麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺

1、麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,一、脊椎穿刺及腦脊液的采取,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）適應(yīng)證

2、1.     腦和腦和脊髓炎癥性病變的診斷2.     脊髓血管性病變的診斷3.     區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變4.     氣腦造影和脊髓腔碘油造影5.     早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺6.  

3、0;  鞘內(nèi)給藥7.     蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌證1.     顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱凹占位性病變2. &#

4、160;   腦疝或疑有腦疝者3.     腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）操作程序1.準(zhǔn)備工作2.穿刺體位：①側(cè)位 ②坐位3.穿刺部位和消毒范圍4.穿刺方法：①直入法 ②旁入

5、法5.腦脊液采集6.傷口處理7.術(shù)后處理 去枕平臥6小時(shí),麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesth

6、esiology,（一）適應(yīng)證1.下腹部手術(shù)。2.肛門及會(huì)陰部手術(shù)。3.盆腔手術(shù)4.下肢手術(shù)。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌證1.不能合作的病人。2.嚴(yán)重低血容量的病人3.凝血功能異常的病人。4.穿刺部位有感染的病人。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人。6.脊椎

7、外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，脊椎解剖異常者。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）操作程序 同前。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of An

8、esthesiology,（三）并發(fā)癥及注意事項(xiàng)1.輕度的意外及并發(fā)癥 ①低血壓 ②脊麻后頭痛治療措施：1.鎮(zhèn)靜、臥床休息及補(bǔ)液。2.靜脈或口服咖啡因 3.硬膜外生理鹽水輸注。4.硬膜外充填血 ③惡心嘔吐 ④平面過(guò)廣 ⑤背痛,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiolog

9、y,2.嚴(yán)重的意外及并發(fā)癥①穿刺損傷②化學(xué)或細(xì)菌性污染③馬尾綜合征④蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤脊髓缺血,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,三、硬膜外阻滯,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Depar

10、tment of Anesthesiology,（一）適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)癥 1.外科手術(shù) 2.鎮(zhèn)痛 禁忌證 1.低血容量 2.穿刺部位感染 3.菌血癥 4.低凝狀態(tài),麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiolo

11、gy,（二）操作程序1.穿刺前準(zhǔn)備2.穿刺體位及穿刺部位：側(cè)臥位、坐位3.穿刺方法：直入法和旁入法,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）骶管阻滯 適用于直腸、肛門會(huì)陰部手術(shù)，也可用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作

12、 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）硬膜外阻滯的并發(fā)癥1.局麻藥全身中毒反應(yīng)2.誤入蛛網(wǎng)膜下腔3.誤入硬膜下間隙4.導(dǎo)管折斷5.異常廣泛阻滯6.硬膜穿破和頭痛7.神經(jīng)損傷,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of

13、 Anesthesiology,四、周圍動(dòng)脈插管,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）適應(yīng)證1.危重病人、循環(huán)功能不全、心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、顱內(nèi)手術(shù)及可能有大出血的手術(shù)等病人。2.嚴(yán)重低血壓、休克和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，以及用間接法測(cè)壓有困難或脈壓狹窄難以測(cè)出時(shí)。3.

14、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心梗、心力衰竭、多臟器功能衰竭。4.術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，需用血管活性藥病人。5.術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓。6.染料稀釋法測(cè)心排血量連續(xù)采取動(dòng)脈血樣分析染料的濃度。7.需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龊蚿H 測(cè)量。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）

15、禁忌證1.Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者禁行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。2.局部皮膚感染者應(yīng)更換測(cè)壓部位。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）操作程序1.插管途徑橈動(dòng)脈常為首選，此外，肱、股、足背和腋動(dòng)脈均可采用。原則上應(yīng)選擇即使由于插管引起局部動(dòng)脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不會(huì)發(fā)生缺血性損害的動(dòng)脈。

16、①橈動(dòng)脈。最常用左側(cè)橈動(dòng)脈。②肱動(dòng)脈；③腋動(dòng)脈； ④尺動(dòng)脈；⑤股動(dòng)脈；⑥足背動(dòng)脈； ⑦其他 新生兒搶救可經(jīng)臍動(dòng)脈插管。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,改良Allen試驗(yàn)法測(cè)試：a.病人若手部寒冷，應(yīng)先將于浸于溫水中，使動(dòng)脈搏動(dòng)更清楚，且便于察看手掌部的顏色；b.囑病人做

17、三次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流，直至于部變蒼白；c.放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手掌部顏色由蒼白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。 轉(zhuǎn)紅的時(shí)間正常為小于6秒，表示尺動(dòng)脈暢通和掌淺弓完好。7～15秒為可疑，說(shuō)明尺動(dòng)脈充盈延遲、不暢。大于15秒仍未變紅說(shuō)明掌弓側(cè)支循環(huán)不良，尺動(dòng)脈血供有障礙，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯

18、 Department of Anesthesiology,,2.插管技術(shù)①經(jīng)皮穿刺插管②直視穿刺插管,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）并發(fā)癥1.血栓2.栓塞3.出血4.感染①局部感染；②全身感染有下列情況時(shí)拔管：a.局部變色、疼痛或有膿液形成，b.病人

19、有敗血癥表現(xiàn)（需進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)）, c.留管時(shí)間超過(guò)3日。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,五、中心靜脈插管,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiol

20、ogy,,（一）適應(yīng)證①嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。②需接受大量快速輸血、補(bǔ)液的病人。③心血管手術(shù)及心血管代償功能不全的病人，危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化。④大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥。⑤需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。⑥抽取靜脈血、放血或換血。⑦插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管及心臟臨時(shí)起搏器。⑧經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作

21、 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（二）禁忌證①血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。②局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。③血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯

22、 Department of Anesthesiology,（二）操作程序1.頸內(nèi)靜脈①解剖特點(diǎn)②進(jìn)路:(1)前路;(2)中路；(3)后路。③優(yōu)缺點(diǎn)(1)優(yōu)點(diǎn)：①技術(shù)熟練穿刺易成功；②并發(fā)癥少；③一側(cè)失敗可經(jīng)對(duì)側(cè)再穿刺；④可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管。 (2)缺點(diǎn):頸內(nèi)靜脈插管后頸部活動(dòng)受限,固定不方便。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯

23、 Department of Anesthesiology,2.鎖骨下靜脈①解剖②進(jìn)路：(1)鎖骨下進(jìn)路；(2)鎖骨上進(jìn)路③優(yōu)缺點(diǎn)(1)優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動(dòng)不受限制，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。(2)缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜及肺引起氣胸，出血和血腫不易壓迫止血。3.頸外靜脈4.股靜脈,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作

24、 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）并發(fā)癥1.心臟壓塞（心包填塞）2.氣胸3.血胸、水胸4.空氣栓塞5.血腫6.感染7.心律失常8.神經(jīng)和淋巴管損傷9.血栓形成和栓塞,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of An

25、esthesiology,六、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（一）適應(yīng)證1. 左心功能不全，EF<40%或CI<2.0L/(min·m2)。2. 心源性、低血容量感染性休克或多臟器功能衰竭。3. 近期心肌梗死或心絞痛不穩(wěn)定。4. 右側(cè)心力

26、衰竭、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重腹水和慢阻肺。5. 心臟大血管手術(shù)估計(jì)伴大出血或大量液體喪失。6. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需用強(qiáng)心藥或IABP維持。7. 主動(dòng)脈手術(shù)需鉗閉主動(dòng)脈者。8. 圍麻醉期需要容量治療，嗜鉻細(xì)胞瘤及其他內(nèi)外科 危重病。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（

27、二）禁忌證1. 三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄 漂浮導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄的瓣膜。2. 右心房或右心室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）3. 法洛氏四聯(lián)癥。,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（三）準(zhǔn)備工作物品準(zhǔn)備：漂浮導(dǎo)管，監(jiān)護(hù)儀，漂浮導(dǎo)管轉(zhuǎn)接線和監(jiān)測(cè)模塊患者準(zhǔn)備同頸內(nèi)靜脈體位,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作

28、 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（四）操作方法與步驟1. 頸內(nèi)靜脈穿刺步驟與方法同頸內(nèi)靜脈穿刺部分2. 漂浮導(dǎo)管鞘的置入3. 氣囊漂浮導(dǎo)管的置入和觀察壓力波形的變化4. 壓力波形的判斷和位置的判斷,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯

29、 Department of Anesthesiology,（五）注意事項(xiàng)1. 同頸內(nèi)靜脈穿刺部分2. 漂浮導(dǎo)管最終位置確認(rèn)通過(guò)胸片3. 呼吸引起的肺內(nèi)壓改變會(huì)影響漂浮導(dǎo)管壓力值和波形判斷4. 預(yù)防感染和導(dǎo)管內(nèi)栓塞,麻醉與手術(shù)相關(guān)穿刺操作 長(zhǎng)海麻醉科 侯炯 Department of Anesthesiology,（六）