老病人麻醉的進(jìn)展

1、老年病人麻醉的進(jìn)展,,前 言,2004年上海市資料，60歲以上占人口總數(shù)的19.28%； 2010~2020年， 60歲以上將達(dá)到32%65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)治療美國訊 ， 65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達(dá)700億美元 1999~2001，仁濟手術(shù)總數(shù)18646例，老年>65歲4820例，占25.8%,一、解剖和生理的特點,（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量 ,

2、 神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少 2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高 3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足,4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減

3、退 5、竇房結(jié)功能減退 6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退,（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降 5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至73±5mm

4、Hg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱,（四）其他1、腎重量減少約20%，功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)腎上腺功能亢進(jìn)4、體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫,二、藥代和藥效的差別,（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、

5、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進(jìn)藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小,示 單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）,,（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進(jìn)入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,（

6、三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,表 1. 老年和青年各藥的半衰期,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h

7、 72h咪達(dá)唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min,,,(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量減少3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%,三、與老年人相關(guān)的疾病,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認(rèn)知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平

8、衡2、精神障礙 3、巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄,（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應(yīng)減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低,（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對β受體反應(yīng)下降，竇房結(jié)自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常,（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化，肺泡彈性回縮減退，肺實質(zhì)變厚

9、，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性?。≒OCD）、呼吸困難和低氧血癥,（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾,5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降 腎素、醛固酮

10、和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細(xì)胞功能減退，自身抗體下降，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子,四、麻醉前評估,（一）美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估圍術(shù)期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2、失代

11、償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,,中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰島素依賴型）5、腎功能不全,低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓,手術(shù)危險

12、性評估,高危 中危 低危急癥大手術(shù) 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù) 頭頸部手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù) 胸腔手術(shù) 乳房手術(shù)長時間手術(shù)（＞3h

13、） 腹腔手術(shù) 電休克治療大量失液和失血 大關(guān)節(jié)置換術(shù) 體表手術(shù) 前列腺活檢,,,心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量（metabolic equivalent,MET)評估,MET 靜息時無不適MET 自行穿衣、進(jìn)食、上廁所M

14、ET 室內(nèi)或室外散步MET 4km/h 步行200~500m 平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等MET 能上1、2層或登小山坡,MET 6.5km/h,步行MET 短程小跑MET 從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具9~10 MET 參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET 參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動,評估：優(yōu)良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于 男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/

15、kg/min,,1、第1步 心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要準(zhǔn)備可立即實施，但選擇性手術(shù)應(yīng)進(jìn)入第2步評估。2、第2步 在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術(shù)，否則進(jìn)入第3步評估。3、第3步 最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進(jìn)入第4、5步評估。4、第4步 高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進(jìn)一步了解病情輕重程度及治療情況，如未

16、造影或內(nèi)科治療者，應(yīng)推遲手術(shù)，并進(jìn)行檢查治療，改善高危病人全身情況。,美國ACC/AHA（2002）決定可否手術(shù)的八項順序,5、第5步 中危病人進(jìn)入第6步，低危病人進(jìn)入第7步。6、第6步 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評定：①4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危應(yīng)進(jìn)一步檢查、評估和治療。7、第7步 全身情況較好或低危病人（年齡4METs，可施行手術(shù)。8、

17、第8步 符合條件進(jìn)入第8條，可以施行手術(shù)。,小 結(jié),1）決定手術(shù)的因素: ①急癥或擇期手術(shù)；②心臟危險因素；③內(nèi)科治療或CABG史，需進(jìn)一步檢查或治療；④全身耐受情況（METs）；⑤手術(shù)危險性（范圍大小，時間長短及出血多少） 2）推遲手術(shù)的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；②低危因素+全身耐受力較差的病人；③中危因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人,五、圍術(shù)期并發(fā)癥的防治,（一）死亡率1、危險因素①急癥手術(shù)。②

18、胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急癥手術(shù)。②改善營養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行評估和治療,（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>80歲，發(fā)生率為7%~10.2%2、危險因素有：①術(shù)前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病

19、史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能差者。③胸腹手術(shù)、主動脈阻斷手術(shù)3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%、9.3%,（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險因素為：①年齡。②麻醉時間。③文化程度。④2次手術(shù)。⑤術(shù)后感染。⑥肺部并發(fā)癥。⑦術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病3、預(yù)防措施：①手術(shù)要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選用

20、。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑤良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護(hù)理和治療,4、術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重5、危險因素：①心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。②骨科手術(shù)時的脂肪栓子。③抗膽堿能藥。④巴比妥類和苯二氮卓類藥。⑤圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥,6、術(shù)后譫妄的防治：①術(shù)前評估注意病人的精神狀態(tài)。②術(shù)中維持循環(huán)

21、平穩(wěn)，充分供氧，維持電介質(zhì)平衡。③避免使用抗膽堿能藥。④術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物。⑤確診后，為控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制。出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán),六、術(shù)后鎮(zhèn)痛,有助于術(shù)后并發(fā)癥的防治和術(shù)后康復(fù)，要糾正一些錯誤的觀念，如老年人痛覺降低、不能耐受阿片制劑等。（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和藥物選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能

22、和血小板等不良反應(yīng)2、重度疼痛可選用阿片類，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線藥。預(yù)防阿片類不良反應(yīng)3、阿片制劑給藥方式：可根據(jù)病情、疼痛程度和醫(yī)療條件選用。注意呼吸和鎮(zhèn)靜抑制程度（二）掌握老年病人的藥代特點、生理變化、并存癥,結(jié)語,1、實際年齡不是手術(shù)的反指征 2、死亡率均較中青年高，近年均有降低，實際年齡不是重要的危險因素 3、麻醉方式不是重要的危險因素 4、術(shù)前重要器官系統(tǒng)的功能，有無并存病、手術(shù)大小、急癥手術(shù)、圍