肝臟手術(shù)麻醉

1、肝臟手術(shù)的麻醉,,目的,肝臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估術(shù)中外科和麻醉科醫(yī)生的配合術(shù)后嚴(yán)重非外科并發(fā)癥的預(yù)防和治療,肝臟手術(shù)危險(xiǎn)的主要原因,手術(shù)適應(yīng)證的放寬老年病人增加合并有內(nèi)科夾雜癥的病人增多肝膽外科技術(shù)的發(fā)展,肝臟手術(shù)危險(xiǎn)的主要來(lái)源,術(shù)后肝功能不全術(shù)后心臟并發(fā)癥術(shù)后呼吸功能不全術(shù)后其它系統(tǒng)的并發(fā)癥,,肝功能不全以及由此而產(chǎn)生的全身性病理改變是肝臟病人術(shù)后發(fā)生非外科因素并發(fā)癥的主要原因,術(shù)前評(píng)估,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙 肝性

2、腦病 肝昏迷,循環(huán)系統(tǒng),早期 血容量和心排血量增加 心率增快，血壓增高 體循環(huán)動(dòng)靜脈分流增加 臨床處理不當(dāng)，可出現(xiàn)血容量不足晚期 心功能衰竭,呼吸系統(tǒng),主要病理生理改變通氣-血流比例失調(diào)靜-動(dòng)脈分流增加功能殘氣量下降如果合并雙側(cè)胸腔積液，可以出現(xiàn)雙下肺不張，表現(xiàn)為氣促和低氧血癥,泌尿系統(tǒng),腎功能減退腎臟血液灌注減少自由水清除率下降鈉回吸收增加服用利尿劑后：低血容量和電解質(zhì)紊亂晚期病人有肝腎綜合

3、征,消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng),門脈高壓腹水食管靜脈曲張上消化道出血血液系統(tǒng)貧血、血小板減少、凝血因子減少,機(jī)體代謝,代謝紊亂低鈉低鉀低蛋白血癥低血糖血癥,,目前，肝臟手術(shù)病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夾雜癥的病人也較少。為確保病人的安全，仍然應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。,肝臟手術(shù)的麻醉選擇,全身麻醉硬膜外阻滯硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉,,硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉是目前肝臟手術(shù)的首選的麻醉方法,硬膜外阻滯復(fù)合全麻

4、的優(yōu)點(diǎn),減少全麻藥用量，減少藥物的肝臟毒性和對(duì)肝血流量的影響蘇醒迅速，有利于術(shù)后早期拔管血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控方便，中心靜脈壓下降有利于減少肝臟出血交感神經(jīng)阻滯使腸管收縮，顯露清楚術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，病人舒適，更有利于術(shù)后呼吸功能維護(hù)和早期活動(dòng),硬膜外阻滯復(fù)合全麻的缺點(diǎn),增加低血容量的發(fā)生機(jī)會(huì)在出、凝血功能異常的病人有硬膜外血腫形成的可能，應(yīng)視為禁忌,術(shù)中監(jiān)測(cè),必選項(xiàng)目心電圖脈搏氧飽和度直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)尿量選擇項(xiàng)目

5、體溫呼氣末二氧化碳濃度血栓彈力圖監(jiān)測(cè),麻醉和手術(shù)的協(xié)調(diào)配合,麻醉和外科手術(shù)配合應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段保持合作,減少術(shù)中出血,外科醫(yī)生的熟練操作，必要時(shí)可以阻斷肝門甚至下腔靜脈控制中心靜脈壓在4 ~ 6 mmHg術(shù)中血液稀釋精確估計(jì)出血量，及時(shí)補(bǔ)充,保護(hù)肝臟功能,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定縮短肝門阻斷時(shí)間減少全麻藥用量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)減輕肝臟缺血-再灌注損傷，術(shù)中不輸或少輸含糖溶液,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂注意

6、外科醫(yī)生的操作，如腹腔內(nèi)填塞、放置肝臟拉鉤、阻斷肝門或下腔靜脈等，應(yīng)及時(shí)采取措施,腹水引流,大量腹水嚴(yán)重影響病人的呼吸和循環(huán)功能。傳統(tǒng)理論腹水引流造成腹腔充血，循環(huán)障礙重新認(rèn)識(shí)有效循環(huán)血量不變，心排血量增加，外周阻力下降，血壓基本不變腎功能和尿量不變或改善術(shù)中大量腹水漏出，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白,呼吸功能和肝臟手術(shù),呼吸功能不全病人有增加趨勢(shì)慢性阻塞性肺病病人哮喘病人肝功能不全合并肝-肺綜合征其中，以慢阻肺病人比較多見(jiàn),呼

7、吸功能不全病人的評(píng)估,呼吸功能不全病人確定手術(shù)適應(yīng)證肺功能狀況肝臟手術(shù)的復(fù)雜程度和創(chuàng)傷大小病人的體能儲(chǔ)備,肺功能要求,一般要求肺活量 > 預(yù)計(jì)值的50%RV/TLV50%MVV > 預(yù)計(jì)值的50%應(yīng)該結(jié)合病人的體能儲(chǔ)備和心功能狀況綜合評(píng)估,肺功能減退病人的術(shù)前準(zhǔn)備,戒煙支氣管擴(kuò)張口服和吸入支氣管擴(kuò)張藥控制肺部感染合理使用抗生素痰液的體位引流腎上腺皮質(zhì)激素,肺功能減退病人術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前肺功能鍛煉呼吸

8、功能鍛煉指導(dǎo)器吸氣功能和呼氣功能鍛煉死腔通氣胸腹式呼吸鍛煉其它措施胸水和腹水的引流,麻醉處理要點(diǎn),麻醉選擇一般選用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉出、凝血功能異常病人選用全身麻醉全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)避免麻醉過(guò)淺，以免誘發(fā)支氣管哮喘全麻維持吸入全麻為主肌肉松弛藥應(yīng)避免組胺釋放,術(shù)后管理原則,術(shù)后應(yīng)給予硬膜外鎮(zhèn)痛有利于病人咳嗽、排痰有利于病人術(shù)后早期活動(dòng)術(shù)后給予抗生素超聲霧化，支氣管擴(kuò)張術(shù)后呼吸功能鍛煉深呼吸和吸氣后屏氣,術(shù)