老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個問題

1、老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個問題,,病例一 患者男，67歲，主因 “口渴、多飲、多尿15年，右足第1、2趾潰爛、發(fā)黑3周”入院，擬行“右足擴(kuò)創(chuàng)VSD （vacuum sealing drainage)即負(fù)壓封閉引流技術(shù)安置術(shù) ”。既往糖尿病史15年，高血壓病12年，冠心病2年，，共放置支架3枚，口服“倍他樂克、阿斯匹林、波立維、瑞舒伐他、呋塞米、螺內(nèi)酯 ?；肌芭两鹕喜　?年余，口服“美多芭 、苯海索片 效果欠佳。吸煙40余

2、年，平均20根/天，戒煙1月。,體檢： 體溫36.5℃、 脈搏68 次／分、呼吸17次／分；血壓142／82mmHg；神清，強(qiáng)迫體位，左足皮膚發(fā)暗、腫脹，皮溫低，第3、4趾缺如，第1、2趾發(fā)黑，紅腫、潰爛，足背動脈搏動較弱,血常規(guī)： 白細(xì)胞 14.17×10^9/L，中性粒細(xì)胞 12.47×10^9/L，紅細(xì)胞 3.2×10^12/L，血紅蛋白 90g/L；電解質(zhì)正常腎功能： 肌酐 263um

3、ol/L，肌酶譜： 肌酸激酶 9442IU/L，乳酸脫氫酶 577IU/L，α-羥丁酸脫氫酶 531IU/L，肌酸激酶同工酶 127IU/L，肌紅蛋白>3814ug/L，肌鈣蛋白 25.30ug/L 肌鈣蛋白I：22.66ug/L；BNP 457.20ng/L；N端腦納肽前體(PRO):2720.0pg/ml (0-125)肝功能： 谷草轉(zhuǎn)氨酶 342 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 141IU/L,心電圖報告：,提示

4、：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,輔助檢查,雙下肢動脈彩超： 雙下肢動脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)股動脈管腔多發(fā)狹窄（右側(cè)為著)，右側(cè)脛前動脈至足背動脈閉塞樣改變； 雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見明顯異常； 胸片：1.主動脈硬化 2.雙肺紋理增多 3.右下肺纖維灶； 腹部彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁增厚； 眼科OCT：雙眼黃斑囊樣水腫，硬性滲出。,輔助檢查,冠脈CTA：冠脈呈左冠優(yōu)勢型， 1.前降支近段、中段支架術(shù)后改變，前降

5、支近段局限性非 鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。 2.回旋支多發(fā)局限性混合斑塊及非鈣化斑塊，管腔重度狹 窄。 3.右冠脈近段局限性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。 心臟彩超： 主動脈瓣鈣化，左室舒張功能減低，二、三尖瓣及主動脈瓣少量返流，EF54%,初步診斷：,1.2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周圍神經(jīng)病變⑤糖尿病腎病2.高血壓病3級 極高危 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 多支病變 PCI術(shù)后 心功

6、能不全 4.藥物性腎損傷？5.慢性阻塞性肺疾病 6.前列腺增生 7.帕金森氏病 8.膽囊結(jié)石9.中度貧血 10.低蛋白血癥,,,病例二 患者女，93歲，主因 “意識不清、言語障礙5小時 ”入院，擬行“行右脛前鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)+游離皮片移植術(shù) ”。既往患“右下肢靜脈曲張”30余年，15年前行“靜脈曲張剝除術(shù)”，現(xiàn)右下肢紅腫，脛前伴肉芽腫凸起形成，大小約3cm×4cm，伴有滲血、滲液?；肌?/p>

7、冠心病”10余年，間斷出現(xiàn)心前區(qū)不適，平時口服“復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊”。3年前行“左轉(zhuǎn)子間骨折鋼板固定術(shù)”。,心電圖報告：,提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌呈廣泛缺血型改變,輔助檢查,心臟彩超： 室間隔增厚，主動脈瓣退行性變，左室舒張功能下降，二、三尖瓣及主動脈瓣少量返流，EF59%雙下肢動脈彩超： 雙下肢動脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成；雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見明顯異常；,CT ：,1.橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁

8、多發(fā)腔梗2.腦白質(zhì)變性，腦萎縮3.右側(cè)上頜竇炎（真菌性）4.雙肺間質(zhì)性炎癥合并感染，左側(cè)少量胸腔積液，兩側(cè)局限性胸膜增厚5.膽囊結(jié)石,初步診斷：,1.一過性意識不清原因待查：心腦血管疾病？電解質(zhì)紊亂？代謝性疾??？ 2.冠心病 廣泛心肌缺血型改變 心功能3級 3.高血壓病2級 極高危 4.右下肢靜脈曲張伴結(jié)節(jié)增生 5.左轉(zhuǎn)子間骨折鋼板固定術(shù)后,,,,路在何方？,術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)注意的幾個問題,1.老年病人手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后

9、主要取決什么2.術(shù)前評估及準(zhǔn)備3.下肢靜脈血栓4.醫(yī)患溝通問題,1.老年病人手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后主要取決：,年齡:獨立危險預(yù)測因素患者的生理狀況及合并癥：營養(yǎng)不良、抑郁、 制動、脫水、酗酒、慢性疼痛等急診：手術(shù)不良結(jié)局一個獨立預(yù)測因素手術(shù)類型：低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險,WHO標(biāo)準(zhǔn)The young old: 60-74The old old: 75-89The very old: >90,中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)老年人：>

10、;60老年老人：>80長壽老人：>90百歲老人：>100,年齡:,我國老年人口以每年1000萬人的數(shù)量遞增,2011-2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病人下肢手術(shù),主要疾病診斷：骨折（股骨粗隆、股骨頸、股骨干等）股骨頭壞死膝關(guān)節(jié)退行性變,麻醉設(shè)備、藥品開發(fā)+麻醉技術(shù)提高→原“不能麻醉”→麻醉,麻醉與外科相關(guān)的死亡率：術(shù)后30天內(nèi)的死亡率,年齡:是臨床一項獨立危險預(yù)測因素,F.Jin, et al. Min

11、imizing perioperative adverse events in the elderly. Br J of Anesth 2001;87(4):608-624,貯備能力和應(yīng)激能力↓--生理功能代償完全,應(yīng)激時,表現(xiàn)儲備功能不足心血管系統(tǒng)--動力不足(心肌收縮力) +能源缺乏(能量儲備) +易血栓形成(血液粘滯度↑↑ +紅細(xì)胞變形能力↓)呼吸系統(tǒng)--胸廓彈性↓+呼吸肌減弱+肺泡交換面積↓ +殘余氣量↑等神經(jīng)系統(tǒng)--腦重

12、量↓15%-50%+腦血流↓10-20%+腦灌流↓+神經(jīng)遞質(zhì)、 受體↓+保護(hù)性喉反射遲鈍肝腎功能↓內(nèi)分泌系統(tǒng)--易并發(fā)糖尿病、高血鉀、低體溫、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直,病例1,心血管系統(tǒng)—高血壓病3級，極高危； 冠心??；多支病變 PCI術(shù)后呼吸系統(tǒng)—慢支、肺氣腫；兩下肺間質(zhì)改變（COPD)（胸部CT ） 神經(jīng)系統(tǒng)—帕金森氏??；周圍神經(jīng)病變？ 肝腎功能--藥物性腎損傷？糖尿病腎??；低蛋白血癥 內(nèi)分泌系統(tǒng)--2型糖尿病并①糖

13、尿病足②大血管病變③眼底病變④周圍神經(jīng)病變？,心臟危險因素評估,低危因素： 高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲備低下、卒中史及控制不佳的高收縮壓?！≈形Ｒ蛩兀?慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。　高危因素： 不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯竭、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室

14、性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。,病例1 ：2012及2013年做CAG+PCI,手術(shù)時機(jī):原則上1M內(nèi)不實施擇期手術(shù)！支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W!2~4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期) 除腦外、胸外、脊柱外科、眼科，可繼續(xù)使用拜阿司匹林,射血分?jǐn)?shù)（LVEF）： 正常左室射血分?jǐn)?shù)為≥50％；右室射血分?jǐn)?shù)為≥40％。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)＜35％，手術(shù)危險性較高體能狀態(tài)評估：

15、 心臟功能用代謝當(dāng)量（MET）表示 4 METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短跑，中 等體育活動（保齡球等）。 小于4 METs，心臟儲備功能差，手術(shù)危險性較大,高血壓危險因素評估,3級高血壓（收縮壓≥180 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg），危險程度與臟器受損程度直接相關(guān)除血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和血管緊張素Ⅱ拮抗劑之外，抗高血壓藥物一直用至術(shù)晨長期用β-受體阻滯劑突然停藥可產(chǎn)生急性缺血術(shù)前抗

16、心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個圍手術(shù)期，注意撤藥綜合征（反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮溃?術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估,風(fēng)險指數(shù)： 1. 已經(jīng)存在的肺部疾?。宰枞苑尾⌒g(shù)前 咳嗽、活動期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡 ＞60歲、抽煙、ASA分級＞Ⅲ 2. 手術(shù)時間＞3小時、全麻氣管插管、急診手術(shù) 3. 1M內(nèi)體重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25% 4. 屏氣15s以下心血管耐

17、受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù)預(yù)防措施： 1. 控制呼吸道感染，確定最佳治療時間和治療方案 2. 完善的疼痛控制 3. 減輕呼吸道刺激 4. 縮短手術(shù)時間,神經(jīng)功能評估,譫妄術(shù)前危險因素：高齡（≥70歲）、認(rèn)知功能損害、活動受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂。 認(rèn)知狀態(tài)：簡易心理狀態(tài)測試表（www.fpnotebook.com/NEU67.htm)預(yù)防措施：①手術(shù)要求選擇麻醉方式。無

18、特殊麻醉方式選用。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑤良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療注意：老年人術(shù)后精神異常與麻醉方法無關(guān),病例1-帕金森病,可能出現(xiàn)神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)： 1.限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣 2.呼吸道分泌增多、體位性低血壓等。 3.左旋多巴可轉(zhuǎn)化為多巴胺，引起快速性心律 失常，血容量減少，惡心嘔吐和

19、精神障礙 注意事項： 1. 多巴胺對抗作用丁酰苯類藥（氟哌利多） 和丙嗪類藥避免使用 2. 圍術(shù)期繼續(xù)用藥，停5~12h可癥狀復(fù)發(fā)或加重 術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴半衰期極短(一般2~3h) 術(shù)中和術(shù)畢給予美多芭和安坦,用胰島素積極控制血糖 血糖＜11.1 mmol/L禁食不易超過8小時監(jiān)測血糖低血糖及時補(bǔ)充（1U：2~4g葡萄糖）血糖超過14mmol/

20、L，胰島素5~10U靜注,病例1-糖尿病,3.下肢靜脈血栓,血液流變學(xué)：血液粘滯度↑↑+紅細(xì)胞變形能力↓血小板質(zhì)量和功能改變血漿纖維蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纖溶活性↓圍術(shù)期:老年人容易并發(fā)血栓形成！--猝死、慢性肺動脈高壓等下肢靜脈超聲重點檢查股靜脈和腘靜脈,,,,4.醫(yī)患溝通問題,有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。----美國特魯多醫(yī)生的墓志銘 醫(yī)務(wù)處備案，多學(xué)科討論,優(yōu)點：適合大多數(shù)病人，

21、優(yōu)勢為呼吸管理病人術(shù)中可耐受不同體位病人術(shù)中無需接受手術(shù)室的不良刺激存在問題：機(jī)械通氣對術(shù)中術(shù)后肺損傷大，拔管延遲全身麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)的打擊大（術(shù)中SBP 1 min）,全身麻醉,麻醉選擇應(yīng)注意的幾個問題,優(yōu)點：曾是我國超高齡病人下肢手術(shù)的首選麻醉方式對呼吸影響較少，術(shù)后肺部并發(fā)癥較少鎮(zhèn)痛較完全，肌松較好深靜脈血栓的發(fā)生率比全麻大大減少存在問題：凝血功能異常穿刺失敗率較高，局麻藥劑量差異大病人配合性差，術(shù)中難耐

22、受特殊體位持續(xù)、嚴(yán)重的低血壓，需要大量血管活性藥支持術(shù)后尿潴留,椎管內(nèi)麻醉,病例1—椎管內(nèi)麻醉？,可選理由：凝血功能基本正常不選理由：震顫 脊柱后凸 體位擺放困難 長期服用波立維,優(yōu)點：全身影響小、鎮(zhèn)痛時間長術(shù)前移動改變體位時的鎮(zhèn)痛不受術(shù)后使用抗凝劑的限制充分控制疼痛以便及早活動可減少失血和靜脈栓塞的發(fā)生率存在問題解剖畸形、效果不確切鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對呼吸抑 制局麻藥

23、中毒過敏發(fā)生中樞毒性,,麻醉選擇-神經(jīng)阻滯麻醉,下肢阻滯主要特點和內(nèi)容,腰叢股神經(jīng)隱神經(jīng)坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng),與臂叢相比有兩個特點分散 兩個以上的注射位置位置深 超聲顯示質(zhì)量差,腰叢的組成和分布,骶叢的組成和分布,植物神經(jīng)功能減退導(dǎo)致血壓易變動和心律失常平均動脈壓< 70 mmHg時，慎用丙泊酚. 低濃度+小劑量+分次注射血管活性藥-小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素 0.05?0.1µg/(k

24、g.min) ；苯腎上腺素（40?g/ml),麻醉誘導(dǎo)應(yīng)注意的幾個問題,病例1、2—全麻？困難氣道,,牙齒缺失（面罩通氣困難）牙齒松動顳下頜關(guān)節(jié)功能不良頸椎關(guān)節(jié)病注意事項：避免頸部過度后仰（基底動脈供血不全）避免環(huán)狀軟骨側(cè)向加壓（頸總斑塊脫落）插管時交感興奮的危險增加,“最適心率及血壓”:患病前日?；顒訜o不適HR及Bp“70準(zhǔn)則”：年齡＞70歲，舒張壓＞70mmHg， 脈壓低于舒張壓，心率維持在70次/分控

25、制心律失常藥 -如ß-受體阻滯劑 病人必須處于光線暴露下，利于評估機(jī)體氧合狀態(tài)必須開啟脈搏音，使低限報警處于正常工作狀態(tài)局麻或鎮(zhèn)靜，必須PETCO2監(jiān)測通氣是否充分注意保暖 -術(shù)中心律失常，術(shù)后蘇醒延遲,麻醉維持應(yīng)注意的幾個問題,手術(shù)室22-25℃，濕度50%-60%。 輻射占60%，蒸發(fā)占20%，對流占15%，傳導(dǎo)5%,術(shù) 中,非必要時盡量不暴露患者，裸露部位注意保暖血液轉(zhuǎn)流控溫，體表保溫，體表

26、升溫（升溫毯、熱輻射）輸入加熱液體，庫血回暖后方可輸入沖洗液體注意加熱，防止沖洗時溢出術(shù)中配合熟練，減少手術(shù)時間注意體溫監(jiān)測,保溫措施,適宜的輸液策略,用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000 ml用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失小量均分滴注，滿足維持足夠心排血量所需血容量,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1）創(chuàng)面大，失血多，有創(chuàng)監(jiān)測 2）側(cè)臥位腋墊及股部固定架，減輕對血管和神

27、 經(jīng)壓迫 3）置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,以免骨水 泥反應(yīng) 4）脂肪栓塞,麻醉維持應(yīng)注意的幾個問題,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨水泥反應(yīng)綜合征止血帶注意事項： 1）控制壓力上肢300mmHg、下肢500mmHg（止血帶壓和收 縮壓力梯度為150mmHg）；上肢1h、下肢1.5h（放松 10min） 2）上肢置于上臂上1/3處，下肢置于大腿上1/3 3）一過性血壓下降：

28、在放松前，適當(dāng)加速補(bǔ)液，兩個肢 體不可同時放松 4）禁忌：患肢惡性腫瘤及感染性病變 5）心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血應(yīng)慎重 6）疼痛--阿片類無效（細(xì)胞內(nèi)酸中毒）,全膝置換術(shù)術(shù)中止血帶失血量較少，術(shù)后引流每側(cè)平均達(dá)500~1000ml拔管前使用氣霧劑擴(kuò)張支氣管，人工肺復(fù)張開放肺死腔早期活動和良好止痛有助于降低肺并發(fā)癥發(fā)生,蘇醒期及術(shù)后應(yīng)注意的幾個問題,骨科患者術(shù)中回收血與麻醉前外周血紅細(xì)胞具有相似的攜氧能力,骨