門診及手術(shù)室外麻醉

1、門診與手術(shù)室外患者的麻醉與鎮(zhèn)靜 濟醫(yī)附院麻醉科,目的,1.掌握門診手術(shù)優(yōu)點、適應癥、禁忌癥2.了解門診手術(shù)種類3.掌握門診手術(shù)的麻醉選擇4.掌握術(shù)后常見并發(fā)癥的處理5.了解術(shù)后恢復期分期6.掌握鎮(zhèn)靜的定義、適用范圍7.了解手術(shù)室外工作環(huán)境特點8.掌握患者術(shù)后離院標準,門診手術(shù)的麻醉,門診全面開展中小型手術(shù)已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院發(fā)展的一項新動向近年歐美各國正在大力開展此方面

2、工作，建立了日間手術(shù)門診（ Day surgery / Same day surgery）,門診手術(shù)病人數(shù)量占手術(shù)總例數(shù)的比例逐漸上升有些國家已達總手術(shù)量的50％~60％ 三方面因素：治療觀念的改變外科麻醉技術(shù)的改變醫(yī)療保險的要求,門診手術(shù)的優(yōu)點,縮短了擇期手術(shù)預約的時間治療周期短、高效，緩解床位壓力減少病人（特別兒童）的心理壓力降低創(chuàng)口感染率減少術(shù)后并發(fā)癥節(jié)省費用,從國家的角度講可節(jié)省大量醫(yī)療費用可

3、緩解醫(yī)院床位的緊張國家可降低新建醫(yī)院的投資解決老百姓看病貴看病難問題,從病人的角度講可顯著緩解病人等手術(shù)的時間解除病人住院必須臥床休息的戒律避免病人與親屬分離降低交叉性醫(yī)院性感染的機會,適應癥主要依據(jù)麻醉外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗，醫(yī)院設(shè)施及費用支付等情況而定不僅限于ASAⅠ-Ⅱ級病人，有些ASAⅢ級病人，只要病情穩(wěn)定，也可行門診手術(shù),門診手術(shù)種類,門診手術(shù)禁忌,可能威脅生命安全的嚴重疾病，并且未得到最適宜處理（如一過性糖尿病、

4、不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀性哮喘）合并癥狀性心血管（如心絞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病態(tài)肥胖多種慢性中樞興奮性藥物治療（如單胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯環(huán)丙胺）和可卡因濫用，可增加術(shù)中心血管并發(fā)癥的風險甚至死亡孕后年齡小于60周的早產(chǎn)兒需氣管插管全麻者術(shù)后當晚家中缺乏可負責任的成人護理的患者。,麻醉前準備,1、術(shù)前檢查,根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標準進行，并告知病人到達醫(yī)院的時間、穿合適服裝、禁食時間、手術(shù)持續(xù)時間必需的實驗室檢查（40

5、歲以下既往健康成人不作為常規(guī)）包括血常規(guī)、尿常規(guī)，對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查、測定凝血功能、血清電解質(zhì)等,2、術(shù)前準備,麻醉前訪視禁食禁飲 用藥情況,麻醉選擇與麻醉管理,麻醉藥物選擇原則麻醉誘導迅速平穩(wěn)麻醉易于維持并有良好的鎮(zhèn)痛作用術(shù)后恢復迅速完全無或低麻醉并發(fā)癥良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,術(shù)前用藥抗焦慮藥：必要時用小劑量咪達唑侖建立靜脈通路監(jiān)測全麻區(qū)域麻醉,全身麻醉,誘導異丙酚或依托

6、咪酯兒童可吸入氟烷或七氟醚誘導 氣道控制面罩、喉罩或氣管插管 麻醉維持吸入麻醉藥(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O 靜脈泵注異丙酚加芬太尼復合N2O吸入,區(qū)域麻醉,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬脊膜外阻滯 周圍神經(jīng)阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯,術(shù)后管理,疼痛麻醉后惡心和嘔吐門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術(shù)后住院的主要原因好發(fā)因素：運動性眩暈病史者，長期應用嗎啡類藥，應用N2O，胃脹，嚴重疼痛，腹腔鏡手術(shù)、睪丸固定術(shù)、

7、斜視矯正術(shù)，體位性低血壓或低氧血癥治療：吸氧，5-HT3受體拮抗劑,,,引起術(shù)后惡心和嘔吐的因素,,防治PONV指南,危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術(shù)后使用阿片藥物,低風險20％1個危險因素未預防性用藥,中度風險40％2個危險因素1種止吐藥,高風險60％3個危險因素2種止吐藥,極高風險>80％>4個危險因素3種止吐藥復合其它手段,止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿

8、、NK1拮抗劑、 乘暈寧、異丙嗪（僅在補救時用）補充措施：P6穴位針灸刺激 其它干預措施：補液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉,,,,,,,,術(shù)后惡心和嘔吐的預防和治療,恢復三個階段,早期：麻醉結(jié)束-麻醉蘇醒，并發(fā)癥高發(fā)期，嚴密監(jiān)護中期：清醒-達到出院標準晚期：出院-完全恢復，改良Aldrete評分法,意外住院 0.1％~5.0％，其中因惡心嘔吐、疼痛需住院治療者占50％

9、以上,,術(shù)前評估,,術(shù)前準備,,術(shù)中麻醉,,術(shù)后鎮(zhèn)痛,,術(shù)后評價,,出院隨訪,決定手術(shù),,,住院,手術(shù)室外麻醉的特殊性與麻醉工作指南,一、鎮(zhèn)靜技術(shù),鎮(zhèn)靜定義給予藥物，使病人在執(zhí)行侵入性操作的時間段內(nèi)降低焦慮，失去記憶以及止痛為目的分類：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜目的：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、舒適滿意,應用范圍消化道內(nèi)窺鏡術(shù)，纖維氣管鏡術(shù)，兒科影像術(shù)各種血管造影、介入性診斷及治療牙科手術(shù)，眼、耳鼻喉科手術(shù)，體外震蕩碎石體表

10、包塊和病灶切除及其它整容外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù)，疝修補、靜脈曲張手術(shù)膀胱鏡，經(jīng)尿道腫瘤和前列腺切除術(shù)會陰部短小手術(shù),宗旨監(jiān)測生命體征，不危害循環(huán)呼吸條件下， 應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的藥物， 使病人有一個輕松而舒適的 術(shù)前期、平穩(wěn)的 無應激反應的手術(shù)過程，同時還必須有一個快而滿意的恢復期,藥物選擇鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達唑侖、 丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯鎮(zhèn)靜止痛藥：氯胺酮、布托菲諾止痛藥：芬

11、太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羅非昔布、酮洛酸α2-受體激動劑：可樂定、右美托咪啶等吸入性麻醉藥：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗劑：氟馬西尼、納洛酮等,給藥方式 經(jīng)口、經(jīng)鼻、靜脈、肌肉或直腸等間斷性分次給藥和連續(xù)泵入病人自控鎮(zhèn)靜 (patient controlled sedation, PCS)和醫(yī)生控制鎮(zhèn)靜靜脈給藥在成人較普遍兒童腸道給藥易于接受,丙泊酚目前應用最多的靜脈麻醉藥 咪達唑侖是鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的優(yōu)先藥物，

12、可作為術(shù)前用藥 芬太尼是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼因其極短的時量相關(guān)半衰期3~5min，是目前所有阿片類鎮(zhèn)痛藥中獨一無二的。靜注負荷量0.5~1.0μg·kg-1，維持0.05~0.25μg/ kg·min，具有顯著的優(yōu)點,鎮(zhèn)靜的監(jiān)測 血壓、心率和心電圖是基本要求監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平 Ramsay評分警惕性／鎮(zhèn)靜評分(OAA/S) 鎮(zhèn)靜目測類比評分(VAS)腦電圖-雙頻指數(shù)(EEG-BIS),并發(fā)癥

13、促成與麻醉相關(guān)并發(fā)癥的最常見因素氣道梗阻誤吸支氣管痙攣嚴重心律紊亂預防鎮(zhèn)靜不宜過深，維持氣道通暢適當?shù)谋O(jiān)測專業(yè)人員在場負責給藥和監(jiān)護,二、工作環(huán)境的特殊性,多在遠離手術(shù)室的條件下進行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進行Ｘ線機為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護，麻醉醫(yī)師 遠離檢查病人，應注意預防意外事故的發(fā)生,監(jiān)護、急救設(shè)備及各種藥品均不如手術(shù)室齊備室

14、內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，造成各種意外事故,三、造影劑或其它藥物的不良反應,造影劑不良反應的發(fā)生率約為1/4萬， 其中有5%屬嚴重反應近年來，由于制藥工藝的改進，其發(fā)生率和死亡率已明顯下降,造影劑不良反應造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全,四、技術(shù)操作的危險性,各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導管

15、檢查可引起大血管損傷，而致嚴重出血，亦可能引起氣栓和嚴重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2 都可能發(fā)生并發(fā)癥,五、手術(shù)室外麻醉指南,ASA關(guān)于手術(shù)室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣清除裝置必要的裝備、藥物和監(jiān)護儀器充分安全的電源插座照明設(shè)備空間要求急救設(shè)備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協(xié)同救助能力設(shè)備使用安全規(guī)范,麻醉處理原則,保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有

16、效，心血管和呼吸抑制輕微 麻醉誘導快而平穩(wěn)，可控性強，可滿足手術(shù)、檢查和治療的要求 蘇醒迅速，在麻醉恢復室停留較短時間，即能快速安全離院 術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥少 麻醉恢復質(zhì)量高，很快恢復到正常狀態(tài),麻醉具體要求,認真做好麻醉前準備 消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉 并發(fā)癥對術(shù)中的病情變化及意外要有足夠的 心理、藥物和設(shè)備準備，做好適時監(jiān)測和處理，但又要避免反應過度,麻醉深度：維持生命體征穩(wěn)定、不嗆咳、 不躁動無需

17、深麻醉，但必須講究與檢查步驟 密切配合主動了解檢查的進度，估計檢查時間的 長短，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度 強調(diào)術(shù)后清醒迅速、安全，恢復保護性反射，減少惡心、嘔吐等副作用,病人的選擇,適應證（Indications）：大多數(shù)病人均為ASA分級I~II級 近幾年認為ASA分級III~IV級處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)病人、老年人也可考慮,禁忌證（Contraindications）：健康狀態(tài)差于ASA III 級困難氣道，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)

18、兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術(shù)出血量大的手術(shù)術(shù)后嚴重疼痛凝血功能障礙近期內(nèi)濫用藥物者心理缺陷者等,麻醉前準備和用藥,根據(jù)病情作有關(guān)的化驗檢查術(shù)前必須強調(diào)嚴格禁飲禁食成人術(shù)前禁食8h，禁飲4h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更 嚴格，即術(shù)前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原則：2、4、6h 麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體激動劑的應用,常用的麻醉方法,局部麻醉 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 椎管內(nèi)阻滯 基礎(chǔ)麻

19、醉 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉 全身麻醉MAC (Monitored Anesthesia Care )技術(shù),麻醉后恢復與離院標準,麻醉后恢復分三期 I期：病人恢復自主反射、能按指令行動此期氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風險較高，應加強護理治療，嚴密監(jiān)測生命體征II期：目標是達到離院標準，有一般護理III期：目標是完全恢復生理和心理狀態(tài),離院標準,總 結(jié),門診手術(shù)優(yōu)點、適用范圍、禁忌麻醉選擇、常見并發(fā)癥處理術(shù)后恢復期的三個階