顱腦手術病人的麻醉

1、2024/3/15,1,顱腦手術病人的麻醉,荊門二醫(yī)麻醉科雷亨發(fā),2024/3/15,2,第一節(jié) 顱內高壓,顱腔的周壁為堅硬的顱骨，其內存在腦組織、腦脊液、血液等內容物，形成一定的壓力成為顱內壓（ICP），其正常值為0.78~1.78kpa，如果ICP的值持續(xù)超過2kpa，稱為顱內高壓。,2024/3/15,3,,一、顱內高壓的原因 1、顱內空間容積減少，如顱骨塌陷、顱骨腫瘤、顱內占位等。 2、頭部位置，

2、如頭低位。 3、胸腔、腹腔壓力增高。 4、缺氧或二氧化碳蓄積。 5、輸血輸液過量或其它因素使血壓升高或腦血管擴張。 6、腦外傷、腦水腫。 7、腦腫瘤。 8、藥物的影響，如氟烷、筒箭毒等。,2024/3/15,4,,二、顱內高壓的癥狀和體征 主要包括頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、瞳孔散大、對光反射消失、庫欣綜合征（Cushin

3、g）。,2024/3/15,5,,三、顱內高壓的處理 1、手術減壓。 2、限制入量，避免輸入含糖液。 3、腦脊液引流。 4、低溫。 5、維持氣道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積，必要時可過度通氣，使PaCO2降至25~35mmHg。 6、體位：頭高位。,2024/3/15,6,,7、藥物降顱內壓： ①脫水利尿藥，如 甘露醇

4、 1~2mg/kg iv drip 山梨醇 呋噻米 1mg/kg 利尿酸 ②類固醇激素，如 地塞米松 5~10mg iv 氫化可的松 100~200mg iv drip ③腦血管收縮藥物，如

5、 硫噴妥鈉、安泰酮、利多卡因等。,2024/3/15,7,第二節(jié) 顱腦手術病人的麻醉,一、顱腦手術病人的特點 1、顱內高壓 2、意識障礙 3、癲癇 4、可伴有內分泌及代謝障礙、水電解質平衡失調等。,2024/3/15,8,,二、術前評估 1、神志 2、瞳孔 3、有無顱內壓增高 4、有無水電解質失衡

6、 5、體溫 6、有無后組腦神經(jīng)受損,2024/3/15,9,,三、術前用藥 以不抑制呼吸功能、不增加顱內壓為原則。,2024/3/15,10,,四、麻醉選擇 1、麻醉藥物的選擇 ①保持腦血流和腦代謝率的匹配 ②降低顱內壓 ③維持腦灌注壓的穩(wěn)定 ④保留腦血管對二氧化碳的反應性 ⑤具有腦保護作用（至少不損害腦功能

7、） ⑥具有抗驚厥作用 ⑦不影響腦電生理監(jiān)測 ⑧對重要臟器功能無抑制作用 ⑨快速起效和蘇醒 ⑩價格便宜,2024/3/15,11,麻醉藥對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響,,2024/3/15,12,,2、麻醉方法的選擇 ①全身麻醉：適用于絕大部分神經(jīng)外科手術 ②局部麻醉+神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，僅適用于神志清楚、能合作、手術臺時間短、不影響呼吸

8、中樞的手術。 ③針刺麻醉：能適應局部麻醉的病人。,2024/3/15,13,,五、麻醉要點 1、麻醉誘導，應具備如下條件： ①誘導迅速 ②對心血管功能抑制輕 ③下頜松弛充分，聲門完全開放，有利于氣管插管 ④無明顯的氣管內插管反應 常用鎮(zhèn)靜催眠藥+鎮(zhèn)痛藥+克服插管反應用藥+肌松藥+靜脈全麻藥,2024/3/15,14,,2、

9、麻醉維持：要求鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛好，無知曉，不增加顱內壓和腦代謝，無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 3、麻醉蘇醒：盡量保持平穩(wěn)，避免嗆咳、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動及精神癥狀的出現(xiàn)，不宜拮抗，預防惡心、嘔吐，減少誤吸的危險性。,2024/3/15,15,,六、麻醉管理 1、呼吸管理：原則是保持呼吸道通暢，維持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄積，保持足夠的麻醉深度，避免嗆咳和氣管痙攣。 控制呼吸時VT 8-10ml/kg，F(xiàn)

10、 10-14bpm，保持PaCO2 在25-35mmHg，吸入氧濃度以50-60﹪為宜。,2024/3/15,16,,2、循環(huán)管理： 保持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免血壓過高或過低，必要時應作控制性降壓（一般SBP或MAP降至平時血壓的2/3，MAP≧50mmHg，尿量＞50ml/h。） 術中遇血壓驟升或驟降、心動過緩、嚴重心律失常等應及時提醒術者停止操作，必要時作對癥處理。,2024/3/15,17

11、,,3、輸液 及時糾正血容量不足，晶、膠體液比按2︰1，忌用含糖液，使HCT在0.3左右。,2024/3/15,18,,4、圍術期的腦保護 ①亞低溫：32-35℃ ②適當血液稀釋，使Hb 100-125g/l，HCT 0.3左右。 ③應用鈣拮抗藥如尼卡地平、尼莫地平等。 ④應用一些具有腦保護的靜脈麻醉藥，如丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑侖等。 ⑤

12、適當過度通氣。,2024/3/15,19,,5、術中監(jiān)測 ①呼吸監(jiān)測 ②循環(huán)監(jiān)測 ③顱內監(jiān)測,2024/3/15,20,,6、體位管理 ①平臥位：保持頭高5°-10° ②側臥位：避免臂叢神經(jīng)的壓傷和頸靜脈血回流不暢。 ③俯臥位：注意胸腹受壓影響通氣，避免眼球受壓。 ④坐位：避免直立性低血壓、空氣栓塞等。,2024/3/15,2

13、1,,7、空氣栓塞的診斷與處理 診斷依據(jù)為心臟雜音、心電圖改變、竇性心律不齊、低血壓、心率增快、中心靜脈壓增高等。,2024/3/15,22,靜脈空氣栓塞的治療,術中治療①立即通知術者清除空氣栓子來源（關閉硬膜開口、涂抹骨蠟、沖洗術野）。②增加氧流量③給靜脈加壓④經(jīng)右心房導管抽吸空氣⑤心血管支持⑥調整麻醉深度⑦改變病人體位（左側臥位）,術后治療①吸氧②ECG檢查、胸透、頭部CT③間斷查血分析④

14、如果懷疑有動脈栓塞，應作高壓氧治療。,2024/3/15,23,,七、注意事項 神經(jīng)外科手術病人常致術后蘇醒延遲，應及時與外科醫(yī)師溝通并分析原因，常見原因有： 1、持續(xù)的麻醉作用，多在停藥后1-2小時內消失。 2、術后血腫：頭部CT可明確 3、腦水腫和腦缺血 4、術后低氧血癥和高碳酸血癥，及時查血氣分析 5、體溫異常：低體溫或惡性高熱 6、其它因素：循