產(chǎn)科病人的麻醉

1、危險(xiǎn)因素,過(guò)度肥胖身材矮小插管困難甲狀腺腫大哮喘/其他肺疾患心臟病,麻醉意外史出血傾向重度先兆子癇/子癇其他,麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因,產(chǎn)科的生理和藥理,心血管系統(tǒng)變化,血容量（+35%）血漿容量（+45）RBC容量（+20%）HCT（稀釋性貧血）CO（+40%）SV（+30%）HR（+15%）股靜脈壓（+15torr）,TPR（- 15%）MAP（- 15torr）SBP（- 0-15torr）DBP

2、（- 10-20torr）CVP（不變）,妊娠期體位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,仰臥綜合征,宮縮的影響,呼吸系統(tǒng)變化,肺泡通氣量增加70%功能殘氣量降低20%氣道水腫PaCO2降低30%,胃腸道改變,胃排空時(shí)間延長(zhǎng)賁門括約肌張力降低（heartburn）,對(duì)藥物反應(yīng)變化,對(duì)吸入麻醉藥需求降低對(duì)局麻藥需求降低,生理變化對(duì)麻醉影響,功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對(duì)吸入性麻醉劑的 攝取和排出。FRC減少和基礎(chǔ)代謝

3、率（BMR）增加使產(chǎn)婦易于發(fā)生與氣管插管相關(guān)的呼吸暫停期間的動(dòng)脈低氧血癥。 氣道血管的淤?gòu)埵巩a(chǎn)婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導(dǎo)管時(shí)易于出血。,胎盤循環(huán),麻醉用藥對(duì)胎兒的影響：,多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥）可容易地越過(guò)胎盤屏障。影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。胎兒和新生兒：胎兒循環(huán)的特征可延遲胎兒動(dòng)靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。,胎兒循環(huán)的特征對(duì)藥物的影響,胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。胎兒胃腸道、頭部和

4、下肢的血液對(duì)臍靜脈血的稀釋作用。,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（1）,藥物的物理化學(xué)特征分子量（<500）脂溶性蛋白結(jié)合率,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（2）,藥物濃度差藥物劑量靜脈用藥相對(duì)于宮縮的時(shí)機(jī)血管收縮藥影響,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（3）,血液動(dòng)力學(xué)影響仰臥低血壓綜合癥椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓,子宮血流減少的因素,宮縮張力過(guò)高胎盤早剝強(qiáng)直性宮縮催產(chǎn)素過(guò)量低血壓交感阻滯低血容量休克仰臥低血壓綜合征,高血壓原發(fā)性先

5、兆子癇血管收縮（內(nèi)源）交感胺釋放腎上腺髓質(zhì)作用血管收縮（外源）多數(shù)擬交感胺（ a ）麻黃素例外（ß為主）,剖腹產(chǎn)的麻醉,麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。,剖腹產(chǎn)指征,剖腹產(chǎn)史頭盆不稱滯產(chǎn)引產(chǎn)失敗先露異常臀位產(chǎn)鉗失敗,出血前置胎盤妊毒癥胎兒窘迫臍帶脫垂Rh血型不合,椎管內(nèi)麻醉,優(yōu)點(diǎn)為肺誤吸的危險(xiǎn)降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的愿望，并避免了應(yīng)用抑制性藥物。方法：腰麻硬膜外麻醉CSE

6、,硬膜外和腰麻比較：,起效慢需藥量大血流動(dòng)力學(xué)影響緩和減少了腰麻后頭痛的可能可延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛。,產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)：,低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素）凝血障礙全脊麻驚厥（意外局麻藥血管內(nèi)注射，硫賁妥鈉或安定治療）術(shù)后頭痛神經(jīng)損傷（胎兒壓迫母體腰骶叢所致）,全麻適應(yīng)癥：,急診病人選擇低血容量感染凝血異常神經(jīng)性疾病椎管內(nèi)麻醉失敗,全麻方法：,誘導(dǎo)前30‘服抗酸藥置病人左傾斜位予吸氧預(yù)處理（小劑量非去極

7、化肌松劑）SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline 1-1.5mg/kg（環(huán)狀軟骨加壓，宮縮時(shí)給藥）,氣管插管成功后切皮胎兒娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉藥維持。避免過(guò)度通氣胎兒娩出和給催產(chǎn)素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。,誤吸和返流的危險(xiǎn),胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防,困難氣道的處理,常規(guī)評(píng)估通氣困難插管困難病人不合作或拒絕氣切困難困難氣道管理中積極給氧考慮相關(guān)方法

8、的優(yōu)點(diǎn)和可行性清醒或快速誘導(dǎo)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)技術(shù)自主呼吸或無(wú)自主呼吸氣管導(dǎo)管在位的確定,過(guò)度通氣的危害,全麻的注意事項(xiàng)：,全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時(shí)有明顯差別。子宮切開(kāi)至胎兒娩出時(shí)間（<180秒）對(duì)胎兒影響較麻醉技術(shù)更重要。 氣管插管困難時(shí)，更安全的是讓產(chǎn)婦蘇醒，采用其它的插管方法（清醒纖維氣管鏡，區(qū)域麻醉）而不要堅(jiān)持不成功和有損傷的氣管插管試圖。,全麻的危險(xiǎn)：,易缺氧（FRC降低）易喉痙攣/水腫（粘膜充血）肺誤

9、吸,先兆子癇/子癇病人的麻醉,先兆子癇危險(xiǎn)因素,高齡初產(chǎn)既往先兆子癇史經(jīng)產(chǎn)婦慢性高血壓糖尿病多胎妊娠腎病肥胖,先兆子癇的病因,發(fā)病機(jī)制,重度先兆子癇的診斷,高血壓（BP>160/110mmHg）蛋白尿（>5g/天）浮腫少尿肺水腫及充血性心衰HELLP綜合征（Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platel

10、et count）視覺(jué)或CNS功能障礙上腹或右上腹部疼痛胎兒發(fā)育遲緩,非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較,一般處理：,預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對(duì)肌松劑的影響）糾正血管內(nèi)液容量（CVP or PCWP 5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h）糾正血壓（hydralazine，nitroprusside）糾正凝血機(jī)制異常,連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）,硬膜外阻滯對(duì)胎盤血流影響（n=9）,全麻（n=8）,麻醉處理：,血容量正

11、常病人左側(cè)臥位時(shí)，硬膜外麻醉（凝血機(jī)制無(wú)異常）不一定引起低血壓，而且可明顯改善胎盤灌注。腰麻由于突發(fā)交感神經(jīng)阻滯可引起劇烈的心血管動(dòng)力學(xué)變化。腰－硬聯(lián)合（CSE）,全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。低血壓時(shí)應(yīng)用麻黃素劑量應(yīng)降低（先兆子癇和子癇病人對(duì)血管收縮藥敏感）。,產(chǎn)科出血,產(chǎn)前出血前置胎盤胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后出血宮縮無(wú)力,產(chǎn)科出血分級(jí),I級(jí)：失血量15%（900

12、ml）無(wú)明顯低血容量癥狀和體征II級(jí)：失血量20-25%（1200-1500ml）心率增快、低血壓、脈壓變窄III級(jí)：失血量30-35%（1800-2000ml）低血壓、明顯心動(dòng)過(guò)速、皮膚濕冷IV級(jí)：失血量>40%深度休克、需強(qiáng)力容量復(fù)蘇,前置胎盤,妊娠7個(gè)月后無(wú)痛性出血（鮮血）,胎盤早剝,表現(xiàn)為子宮強(qiáng)烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡率極高。,胎盤早剝的癥狀和體征,陰道流血腹痛子宮張力過(guò)高胎兒窘迫

13、胎兒死亡,子宮破裂,不常見(jiàn)原因產(chǎn)婦和胎兒死亡率高原因：瘢痕子宮（剖腹產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)）縮宮素使用創(chuàng)傷（如助產(chǎn)）胎兒：多胎、頭盆不稱、巨大兒,產(chǎn)前出血的麻醉,準(zhǔn)備兩條輸液途徑輸液泵備血口服抗酸藥吸氧非去極化肌松劑（箭毒3mg）助手待命,出血和剖宮產(chǎn)糾正低血容量麻醉誘導(dǎo)（Ketamine1mg/kg和Scoline1.5mg/kg）插管（環(huán)狀軟骨加壓）純氧或1:1N2O:O2維持至胎兒娩出清醒拔管,心臟疾

14、患,無(wú)論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對(duì)本來(lái)就脆弱的心臟是過(guò)重負(fù)擔(dān)，甚至失代償。主要問(wèn)題：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心臟病心肌病,產(chǎn)前評(píng)估,心臟儲(chǔ)備心電圖/超聲心動(dòng)圖/心導(dǎo)管用藥情況有心臟外科條件下分娩,麻醉選擇,適量鎮(zhèn)靜：降低心血管應(yīng)激椎管內(nèi)麻醉：代償期風(fēng)心和先心?。ㄗ螅曳至鳎┤椋ǚ菢?biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻）：失代償風(fēng)心和右－左分流先心病有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：AL, CVP, PA及ECG、尿量等高年醫(yī)師咨詢術(shù)后I

15、CU,肥胖產(chǎn)婦的麻醉,肥胖產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥,產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞,羊水栓塞的監(jiān)測(cè)和治療,氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP。如脈搏消失，胸外心臟按壓。開(kāi)放兩條粗靜脈，置CVP或PA導(dǎo)管，置尿管，直接動(dòng)脈測(cè)壓。監(jiān)測(cè)ECG和HR，肺和體循環(huán)BP，CNS功能查凝血機(jī)能、配血和血?dú)夥治?；告之血?kù)可能需要RBC、凍干血漿和血小板。糾正酸中毒,盡快娩出胎兒和胎盤。應(yīng)用擬交感胺降低肺動(dòng)脈高壓和增加心輸出量和外周血管阻力（異丙腎0.0