急性腸梗阻病人麻醉

1、急性腸梗阻病人麻醉,楊文芳,腸梗阻定義,為一常見外科急腹癥，病情危重，病程復雜多變，死亡率高。由于對腸梗阻病理生理認識的提高與治療方法的改進，近年來死亡率已明顯降低，但絞窄性的腸梗阻死亡率仍10%左右,1.機械性腸梗阻：Mechanical ileus 最常見，由于種種機械原因引起的腸梗阻。 a.管腔阻塞，蛔蟲團、結石、異物等 b.腸管受壓，粘連束帶壓迫、腸扭轉、

2、嵌疝、腫瘤壓迫 c.腸壁病變，腫瘤、套疊、炎癥等,一、病因分類,,2.動力性腸梗阻：Dynamic ileus 由于腸壁肌肉運動功能紊亂以致腸內(nèi)容不能通過 a.麻痹性腸梗阻：由于腸壁肌肉神經(jīng)抑制或受細菌（腹膜炎）毒素作用，而使腸蠕動消失。 b.痙攣性腸梗阻：由于腸壁肌肉過度收縮而使腸腔狹?。c炎、鉛中毒）,3.血運性腸梗阻

3、：Vascular ileus 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成→腸管血運障礙→蠕動無力其它分類方法： 1.按腸壁有無血運障礙分： a.單純性腸梗阻，僅有腸內(nèi)容通過障礙，無腸管血運障礙 單純性腸梗阻→腸管高度膨脹→腸管壁血管受壓→腸壞死→穿孔 b.絞窄性腸梗阻，梗阻伴有血運障礙,腸系膜血管受壓或栓塞或相應腸段壞死,,2.按腸梗阻部位

4、分： a.高位小腸梗阻：梗阻在空腸上段 b.低位小腸梗阻：梗阻在回腸下段 c.結腸梗阻：為低位，閉襻性梗阻3.按梗阻程度分：完全性，不完全性4.按發(fā)展過程快慢分：急性梗阻，慢性梗阻 慢性部分性（不完全性）多為單純性 急性完全性多為絞窄性,病生變化,局部病生變化－腸壁變化 腸壁黏膜的屏障功能

5、破壞 腸道平滑肌的肌力動力學異常 ↓ 腸壁血運，酶學，代謝異常 ↓ 腸壁超微結構異常,病生變化,局部病生變化－腸腔壓力

6、變化正常小腸內(nèi)壓力：2~4mmHg腸梗阻小腸內(nèi)壓力：10~14mmHg強烈蠕動：30~60mmHg ≧30mmHg時，毛細淋巴管和小血管循環(huán)淤滯 ≧50mmHg時，靜脈回流受阻 ≧70mmHg時，動脈供血障礙 ≧120~230mmHg時，小腸破裂,病生變化,局部病生變化－腸腔積氣積液

7、 正常腸道內(nèi)有約100ml氣體，主要在結腸內(nèi)，小腸內(nèi)幾乎無氣體，腸梗阻后小腸大腸內(nèi)均能有氣體。 消化道24小時產(chǎn)生8~10L消化液，正常情況下大部分被小腸吸收，0.5L被結腸吸收，梗阻后消化液吸收減少，分泌增加。,病生變化,局部病生變化－腸腔內(nèi)細菌和毒素吸收 菌群移位 菌株變化,腸梗阻全身病理生理變化,1.體液、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡紊亂：正常人消化道每

8、日有約8000ml分泌 液，正常時絕大部分被再吸收，僅100～200ml隨糞便排出。腸梗阻后，因不能進食，嘔吐，液體及電解質(zhì)大量丟失，高位腸梗阻為甚;低位梗阻時，腸液不能被吸收而潴留腸腔內(nèi)，等于丟失;腸管過度膨脹，腸壁水腫，使血漿向腸壁、腸腔、腹腔滲出;如腸絞窄存在更丟失大量血液;上述均導致不同程度血容量減少、濃縮、酸堿平衡失調(diào)，表現(xiàn)為脫水、休克、代謝性酸中毒或低氯低鉀性堿中毒等。,2. 休克：腸梗阻患者由于腹脹、腹痛的刺激，腸管毒素的

9、吸收，膨脹的腸管對腸管血運的影響，并壓迫下腔靜脈，使回心血量減少而造成的。而脫水、失血使血容量減少，酸堿平衡紊亂本身又加重了休克程度；腸絞窄、壞死、穿孔和感染時，可致腎衰竭、呼吸循環(huán)衰竭死亡。 3.感染和中毒：梗阻腸管內(nèi)細菌大量繁殖，腸壁血運障礙時，細菌和毒素從腸內(nèi)移位至腹腔，引起嚴重腹膜炎和全身中毒癥狀。 4.吸功能障礙：腹脹使膈上升影響呼吸并妨礙下腔靜脈回流，致循環(huán)、呼吸障礙。,三、臨床表現(xiàn),1.

10、主要癥狀腹痛：Abdominal pain陣發(fā)性絞痛，疼痛在臍周，持續(xù)性劇烈絞痛——絞窄性腸梗阻嘔吐：Vomiting 高位梗阻低位梗阻絞窄性梗阻麻痹性梗阻,,腹脹：Abdominal distention高位梗阻低位梗阻麻痹性梗阻結腸梗阻腸扭轉停止排氣排便：Stop of feces and wind 高位梗阻絞窄性梗阻,,2.體格檢查全身癥狀單純性梗阻：早期無明顯癥狀體溫、脈率、白細胞可正常，晚

11、期可出現(xiàn)脫水癥狀電解質(zhì)紊亂酸堿不平衡。絞窄性梗阻：癥狀兇險有腹膜炎及休克癥狀時應考慮有腸壞死,,腹部體征視診可見腸蠕動，腹脹不對稱均勻腹脹觸診輕度壓痛無肌衛(wèi)，固定壓痛及肌衛(wèi)，腹部包塊叩診明顯鼓音，移動性濁音聽診腸鳴音亢進氣過水聲金屬音，腸鳴音減弱或消失,,直腸指檢： 觸及腫塊，直腸腫瘤低位腸腔腫塊。指套血跡，可能為絞窄性梗阻測量腹圍：多次測量可判斷梗阻程度腹腔穿刺：血性腎液提示有絞窄性梗阻實驗室檢查：血紅細胞↑

12、血球壓積↑提示脫水血百細胞及分類中性↑提示腸壞死及腸系膜血管栓塞Co2-CP K Na Cl 紊亂提示梗阻進入嚴重階段嘔吐物為糞便，隱血，提示絞窄性梗阻可能,,X線檢查：立臥位平片示腸腔充氣擴張多數(shù)液平，呈階梯狀，并有孤立腸襻空腸粘摸—呈魚骨刺狀回腸粘摸—無皺襞影結腸粘摸—呈袋形鋇灌：腸套，乙結腸扭轉、結腸腫瘤時可明確診斷,,3.診斷確定腸梗阻是否存在區(qū)別是機械性或動力性腸梗阻區(qū)別是單純性或絞窄性梗阻與治療關系

13、極大，有下列表現(xiàn)者應考慮為絞窄性：區(qū)別是高位梗阻還是低位梗阻區(qū)別是完全性還是不完全性梗阻區(qū)別梗阻的原因,,4.治療腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻原則：糾正全身水電解質(zhì)及酸堿平衡，尤其是高位小腸梗阻。單純性腸梗阻先非手術療法。6-12小時后未好轉，考慮手術治療，出現(xiàn)絞窄現(xiàn)象應立即手術。麻痹性腸梗阻作非手術療法，有腹膜炎者例外。絞窄性腸梗阻經(jīng)適當準備后立即手術，伴有休克，邊抗休克邊手術治療。結腸

14、梗阻屬閉襻性應手術治療。,,非手術療法胃腸減壓：可減輕腹脹，單純性梗阻可避免手術，若須手術著也可利于手術操作糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂為重要措施，隨時根據(jù)尿量及失液及化驗報告作調(diào)整補液及電解質(zhì)供給抗菌素應用：對絞窄性者更為重要可減少細菌的感染與毒素的產(chǎn)生，常用對G-桿菌有效的抗菌素對麻痹性者，有時可用中藥、針灸等促使腸蠕動恢復的藥物治療。,麻醉注意,麻醉術前特點 發(fā)病急，病情重，準確評估困難，飽胃比例大，感染休克多

15、，術前準備時間有限。,,麻醉前訪視 重點詢問病史，尤其對有無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患的既往史作必要的追問，對麻醉手術史和藥物過敏史進行了解。了解患者最后一次進食時間，只要病情允許，也應作適當?shù)慕场⒔?。術前有效的胃腸減壓（可盡可能吸除胃腸內(nèi)容物，不僅能減少惡心、嘔吐的發(fā)生，也能改善患者呼吸功能），對疑有失血、貧血嚴重的壞死型腸梗阻患者還應做好輸血準備。,麻醉前準備,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

16、內(nèi)環(huán)境紊亂是急性腸梗阻最突出的病理生理改變，應根據(jù)病人嘔吐情況、病程長短、血液濃縮程度、尿量及尿比重、血電解質(zhì)等進行綜合判斷制定輸液方案。腸梗阻晚期或絞窄行腸梗阻，因為大量的血漿和血液滲出，尚需補充血漿、血漿替代品和全血。,麻醉前準備,抗感染 腸梗阻后，腸壁水腫，局部循環(huán)障礙，場內(nèi)細菌不僅可以迅速繁殖，而且可以移至腹腔產(chǎn)生感染。有效的光譜抗生素應用是預防和治療感染性休克的重要措施。,麻醉方法選擇,腸梗阻患者病情輕重不

17、一，嚴重者常因腹肌緊張、腹脹致膈肌上升，影響肺內(nèi)氣體交換而導致呼吸功能障礙，病人表現(xiàn)為呼吸淺速，處于一定程度的缺氧狀態(tài)；同時梗阻導致腸管靜脈回流受阻，靜脈和微循環(huán)淤血、水腫，大量的液體淤積在毛細血管，有效循環(huán)血量明顯減少，以及頻繁嘔吐可引起患者體液嚴重不足和電解質(zhì)紊亂，病情為重者如腹膜炎患者可因毒素吸收而出現(xiàn)休克癥狀。因此對腸梗阻患者麻醉方法非常重要。,麻醉方法選擇,全身情況良好，循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定的患者，包括綜合治療抗休克效果滿意的患

18、者，可慎用硬膜外阻滯麻醉。而對于有嚴重休克、內(nèi)環(huán)境明顯紊亂、飽胃、腹脹和呼吸功能不全者，宜選用氣管插管全身麻醉。為便于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，急診腸梗阻手術時選擇全麻比較安全。誘導時靜脈麻醉藥選用對呼吸循環(huán)抑制小的，抑制作用丙泊酚?硫噴妥鈉?咪唑安定?依托咪脂。,,麻醉注意事項 實施椎管內(nèi)麻醉史應避免阻滯平面過廣，以免廣泛交感神經(jīng)阻滯導致血壓嚴重下降。硬膜外給藥前加速補充平衡液500-1000ml，有益于維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉輔助用藥

19、也有潛在呼吸循環(huán)抑制的可能。飽胃患者實施全麻時應謹防反流誤吸。加強生命體征的檢測，除常規(guī)的血壓、心電圖、脈搏氧飽和度的監(jiān)測外，對病情危重者還需進行中心靜脈壓、動脈血氣、電解質(zhì)等的監(jiān)測，以指導輸血、輸液，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的糾正。氣管插管全身麻醉時避免使用氧化亞氮，因其可使已增加的腸內(nèi)壓進一步增加，影響腸壁的血液供應甚至導致腸穿孔。有高血鉀者禁用琥珀膽堿。,麻醉注意,全麻誘導原則：維持血流動力學穩(wěn)定，用藥酌情減少，誘導注意：預防反

20、流誤吸 插管后套囊務必充氣良好 避免使用氧化亞氮 不應使用琥珀膽堿,麻醉注意,麻醉維持靜脈復合麻醉較合適，嘔吐發(fā)生率較低，常不能耐受深麻醉，全麻藥物應適當減少，但肌松藥應足量，保證手術順利進行，可加用米達唑侖預防術中知曉。,麻醉注意,麻醉管理要點 維持有效循環(huán)血容量 計算失液量，補充

21、血容量，以維持生命體征平穩(wěn)為目標；采取晶膠結合，必要時補充少量血漿，維持生命需要的血紅蛋白和血細胞比容；維護心，肺，腦，腎功能基本正常，預防ARDS和心衰，腎衰,麻醉注意,麻醉管理要點 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 高位腸梗阻常伴有低氯性堿中毒，應補充鹽水和KCL 低位腸梗阻常伴有代謝性酸中毒，應補充平衡鹽液 根據(jù)血氣結果補充碳酸氫鈉和必要的離子,麻醉注意,