門診手術(shù)麻醉原則

1、一、概述：,近30年來門診全面開展各型中小手術(shù)，已是現(xiàn)代化綜合醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)新動(dòng)向。外科的發(fā)展。麻醉發(fā)展。Society for Ambulatory Anesthesia(SAMBA) in 1984。,2024/3/15,1,美首例病人清醒狀態(tài)下實(shí)施心臟手術(shù),據(jù)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)布的消息，手術(shù)在2000年６月１５日進(jìn)行，術(shù)前醫(yī)生沒有使用通常的氣管內(nèi)麻醉法，而是給病人實(shí)施了硬膜外麻醉，這種麻醉方法通常用于接生和胸外科手術(shù)的術(shù)后疼

2、痛控制。病人在手術(shù)過程中處于完全清醒狀態(tài)，他還與醫(yī)護(hù)人員交談。由于病人的整個(gè)胸部區(qū)域被麻醉了，因此他不能感覺到手術(shù)儀器在跳動(dòng)的心臟上工作。目前這名魔術(shù)師恢復(fù)良好。 匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生說，他們將進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)，以使跳動(dòng)心臟旁路手術(shù)變得更加安全省錢，最終成為一種門診手術(shù)。,2024/3/15,2,Benefits of Ambulatory Surgery,對(duì)病人、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方有利。治療及時(shí)，病人等候手術(shù)的時(shí)間顯著縮短。減少院

3、內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)安全性。減輕親屬往返醫(yī)院探視陪伴的精力和時(shí)間。解除病人住院手術(shù)后必須臥床休息的戒律。避免病人與家庭分離的思想負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)小兒可減輕精神創(chuàng)傷。,2024/3/15,3,必須的技術(shù)措施：,建立高質(zhì)量的麻醉門診業(yè)務(wù)。手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)、術(shù)后監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)、離院標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)后的咨詢。加強(qiáng)麻醉技術(shù)業(yè)務(wù)和麻醉前評(píng)估以及準(zhǔn)備措施；探索更加安全有效、蘇醒迅速、并發(fā)癥最少的麻醉方法和藥物；探索并發(fā)癥發(fā)生的

4、原因和防止措施；研究麻醉藥及其分解產(chǎn)物在體內(nèi)的代謝和再分布。,2024/3/15,4,二、麻醉門診,對(duì)各科要手術(shù)的病人，采集和分析術(shù)前病史、體檢及化驗(yàn)資料，篩選病例，寫出結(jié)論性意見。全面落實(shí)手術(shù)日期、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理等各項(xiàng)工作。擬訂具體的麻醉實(shí)施方案。簽署家屬或病人麻醉同意書。麻醉門診還包括疼痛治療、呼吸治療等方面的業(yè)務(wù)。,2024/3/15,5,術(shù)前評(píng)估及其實(shí)施方法：,當(dāng)前門診手術(shù)術(shù)前患者訪視的方法主要有以下幾種：①手術(shù)前一

5、日訪視；②電話交談/不訪視；③復(fù)習(xí)健康記錄/不訪視；④術(shù)日晨訪視和評(píng)估；⑤電腦輔助信息收集等。,2024/3/15,6,體格檢查：,測定雙上肢的血壓和脈搏平臥位血壓和脈搏2min后，再測直立位血壓和脈搏，以判斷循環(huán)代償功能觀察呼吸動(dòng)作及胸廓起伏活動(dòng)度觸及心前區(qū)，是否有異常的震顫聽心臟有無雜音聽肺有無羅音、哮鳴音觀步態(tài)觀察皮膚檢查張口度、頸活動(dòng)程度等,2024/3/15,7,實(shí)驗(yàn)室檢查,進(jìn)入80年代以來，眾多學(xué)者根據(jù)資料回

6、顧，提出無須常規(guī)系列實(shí)驗(yàn)室檢查的意見，今已得到驗(yàn)證，且已被美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACS）及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）認(rèn)可，并制定簡化方案的原則：,2024/3/15,8,健康、無癥狀、周圍性手術(shù)病人的術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目,,2024/3/15,9,對(duì)病史和體檢有陽性的手術(shù)病人,需有針對(duì)性地選擇檢驗(yàn)和一些特殊性檢查。,2024/3/15,10,三、門診麻醉適應(yīng)對(duì)象：,ASA分類Ⅰ~Ⅱ級(jí)，如為Ⅲ級(jí)其內(nèi)科情況必須良好控制。elective operat

7、ions時(shí)間不超過3小時(shí)術(shù)后不會(huì)發(fā)生出血、呼吸道阻塞、排尿困難等并發(fā)癥的手術(shù)。無術(shù)后早期離床禁忌的手術(shù)。病人或親人對(duì)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)具備充分理解能力者。病人年齡不應(yīng)過高，對(duì)新生兒或小嬰兒限于表淺手術(shù)為妥。,2024/3/15,11,門診麻醉前用藥：,一般成人不用。對(duì)少數(shù)病人過分緊張，可給于短效鎮(zhèn)靜劑。一般不使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，因有40%病人術(shù)后出現(xiàn)嘔吐并發(fā)癥。阿托品有發(fā)熱、心動(dòng)過速和口渴不適的副作用，一般在選用氯胺酮，硫賁妥

8、鈉等麻醉藥使用。一般采用口服方式。,2024/3/15,12,禁食時(shí)間：最好6-8小時(shí)禁飲時(shí)間：最好3-4小時(shí),2024/3/15,13,小兒空腹問題,研究表明，麻醉誘導(dǎo)前2～3小時(shí)飲水與通宵空腹的患兒比較，胃內(nèi)容量或胃酸并不增高，因此，現(xiàn)在許多小兒麻醉醫(yī)師對(duì)患兒放寬了禁食（NPO）的要求，但固體食物、包括牛奶及奶制品在內(nèi)，手術(shù)當(dāng)日仍不允許吃。,2024/3/15,14,麻醉處理：,部位麻醉為門診手術(shù)的最佳選擇，以粘膜表面麻醉、局部

9、浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉最為常用。1小時(shí)以內(nèi)的四肢手術(shù)、淺表手術(shù)，可選用不氣管插管的靜脈麻醉。一般不采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。,2024/3/15,15,門診手術(shù)采用部位麻醉，必須重視預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)，輔助靜脈用藥以短效藥物為準(zhǔn)，不應(yīng)使用作用時(shí)間長，或術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制的藥物。如：杜冷丁、嗎啡、氯胺酮等。,2024/3/15,16,門診手術(shù)后，必須等待肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)正常以后方準(zhǔn)離院，否容易發(fā)生體位性低血壓或

10、意外摔跌。,2024/3/15,17,全身麻醉：,小兒。高度敏感而不能自控的成年人。范圍較廣、時(shí)間較長的手術(shù)。對(duì)局麻藥過敏的病人,2024/3/15,18,門診全麻方法以簡單有效、蘇醒迅速和副作用少為原則，一般主張靜吸復(fù)合麻醉，或全憑靜脈麻醉。,2024/3/15,19,Comparison of the Costs and Recovery Profiles of Three Anesthetic Techniques for

11、Ambulatory Anorectal Surgery Anaesth 2000;93:1225-1230,93例門診成年直腸肛門手術(shù)病人，隨機(jī)分為三組Group I: 局部浸潤麻醉，2%利多卡因和0.5%布吡卡因15ml，靜注propofol輔助鎮(zhèn)靜.Group II: 利多卡因和芬太尼聯(lián)合用藥進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，同時(shí)靜脈給咪唑安定1?2mg；GroupIII: 全身麻醉，靜脈給p

12、ropofol 2.5 mg/kg，同時(shí)吸入 0.5 ? 2%的七氟醚和65%的笑氣。,2024/3/15,20,結(jié)論：局麻并輔助鎮(zhèn)靜是門診病人直腸肛門手術(shù)最經(jīng)濟(jì)有效的麻醉方法。,2024/3/15,21,術(shù)后疼痛的處理：,急性疼痛，包括門診手術(shù)后的"外科手術(shù)"疼痛，可導(dǎo)致廣泛的生理功能改變，包括常見的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，以及對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)等繼發(fā)性影響。鎮(zhèn)痛不佳可對(duì)患者上述

13、系統(tǒng)臟器功能造成嚴(yán)重的危害，術(shù)后疼痛的緩解對(duì)術(shù)后反應(yīng)可產(chǎn)生明顯的影響。AHCPR已經(jīng)公布了急性疼痛治療的指南（Agency for health care Policy and Research),2024/3/15,22,常見的不適癥狀和并發(fā)癥如,術(shù)后恢復(fù) 門診手術(shù)和住院病人手術(shù)一樣在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不適癥狀: ⑴疼痛。麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)

14、。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，較大手術(shù)可在術(shù)后在麻醉后恢復(fù)室（PACU）或二級(jí)恢復(fù)室（SSRU），肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，會(huì)陰和肛門手術(shù)后，應(yīng)4－6小時(shí)用止痛劑一次。,2024/3/1

15、5,23,⑵發(fā)熱。術(shù)后病人都會(huì)有不同程度地發(fā)燒，正常情況下其變化的幅度在0.5-1℃。超過1℃時(shí)應(yīng)引起重視，及時(shí)查找分析原因。 ⑶惡心嘔吐。手術(shù)后惡心嘔吐是常見麻醉后的反應(yīng)，待麻醉作用消失時(shí)即可停止。但是，當(dāng)病人伴有糖尿病酸中毒、腦內(nèi)壓增高時(shí)也可發(fā)生惡心嘔吐應(yīng)引起重視，切莫以為麻醉反應(yīng)而忽視。 ⑷腹脹。常見于腹部手術(shù)后胃腸道功能受抑制所致。手術(shù)后腹脹一般是由于咽下的空氣積存在腸腔內(nèi)過多，加上腹部手術(shù)后胃腸功能抑制蠕動(dòng)減少而致。一般情

16、況下隨著手術(shù)反應(yīng)的逐漸消失及胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，肛門排氣（放屁）后腹脹可以自行緩解，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)回復(fù)正常。,2024/3/15,24,⑸呃逆（打嗝）。術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對(duì)切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，

17、可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。 ⑹尿潴留。尿潴留多見于會(huì)陰部手術(shù)之后或全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉后麻醉作用尚未消失之前，病人的排尿反射受到抑制、切口疼痛引起尿道括約肌反射痙攣、病人不習(xí)慣于床上排尿等均可發(fā)生尿潴留。,2024/3/15,25,五、離院標(biāo)準(zhǔn)：,達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)后方能離院。 1、在手術(shù)結(jié)束后可自行離院者：一般

18、為短小手術(shù)，并采用局部浸潤麻醉，術(shù)后患者無不良反應(yīng)者。 2、手術(shù)麻醉后經(jīng)過一定時(shí)間的觀察后，可在陪伴下離院者：如施行全麻、MAC、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等，必須達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方能離院： （1）血壓、脈搏、呼吸等生命體征平穩(wěn)，神智完全清醒。 （2）重要器官功能檢查完全正常 （3）椎管內(nèi)麻醉后麻醉平面已基本消失。 （4）疼痛已基本控制，僅需口服藥即能緩解者。 （5）無顯著惡心，可以進(jìn)食者 （6）傷口無滲血。 （7）自行排尿無

19、困難。,2024/3/15,26,3、需在恢復(fù)室內(nèi)留觀，隔夜后回家者： （1）疼痛難忍，口服藥不能緩解； （2）排尿困難或不能自行排尿； （3）傷口滲血需進(jìn)一步觀察； （4）需要繼續(xù)進(jìn)行靜脈滴注。 4、小兒離院標(biāo)準(zhǔn)    許多醫(yī)院為兒科門診病人制定了特殊的出院標(biāo)準(zhǔn)，包括生命體征穩(wěn)定、無呼吸窘迫、能吞咽、飲水、咳嗽或張口?；顒?dòng)能力和意識(shí)狀態(tài)與年齡相一致，無嚴(yán)重惡心嘔吐、眩暈等。手術(shù)結(jié)束即允許患兒與父母團(tuán)聚，

20、可加快出院，而且很少發(fā)生術(shù)后疼痛和嘔吐。,2024/3/15,27,書面告知：,病人離院不是完全恢復(fù)正常，恢復(fù)功能是一個(gè)過程。頭暈、惡心嘔吐等癥狀在離院后加劇，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。,2024/3/15,28,隨訪制度    門診手術(shù)麻醉后的病人應(yīng)建立隨訪制度，包括電話隨訪及通信，或來門診拆線時(shí)順便隨訪，通過隨訪工作繼續(xù)積累對(duì)門診手術(shù)麻醉的經(jīng)驗(yàn)并改進(jìn)工作。只有確保麻醉安全、有效、便利和較少的不良反應(yīng)時(shí)，非住院手術(shù)病