麻醉手術(shù)期間液體治療

1、1,麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí),2,概述,人體液體分布,監(jiān)測(cè)方法,術(shù)中液體治療方案,術(shù)中液體治療的相關(guān)問題,目錄,3,一、概述,液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù),4,一、概述,圍術(shù)期液體治療50多年 很多一致分歧不少 “膠體液或晶體液” “血容量監(jiān)測(cè)和判斷” “開放性輸液或限制性輸液策略”,5,一、概述,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱

2、大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定本行業(yè)專家共識(shí)。,6,推薦級(jí)別及研究文獻(xiàn)的DELPHI分級(jí),7,推薦意見１：,應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的　　液體治療（Ａ級(jí)）,8,二、人體液體分布,細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液 細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液 （組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng) 、電解質(zhì)提供載體）,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞膜,9,二、人體液體分布,細(xì)胞內(nèi)液以K+為主 細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì),10

3、,二、人體液體分布,維持正常細(xì)胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本,11,成人的體液組成（成年男性70KG為例）,12,不同年齡人體的體液組成,13,血液 60%血漿 40%血細(xì)胞 15%動(dòng)脈系統(tǒng) 85%靜脈系統(tǒng)血漿 無機(jī)離子(Na+、Cl-) 有機(jī)物（白蛋白、葡萄糖、尿素） 白蛋白 膠體滲透

4、壓 血漿容量,14,,組織間液 血管 細(xì)胞 淋巴管 匯流 血管內(nèi)皮 Na+ Cl- H2O 自由通過 白蛋白 限制通過,,,15,液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:,Jv=KhA[(Pmv-PT) - δ(COPMV-COPT)] Kh 毛細(xì)血管壁

5、對(duì)液體的通透性 動(dòng)脈端較靜脈端高4倍 A 毛細(xì)血管表面積δ 血漿蛋白反應(yīng)系數(shù) δ=0 自由通過 δ=1 不能通過,16,STARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIES,,17,推薦意見2,掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級(jí)）,18,三、監(jiān)測(cè)方法,尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判

6、定,19,三、監(jiān)測(cè)方法,1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP） SBP > 90mmHg MAP > 60mmHg,尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定,20,三、監(jiān)測(cè)方法,（3）尿量 尿量 1.0mL/(kg·h) 頸靜脈充盈壓 肢體皮膚色澤溫度

7、（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖,尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定,21,推薦意見3,麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級(jí)）,22,2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),（1）中心靜脈壓（CVP） 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP 零點(diǎn)設(shè)置 呼

8、氣末測(cè) 動(dòng)態(tài)變化 負(fù)荷試驗(yàn)（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓≥5mmHg,23,2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),（3）肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。,24,推薦意見4,大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)

9、測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化（C級(jí)）,25,推薦意見5,重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級(jí)）,26,推薦意見6,大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級(jí)）,27,3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),凝血功能測(cè)定 大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,凝血功能監(jiān)測(cè),血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT

10、）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析,,,,,,,,28,四、術(shù)中液體治療方案,（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量 Ⅰ. 每日正常生理需要量； Ⅱ. 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量； Ⅲ. 麻醉手術(shù)期間的液體再分布； Ⅳ. 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張； Ⅴ. 術(shù)中失血失業(yè)量。 針對(duì)性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能

11、和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡、血糖的正常。,29,推薦意見7,重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量（D級(jí)）,30,（二）術(shù)中液體治療方案,1、每日正常生理需要量 人體的每日正常生理需要量表,31,（二）術(shù)中液體治療方案,2、術(shù)前累計(jì)缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體溶液補(bǔ)充,32,推薦意見8,麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述

12、方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體溶液（C級(jí)）,33,（二）術(shù)中液體治療方案,3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧 均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理,34,推薦意見9,術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進(jìn)行補(bǔ)充（E級(jí)）,35,（二）術(shù)中液體治療方案,4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液,36,推薦意見10,麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少

13、需及時(shí)評(píng)估和處理（C級(jí)）,37,（二）術(shù)中液體治療方案,5、術(shù)中失血量（1） 紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失 血容量減少 稱重法 切除組織和器官,38,（二）術(shù)中液體治療方案,5、術(shù)中失血量一般患者 Hb>100g/L 不輸血一般患者 Hb<70g/L 須輸血重癥患者 Hb<100g/L 須輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量= (Hct預(yù)計(jì)

14、×55×體重– Hct實(shí)際觀察值× 55 ×體重)/0.60,39,推薦意見11,Hb70g/L（Hct0.21）時(shí)必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持Hb>100g/L （Hct > 0.30）（C級(jí)）,40,（二）術(shù)中液體治療方案,5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能 30％正常凝血因子

15、 5％－20％不穩(wěn)定凝血因子,41,（二）術(shù)中液體治療方案,5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP） 血漿所有蛋白 凝血因子適應(yīng)證 ①凝血因子缺乏 ②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量 ↑2％－3％/μ 10－15ml/kg 30％凝血因子需加溫至37℃后輸注,42,（二）術(shù)中液體治療方

16、案,5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L） 血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后 術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板 ↑7.5-10×109/L,43,（二）術(shù)中液體治療方案,5、術(shù)中失血量冷沉淀 Ⅷ因子 ⅩⅢ因子 vWF 纖維蛋白原1U FFP - 1U 冷沉淀 不需ABO配型溶解后立即使用1U 冷沉淀

17、 250mg纖維蛋白原20U 冷沉淀 纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常,44,推薦意見12： 各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子（D級(jí)）推薦意見13： 術(shù)中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板（C級(jí)）,45,（二）術(shù)中液體治療方案,（3）血容量補(bǔ)充 術(shù)中須輸注血液制品 、晶體液、膠體液

18、 維持血容量始終正常,46,,推薦意見14 術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進(jìn)行補(bǔ)充（D級(jí)）,47,五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題,1、治療液體的選擇晶體液 溶質(zhì)<1nm 分子有序 光束無折射膠體液 溶質(zhì) 1－100nm 光束有折射葡萄糖液 1/14 血管內(nèi) 糖利用受限 血糖高 缺血性神經(jīng)損傷,48,1、治療液

19、體的選擇,（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液 血漿相近的電解質(zhì) pH 6.5 273mOsm/L 乳酸鹽不能完全離子化 255mOsm/L 嚴(yán)重顱腦損傷 腦水腫 嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L高張氯化鈉溶液 Na＋ 250－1200mmol 小容量復(fù)蘇 7.5% 4ml/kg

20、高滲性溶液,49,1、治療液體的選擇,（2）膠體溶液 明膠 右旋糖苷 羥乙基淀粉①明膠 血漿半衰期2－3小時(shí)4％ 琥珀明膠 尿聯(lián)明膠對(duì)凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近,50,1、治療液體的選擇,②右旋糖苷蔗糖酶解后合成 終降解為葡萄糖右旋糖酐40 右旋糖酐70右旋糖酐70 擴(kuò)容明顯右旋糖酐40

21、 血液黏稠度↓ 血流速度↑ 改善微循環(huán) 防血栓形成 <20ml/(kg·d),51,1、治療液體的選擇,③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄,52,推薦意見15,重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用（C級(jí)）,53,2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療,重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者 不良轉(zhuǎn)歸 輸液不足

22、 有效循環(huán)血容量減少 組織器官貫注不足 器官功能受損 過量輸液 組織水腫 臟器功能受損液體治療目標(biāo) 心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量 最佳心輸出量 組織灌注 器官功能,54,,2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療,,休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘

23、迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,,判定患者的病理生理特點(diǎn)綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果采用適當(dāng)?shù)囊后w種類針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量,,進(jìn)行積極治療,55,推薦意見16,重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注為目標(biāo)（E級(jí)）,56,3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道,滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng) 12 14Fr 1000-1500ml/min液體須加溫 預(yù)防空氣栓塞,5

24、7,外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）,58,4、大量輸血（MBT）的處理,大量輸血（MBT）3小時(shí)內(nèi)輸入>50%血容量血制品 輸血>150 ml/min凝血功能異常 低體溫 嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量 維持Hb>70g/L 及時(shí)補(bǔ)充FFP PLT 冷沉淀 鈣劑維持體溫正常 酸堿正常,59,推薦意見17,大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血色素和凝血因子

25、（D級(jí)）,60,5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋,Hct 0.45 ～ 0.30 組織氧供正常 Hct 0.30 達(dá)到最高氧供急性等容血液稀釋 失血多 大手術(shù) 術(shù)前Hct > 0.30 麻醉后采血 室溫下保存 補(bǔ)充等容量膠體液 6小時(shí)內(nèi)回輸,61,6、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo),避免輸液不足 隱匿性低血容量

26、 組織低灌注避免輸液過多 心功能不全 外周組織水腫滿意血容量和適宜麻醉深度 對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起損害 組織灌注滿意 器官功能正常,62,開放性輸液,入手術(shù)室至麻醉前：補(bǔ)充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導(dǎo)期：補(bǔ)充膠體，糾正麻醉后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴(kuò)張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張約相當(dāng)于喪失4

27、00－500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補(bǔ)充切口蒸發(fā)，經(jīng)腎和消化道體液?jiǎn)适А⑹中g(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。,63,目標(biāo)導(dǎo)向性輸液,目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓）容量目標(biāo)（左心室舒張末期容積，食道超聲或Flotrac法測(cè)定）氧合目標(biāo)（混合靜脈血氧飽和度或氧運(yùn)輸量）,64,限制性輸液,術(shù)前4-6h靜脈輸入1000-1200ml含糖溶液，在胃腸道手術(shù)禁食但