肥胖病人的麻醉

1、肥胖病人的麻醉,Obesity： An Anaesthestic Challenge 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院麻醉科 袁紅斌,何謂肥胖,肥胖這個(gè)詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個(gè)人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時(shí)，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束。肥胖的開始 。,肥胖病人的幾種病理狀態(tài),一、診 斷 Diagnosis,實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）— 100 〉10-

2、15% 肥胖 〉15-20% 明顯肥胖 〉20-30% 過度肥胖,一、診 斷 Diagnosis,體表面積指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危險(xiǎn) 30-35中度危險(xiǎn) 35-40高度危險(xiǎn) 〉40 超高危險(xiǎn),二、肥胖分類 Classification,1、單純性肥胖 2、繼發(fā)性肥胖 3、家族性肥胖,三、病理

3、生理改變,Pathophysiologic Alteration,肥胖主要引起的病生改變主要是,1，血流動(dòng)力學(xué)改變2，呼吸系統(tǒng)問題,血流動(dòng)力學(xué)的改變,血容量 左心室 高血壓 右心室 冠心病 體位,呼吸改變,機(jī)械變化 順應(yīng)性變化 （胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降 ）肺改變,Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）,主要表現(xiàn)： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。形成原因： 1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎

4、后突-肋骨運(yùn)動(dòng)受限-胸部相對固定-胸廓順應(yīng)性下降。2，脂肪堆積-膈肌上抬 上下移動(dòng)范圍減少,Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）,結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降 VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注） 主要加重因素：體位 手術(shù),肺改變,肺內(nèi)分流增加 FRC下降 ERVC（呼氣儲量）下降 閉合氣量下降 VA/Q比例失調(diào) 低O2血癥,

5、其它系統(tǒng),脂肪肝 膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān) 對胰島素作用有對抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高,四、術(shù)前準(zhǔn)備,Preoperative preparation,訪視 Interview,術(shù)前評價(jià)和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病 ?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 評估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難 強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)的重要性,術(shù)前檢查,血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、 ECG

6、，胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治鲆埠苡幸饬x 肺功能檢查包括坐位及仰臥位 多核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥,術(shù)前用藥,術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。 給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的 H2受體阻滯劑應(yīng)用 cimitidine（西米替?。?體位,對于仰臥位的耐受力低 仰臥位時(shí)相對于肥胖病人氧耗量顯著增加 避免壓迫下腔靜脈可通過手術(shù)臺輕度相左傾斜或病人下面放一楔

7、狀物,五、麻醉處理,Anesthetic management,局部麻醉,還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻一起聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見,全身麻醉,誘導(dǎo)和插管1快速去氮給氧插管2環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4用Et co2來證明氣管插管成功,全身麻醉,吸入麻醉藥1

8、主要危險(xiǎn)在于吸入麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無機(jī)離子2氟烷最好不用3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4七氟醚麻醉時(shí)，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5笑氣,全身麻醉,肌松藥 1琥珀膽堿:應(yīng)根據(jù)體重計(jì)算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌寧: 按總體重給藥 3維庫溴銨 :按非脂肪體重給藥 4潘庫溴銨 :按總體重給藥,全身麻醉,控制呼吸1）分鐘通氣量可達(dá)70-80ml/Kg2）每分通氣是根據(jù)Et co2來調(diào)整3）高通

9、氣產(chǎn)生低氧血癥 4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后 自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。,術(shù)中輸液,肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60% 手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長了手術(shù) 。,總 結(jié) Summary,五危險(xiǎn)、四困難、四要求,五危險(xiǎn),仰臥位頭低位有危險(xiǎn)無氣管插管，過多輔助藥有危險(xiǎn)術(shù)后肺部并發(fā)癥有危險(xiǎn)并發(fā)肺高壓，快速補(bǔ)液有危險(xiǎn)合并高血壓冠心病，低血壓有危險(xiǎn),四困難,靜脈穿刺有困難氣管插管有困難椎管穿刺有困難