb-24,19,,產(chǎn)科使用的理想肌松藥應(yīng)具備：起效快；作用持續(xù)時(shí)間短；很少通過(guò)胎盤(pán)屏障；新生兒排除該藥迅速等。,11-Feb-24,20,,阿曲庫(kù)銨的理想化特點(diǎn)接近上述條件，脂溶性低，50%與蛋白結(jié)合，所以通透胎盤(pán)屏障受限。有臨床觀察，給剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦使用阿曲庫(kù)銨0.3mg.kg ，肌松滿意，作用持續(xù)時(shí)間短，僅微量通過(guò)胎盤(pán)，胎－母間比值為12％

13、，娩出新生兒Apgar評(píng)分正常，但生后15分鐘時(shí)仍有殘存肌松現(xiàn)象，這對(duì)不足月的早產(chǎn)兒應(yīng)予以注意。,11-Feb-24,21,局麻藥,（1）有子宮血管收縮作用，子宮血流量下降程度與其血中濃度有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致子宮血流量下降60%時(shí)局麻藥血中濃度如下：利多卡因 200ug/ml，普魯卡因 40ug/ml，布比卡因 5ug/ml。故若從硬膜外阻滯所用之濃度來(lái)看，利多卡因的安全性是相當(dāng)高的。（2）酯類(lèi)與酰胺類(lèi)局麻藥均可通過(guò)子

14、宮胎盤(pán)屏障，但由于前者可被膽堿酯酶分解，對(duì)胎兒影響小。后者與蛋白結(jié)合率高，胎盤(pán)通透性低。,Anesthesiology .,11-Feb-24,22,產(chǎn)科麻醉,（一）術(shù)中管理（二）輸液（三）合并癥的處理,,產(chǎn)科麻醉雖然在技術(shù)上并不復(fù)雜，但其風(fēng)險(xiǎn)較高。麻醉醫(yī)師必須熟悉妊娠期間孕婦生理的改變及各種藥物對(duì)胎兒的影響，確保孕婦和嬰兒的安全。麻醉方法應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的全身狀態(tài)、是否緊急、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)者及麻醉醫(yī)生的熟練程度而定。,Anesthes

15、iology .,11-Feb-24,23,術(shù)中管理,監(jiān)測(cè) 除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，應(yīng)有胎心監(jiān)測(cè)體位 標(biāo)準(zhǔn)體位為仰臥，右側(cè)抬高15-30度，并將子宮向左側(cè)推移。,Anesthesiology .,11-Feb-24,24,麻醉方法的選擇,硬膜外阻滯腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯全身麻醉,Anesthesiology .,11-Feb-24,25,硬膜外阻滯,硬膜外阻滯是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。,Anesthesiol

16、ogy .,主要指征,,特點(diǎn),作用持續(xù)時(shí)間不受限制；可長(zhǎng)時(shí)間保留硬膜外導(dǎo)管，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛；血流動(dòng)力學(xué)變化比較緩慢，有一定的代償余地；肌松作用相對(duì)較弱，仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率較低。,11-Feb-24,26,,操作方法：穿刺點(diǎn)腰2、3或腰1、2，向頭端置管3cm；局麻藥用量較非孕婦減少1/3，試驗(yàn)量（1.5%-2%利多卡因，3ml）。常用局麻藥為1.5%-2%利多卡因、0.75%羅哌卡因不加腎上腺素，麻醉平面達(dá)到T5左右?！　?/p>

17、　　　　　0.75%布比卡因可引起心跳停止，故應(yīng)慎用于硬膜外產(chǎn)科麻醉。,注意,11-Feb-24,27,腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯,近年來(lái)，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）在產(chǎn)科的應(yīng)用越來(lái)越多。它結(jié)合了腰麻和硬膜外的特點(diǎn)，起效快，肌肉松弛良好，用藥少，對(duì)胎兒影響小，并可任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，術(shù)后可行鎮(zhèn)痛。由于穿刺針技術(shù)的改良，對(duì)硬脊膜的損傷小，減少了腦脊液的外露，使術(shù)后頭痛的并發(fā)癥顯著降低。,Anesthesiology .,11-Feb-24,

18、28,,操作方法：選擇L2、3或L3、4間隙穿刺點(diǎn)，在硬膜外腔穿刺成功后，將蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針套入硬膜外腔穿刺針穿刺，見(jiàn)腦脊液回流，緩慢注入0.5%的布比卡因8-10mg，可加少量芬太尼（10ug），以減輕術(shù)中不適感。藥液注入完畢，拔除蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，再?gòu)挠材ね庵霉堋?Anesthesiology .,11-Feb-24,29,,CSE對(duì)孕婦的循環(huán)系統(tǒng)影響較大，可出現(xiàn)急劇的血流動(dòng)力學(xué)改變，容易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。 近來(lái)，

19、通過(guò)放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在平臥位時(shí)約有90%臨產(chǎn)婦的下腔靜脈被子宮所壓，甚至完全阻塞，下肢靜脈血將通過(guò)椎管內(nèi)和椎旁靜脈叢及奇靜脈等回流至上腔靜脈。引起椎管內(nèi)靜脈叢怒張，硬膜外間隙變窄和蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加。因此， 局麻藥的用量較非孕婦減少1/3-1/2。,Anesthesiology .,11-Feb-24,30,全身麻醉,適應(yīng)癥： 1、凝血功能障礙（如血小板減少、血友病、再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿等）；

20、2、局部或全身感染； 3、低血壓休克； 4、嚴(yán)重心臟合并癥（子癇、心臟瓣膜病變、艾森曼格綜合征、主動(dòng)脈狹窄） ； 5、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。B腦腫瘤、顱腦外傷）； 6、急性嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫（如臍帶脫垂）等； 7、區(qū)域阻滯失敗。,Anesthesiology .,11-Feb-24,31,,特點(diǎn)：1、快速誘導(dǎo)可使手術(shù)立即開(kāi)始，為搶救嬰兒生命贏得寶貴時(shí)間；

21、2、可保證患者氣道通暢和肺通氣；3、血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可減少低血容量患者低血壓的發(fā)生率，維持母嬰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,Anesthesiology .,11-Feb-24,32,操作方法,誘導(dǎo)前服用抗酸藥 給氧去氮 皮膚消毒、鋪單 麻醉誘導(dǎo)氯胺酮 異丙酚(1-1.5mg/kg) (1-2mg/kg)入睡后靜注琥珀膽堿(1.5

22、mg/kg),,,,,,,壓迫環(huán)狀軟骨，行氣管插管胎兒娩出前，可給予吸入麻醉維持（常用50%笑氣和氧氣，必要時(shí)可吸入0.75-1.0%的異氟醚）胎兒娩出后，停止吸入麻醉藥，給予靜脈麻醉藥及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥術(shù)畢，患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管,,,,,11-Feb-24,33,全麻注意事項(xiàng),①擇期手術(shù)應(yīng)禁食6-8小時(shí)。②仔細(xì)選擇全麻藥物及劑量。③有效防治仰臥綜合癥。④斷臍前避免過(guò)度通氣, 以防止子宮動(dòng)脈收縮后繼發(fā)胎盤(pán)血流降低, 對(duì)胎

23、兒造成不利影響。⑤認(rèn)真選擇全麻誘導(dǎo)時(shí)機(jī)待消毒, 鋪巾等開(kāi)刀準(zhǔn)備就緒后再誘導(dǎo), 以盡力縮短切皮、打開(kāi)子宮至胎兒娩出間的時(shí)間間隔。,Anesthesiology .,11-Feb-24,34,,此外，應(yīng)切實(shí)注重氣道管理。 由于足月妊娠后產(chǎn)婦毛細(xì)血管充血，體內(nèi)水分儲(chǔ)留, 致舌、口底及咽喉等部位水腫。另一方面脂肪堆積于乳房及面部。這些產(chǎn)婦特有的病生特點(diǎn)使困難氣管插管的發(fā)生率大為提高。 實(shí)際上, 氣管插管失敗及胃內(nèi)容

24、物誤吸性肺炎已成為產(chǎn)科全麻并發(fā)癥與死亡率的主要原因,嚴(yán)重時(shí)兩者均可誘發(fā)缺氧性心臟驟停。這也是產(chǎn)科全麻臨床上應(yīng)用不多的真正原因之一。 我們對(duì)產(chǎn)科患者,宜重視水腫對(duì)氣道的影響, 應(yīng)常規(guī)備齊各型導(dǎo)管、吸引器械等設(shè)施外, 可能尚需備喉罩等氣道應(yīng)急設(shè)施。另外防止誤吸返流的各種措施均不容忽略。,Anesthesiology .,11-Feb-24,35,,目前，全身麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用仍然因?yàn)槠鋵?duì)胎兒可能產(chǎn)生的不良影響而有所限制,

25、但是最近的一些研究結(jié)果比較鼓舞人心。 在墨爾本皇家婦科醫(yī)院行急診剖宮產(chǎn)的397例病人中研究發(fā)現(xiàn),選擇急診剖宮產(chǎn)的原因多為胎兒窘迫,其中絕大部分病人選擇行全身麻醉最多（206例），硬膜外麻醉其次例（106例）, 脊麻最少例（65例）。決定手術(shù)至胎兒娩出的平均時(shí)間全身麻醉最短,為17＋6min。 將三組產(chǎn)婦分別抽取新生兒的臍動(dòng)靜脈血測(cè)血?dú)夥治?結(jié)果顯示PH值硬膜外麻醉組值最高，脊麻組PH值最低PaCO2最高，

26、全麻組比脊麻和硬膜外麻醉較容易產(chǎn)生新生兒抑制, 但是其PaO2和SaO2最高, 對(duì)新生兒有一定益處。,,Anesthesiology .,11-Feb-24,36,輸液,剖宮產(chǎn)時(shí)輸液時(shí)晶膠比例可采用1.5－2：1。晶體以平衡液為主，首選乳酸鈉林格液，應(yīng)避免輸入大量葡萄糖液。這是因?yàn)槟阁w血糖升高可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，引起胎兒血糖升高。在輸糖時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)母體血糖，注意血糖不超過(guò)120mg/dl。凡在胎兒娩出前母體高血糖者，應(yīng)于出生后2小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)新

27、生兒血糖。,Anesthesiology .,11-Feb-24,37,合并癥的處理,低血壓出血妊娠高血壓綜合征羊水栓塞神經(jīng)損傷,Anesthesiology .,11-Feb-24,38,低血壓,產(chǎn)科患者在錐管內(nèi)麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)易出現(xiàn)血壓下降，其原因有：交感神經(jīng)節(jié)前纖維傳導(dǎo)阻滯、外周血管阻力下降。約有50%的產(chǎn)科患者易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。,Anesthesiology .,11-Feb-24,39,,仰臥位低血壓綜合癥

28、（大動(dòng)靜脈壓迫綜合癥）：平臥位時(shí)腹主動(dòng)脈可受壓，從而影響腎和子宮胎盤(pán)血流灌注，妨礙胎盤(pán)的氣體交換，甚至減損胎盤(pán)功能。有報(bào)道約50%產(chǎn)婦于臨產(chǎn)期取平臥位時(shí)出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。主要臨床表現(xiàn)為：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、虛脫和暈厥。處理：將麻醉平面控制在T5以下，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30度體位，這樣可減輕巨大子宮對(duì)腹后壁大血管的壓迫，并常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈，給予快速輸晶體液500-1000ml。面罩給氧，靜脈注射麻黃素5-10mg。,11-F

29、eb-24,40,出血,前置胎盤(pán)如患者無(wú)活動(dòng)性出血，血容量正常，則可進(jìn)行錐管內(nèi)麻醉。否則應(yīng)選全麻，血壓低時(shí)可用氯胺酮誘導(dǎo)。胎盤(pán)早剝是導(dǎo)致DIC最常見(jiàn)的原因，麻醉處理與前置胎盤(pán)相似，但應(yīng)在行錐管內(nèi)阻滯之前檢查凝血功能?；颊叱霈F(xiàn)凝血因子的消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，常需用血液制品。,11-Feb-24,41,妊娠高血壓綜合征,在孕婦中的發(fā)生率約為9 %～14 % ,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增高的重要原因。病理生理改變：全身小動(dòng)脈痙攣性

30、收縮是妊高征的基本病理改變，可導(dǎo)致血液濃縮、血管內(nèi)皮損傷、組織器官缺血、凝血、纖溶系統(tǒng)激活及Plt聚集和破壞增加。妊高癥的凝血功能改變具有雙向性。 一方面，血液濃縮 血管內(nèi)皮損傷 胎盤(pán)絨毛缺血變性釋放促凝物質(zhì) 凝血功能亢進(jìn)。另一方面，重度妊高癥常常引起肝臟缺血、缺氧 肝功能損害 凝血因子生成減少。,Anesthesiology .,,,,,,11-Feb-24,42,妊娠高

31、血壓綜合征的合并癥,妊高癥性心臟病腎功能衰竭腦血管意外HELLP綜合征彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,Anesthesiology .,11-Feb-24,43,麻醉方法選擇,1、病情穩(wěn)定、無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者，常規(guī)施行腰硬聯(lián)合麻醉。2、血小板<80×109/L時(shí)，禁行椎管內(nèi)麻醉。3、血小板計(jì)數(shù)在(80－100)×109/L時(shí)，采用單次腰麻進(jìn)行麻醉。,Anesthesiology .,11-Feb-24

32、,44,,4、椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，包括：既往凝血功能障礙的疾病、應(yīng)用抗血栓藥物的孕婦、心衰孕婦、Hellp綜合癥的孕婦，施行全身麻醉。5、椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的病人也可選擇先局麻、嬰兒娩出后＋全麻的方式。,Anesthesiology .,11-Feb-24,45,妊高癥的液體輸入,1、采用適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，晶膠比例可采用1.5－2：1，晶體以平衡液為主。2、重度妊高癥，心衰病人進(jìn)行動(dòng)、靜脈壓連續(xù)檢測(cè)，適時(shí)血?dú)夥治觥?、針對(duì)心衰在擴(kuò)容后可采

33、用血管活性藥物治療，以及利尿劑處理。4、維持血壓在140－160/90-105mmHg之間。5、積極糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。,Anesthesiology .,11-Feb-24,46,HELLP綜合征,妊娠期或產(chǎn)后并發(fā)的溶血( hemolysis ,H) 、肝細(xì)胞酶升高(elevated liver enzymes , EL) 和血小板減少(lowplatelets ,L P) 綜合病征被簡(jiǎn)稱(chēng)為HELL P 綜征癥。是嚴(yán)重威

34、脅母嬰安全的圍生期疾病之一?？砂l(fā)生于妊娠中、晚期及產(chǎn)后數(shù)日。,Anesthesiology .,11-Feb-24,47,,由于患HELLP綜合征的孕婦伴有血小板減少,麻醉方法的選擇仍具爭(zhēng)議。如血小板低于100 ×109/ L ,不宜做硬膜外阻滯或腰硬-硬膜外聯(lián)合阻滯。伴有其它凝血功能之異常,則硬膜外阻滯應(yīng)屬禁忌，可采用全麻。如伴有DIC 而其恢復(fù)遲延或惡化,可作血漿交換處理。 值得注意的是HELLP綜合征常伴發(fā)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)

35、遲緩。,Anesthesiology .,11-Feb-24,48,羊水栓塞,羊水栓塞發(fā)生率：為1/20000-30000，占孕婦死亡率的10％。臨床表現(xiàn)為：咳嗽、氣急、煩躁不安等癥，繼之出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血壓下降、休克、DIC等。還可出現(xiàn)肺水腫、昏迷甚至心跳驟停死亡。肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）升高則預(yù)后不良。其它的檢查包括動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛δ?、胸部X線檢查和心電圖等。,Anesthesiology .,11-Feb-24,49

36、,,治療：糾正呼吸、循環(huán)衰竭，心中驟停者立即進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇。抗過(guò)敏治療。綜合治療休克。DIC及繼發(fā)纖溶的治療。防治腎功能衰竭。,Anesthesiology .,11-Feb-24,50,神經(jīng)損傷,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)由于神經(jīng)損傷并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛較多，分析其原因有以下幾種：1、操作損傷。2、脊髓前動(dòng)脈栓塞。前側(cè)角受損（缺血壞死）表現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀，原因可能有嚴(yán)重低血壓、局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高、血管病變（糖尿

37、?。┑?。 3、粘連性蛛網(wǎng)膜炎。注藥錯(cuò)誤或消毒液、滑石粉等入蛛網(wǎng)膜下腔造成。4、血腫壓迫。凝血功能障礙，產(chǎn)婦的血管豐富易穿破出血造成血腫。,Anesthesiology .,11-Feb-24,51,妊娠期的非產(chǎn)科麻醉處理,妊娠患者在懷孕期間接受麻醉和手術(shù)治療是相當(dāng)普遍的，保守的估計(jì)，有2%的妊娠婦女在懷孕期間會(huì)經(jīng)歷手術(shù)。在懷孕期間，闌尾切除術(shù)和膽囊切除術(shù)是最常見(jiàn)的兩種外科手術(shù)，而卵巢囊腫等附件的手術(shù)是最常見(jiàn)的婦科手術(shù)。麻醉選擇的注意

38、事項(xiàng)應(yīng)包括孕婦的安全、藥物對(duì)胎兒的毒性反應(yīng)（包括致畸和窒息）和早產(chǎn)。因?yàn)槁樽韼缀蹩偸呛褪中g(shù)相關(guān)聯(lián)，所以我們對(duì)單純來(lái)自麻醉的有害作用所知甚少：包括手術(shù)應(yīng)激、持續(xù)時(shí)間、部位、方法以及疾病的病理生理學(xué)變化和麻醉作用都會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生影響。,Anesthesiology .,11-Feb-24,52,,在多數(shù)麻醉劑可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，而肌松藥幾乎不通過(guò)胎盤(pán)（而非不能通過(guò)胎盤(pán)）。鹵化全麻藥，如地氟烷和七氟醚可快速通過(guò)胎盤(pán)，但胎兒體內(nèi)的濃度在相當(dāng)長(zhǎng)

39、的時(shí)間內(nèi)比母體中的濃度低。有很多影響因素如孕齡、麻醉劑及其他導(dǎo)致胎兒危險(xiǎn)不可控制的臨床情況，使得很難就麻醉對(duì)人類(lèi)的作用作出預(yù)見(jiàn)和推斷。但長(zhǎng)期吸入一個(gè)最低肺泡濃度（1MAC）或更低濃度的吸入麻醉藥是安全的。目前認(rèn)為，長(zhǎng)期暴露于1MAC或更少的吸入麻醉劑可能對(duì)孕婦和胎兒是安全的。孕婦應(yīng)避免不必要的暴露于麻醉劑的工作環(huán)境中。,Anesthesiology .,11-Feb-24,53,,產(chǎn)科麻醉應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前不常規(guī)使用術(shù)前用藥，特

40、別是阿托品，增加產(chǎn)婦及胎心率使耗氧增加。凝血功能檢查應(yīng)作為常規(guī)更重要的檢查項(xiàng)目（血小板計(jì)數(shù)不能完全反應(yīng)凝血功能的好壞）。麻醉操作之前首選建立靜脈通道，以便緊急情況的處理。局麻藥中不建議加用腎上腺素，以免造成脊髓局部血管收縮。避免術(shù)中低血壓造成脊髓神經(jīng)缺血損傷穿刺過(guò)程中避免反復(fù)穿刺，以防神經(jīng)的損傷。,Anesthesiology .,11-Feb-24,54,,重癥妊高癥、高血壓合并心臟病 應(yīng)加強(qiáng)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的 監(jiān)測(cè)。