平衡功能與本體感覺(jué)

1、平衡功能與本體感覺(jué),惲?xí)云娇祻?fù)評(píng)定科中國(guó)康復(fù)研究中心yunxiaoping@hotmail.com,維持平衡的意義,保持體位隨意運(yùn)動(dòng)中調(diào)整姿勢(shì)安全有效地對(duì)外來(lái)干擾作出反應(yīng),平衡的分類(lèi)（Berg）,靜態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡反應(yīng)性平衡—,,靜態(tài)平衡—人體通過(guò)持續(xù)地?cái)[動(dòng)來(lái)維持站立平衡,,,,動(dòng)態(tài)平衡,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，調(diào)整和控制身體姿勢(shì)變化,維持平衡而完成各種動(dòng)作或任務(wù),sz2000,反應(yīng)性平衡,對(duì)外力、外來(lái)干擾做出的反應(yīng)。例如對(duì)推動(dòng)身體的

2、外力、站在活動(dòng)的平板上或磕絆做出的恢復(fù)性反應(yīng)。,支持面與平衡,站立時(shí)的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足間的表面維持平衡即是保持人體重心于支持面范圍內(nèi)支持面的面積大小和質(zhì)地均 影響身體平衡即身體的穩(wěn)定性,重心線與支持面,當(dāng)重心線超出當(dāng)前支持面時(shí)，就會(huì)打破舊的平衡，建立維持新平衡的新的支持面,,,,sz2000,正常人 偏癱患者,共濟(jì)失調(diào)患者 帕金森病患者,平衡的生理學(xué)機(jī)制,感覺(jué)系統(tǒng) (包括前庭覺(jué)、視覺(jué)和軀體

3、感覺(jué))中樞神經(jīng)系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng),,,身體使用這些系統(tǒng)保持良好的姿態(tài)避免跌倒。 任何系統(tǒng)受到了傷害都會(huì)影響到平衡能力。,,,前庭(內(nèi)耳) 系統(tǒng),視 覺(jué),視覺(jué)系統(tǒng)在視環(huán)境靜止不動(dòng)的情況下準(zhǔn)確感受： （1）環(huán)境中物體的運(yùn)動(dòng) （2）眼睛和頭部相對(duì)于環(huán)境的視空間定位當(dāng)環(huán)境處于動(dòng)態(tài)之中時(shí)，由于視覺(jué)輸入受到干擾而使人體產(chǎn)生錯(cuò)誤的反應(yīng),“移動(dòng)房間”實(shí)驗(yàn) Lee & Aronson (1974),成人、幼兒,房間向前移動(dòng)

4、 這時(shí)產(chǎn)生了后退的幻覺(jué) 站著的人會(huì)通過(guò)向前傾倒 來(lái)進(jìn)行調(diào)整代償,視 覺(jué),當(dāng)身體的平衡因軀體感覺(jué)受到干擾或破壞時(shí)，視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。它通過(guò)頸部肌肉收縮使頭保持向上直立位和水平視線來(lái)使身體保持或恢復(fù)到直立位，從而獲得新的平衡。如果去除視覺(jué)輸入如閉眼站立，姿勢(shì)的穩(wěn)定性將較睜眼站立時(shí)下降。,外周性前庭系統(tǒng),內(nèi)耳-迷路末梢感受器 （1）半規(guī)管（中的壺腹嵴）—感受頭的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) （2）橢圓囊、球囊—保持頭的直

5、立位前庭神經(jīng),外周前庭系統(tǒng),在軀體感覺(jué)和視覺(jué)系統(tǒng)正常輸入的情況下，前庭沖動(dòng)在控制COG位置上的作用很小。當(dāng)體本體感覺(jué)沖動(dòng)和視覺(jué)沖動(dòng)均不存在或者出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，前庭系統(tǒng)的感覺(jué)輸入在維持平衡中才變得至關(guān)重要。,本體感覺(jué),概念：關(guān)節(jié)位置覺(jué)，運(yùn)動(dòng)覺(jué)、負(fù)重覺(jué)。每一個(gè)精確的、協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)均以精確的本體感覺(jué)為基礎(chǔ)。,與本體感覺(jué)相關(guān)的活動(dòng),與本體感覺(jué)相關(guān)的活動(dòng),本體感覺(jué),正常人站立在固定的支持面上時(shí)，足底皮膚的觸、壓覺(jué)和下肢本體感覺(jué)輸入起主導(dǎo)作用

6、；此時(shí)身體的姿勢(shì)控制主要依賴(lài)于軀體感覺(jué)系統(tǒng)，即使去除了視覺(jué)信息輸入（閉目），COG擺動(dòng)亦無(wú)明顯增加。,本體感覺(jué)在運(yùn)動(dòng)控制中的重要性,本體感覺(jué)管理系統(tǒng),關(guān)節(jié)位置覺(jué)一級(jí)管理 肌肉運(yùn)動(dòng)覺(jué) 負(fù)重覺(jué) 小腦二級(jí)管理 前庭 大腦皮質(zhì)三級(jí)管理 視覺(jué)反饋,,,,,軀干四肢意識(shí)性本體感覺(jué)

7、傳導(dǎo)路,一、軀干四肢意識(shí)性本體感覺(jué)傳導(dǎo)路（深感覺(jué)）和精細(xì)觸覺(jué)傳導(dǎo)路：,1脊神經(jīng)節(jié),2薄束核楔束核,,3背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核,感受器(肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等),周?chē)?中樞突,薄束（T5以下） 楔束（T4以上）,內(nèi)弓狀纖維 內(nèi)側(cè)丘系交叉 內(nèi)側(cè)丘系(延髓中線兩側(cè)，腦橋于被蓋前緣走行，中腦在紅核外側(cè)),內(nèi)囊后肢,丘腦中央輻射,,,,,,,,脊神經(jīng),中央后、前回中上部和中央旁小葉后部,本體感受器,感受器-適宜刺激,,感

8、覺(jué)性共濟(jì)失調(diào) 安裝假肢,三種對(duì)策對(duì)抗干擾，維持平衡,通過(guò)這些系統(tǒng)來(lái)保持良好的姿勢(shì)避免跌倒 任何系統(tǒng)受到了傷害都會(huì)影響到平衡能力,CNS,軀體感覺(jué),視覺(jué),前庭覺(jué),,,,,骨骼肌系統(tǒng),,,平衡功能損害的原因,運(yùn)動(dòng)損害 麻痹和肌肉無(wú)力 痙攣/僵硬 運(yùn)動(dòng)不能 小腦受損,感覺(jué)損害 感覺(jué)喪失 視覺(jué)、軀體感覺(jué)和前庭系統(tǒng)的感覺(jué)輸入感知不準(zhǔn)確 感覺(jué)輸入整合不準(zhǔn)確,評(píng)定目的,確定障礙的水平或程度尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原

9、因指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃療效評(píng)估,評(píng)估感覺(jué)系統(tǒng)的目的：,理解不同疾病所致的平衡障礙的本質(zhì)制定適當(dāng)?shù)钠胶饪祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),BALANCE CONTROL,The evaluation of balance in different sensory conditions is very important to: Understand balance deficits specific of each neurol

10、ogical disease Plan an adequate balance rehabilitation training to reduce the risk of falls in these patients,,平衡評(píng)定適應(yīng)證,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷肌肉骨骼系統(tǒng)（骨科）周?chē)郧巴スδ軗p老年人特殊職業(yè)選拔運(yùn)動(dòng)員藥物對(duì)平衡功能的影響。。。,平衡功能中的本體感覺(jué)評(píng)定,靜態(tài)平衡功能測(cè)試（定性+定量）動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)試（定性+

11、定量）,靜態(tài)平衡檢查,檢查方法： —Romberg檢查 —感覺(jué)組織檢查（改良的Romberg檢查） —單腿站立測(cè)驗(yàn)觀察指標(biāo)：晃動(dòng)的軌跡長(zhǎng)、面積、 Romberg率、時(shí)間,Romberg's test,檢查方法：分為兩步——睜眼，閉眼。Romberg征陽(yáng)性：睜眼平衡功能正常，閉眼時(shí)晃動(dòng)劇增甚至摔倒。,Romberg’s test檢查的意義：,Romberg’s

12、 test 是本體感覺(jué)感受器及其傳導(dǎo)路的檢查。 Romberg test用于鑒別運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性喪失（共濟(jì)失調(diào)）的原因。Romberg征陽(yáng)性—提示共濟(jì)失調(diào)是感覺(jué)性的，即源于本體感覺(jué)喪失。如果一共濟(jì)失調(diào)病人Romberg征陰性，則提示為小腦性共濟(jì)失調(diào)，即小腦功能障礙所致。,感覺(jué)組織檢查及原理 四種檢查模式：,感覺(jué)組織檢查,Nashner LM, Black FO, Wall C 3rd.適應(yīng)站立時(shí)改變的支持面和視覺(jué)情況： 前庭缺陷患

13、者. 神經(jīng)科學(xué)雜志. 1982;2:536-44,泡沫墊本體感覺(jué)輸入減少,,1. 睜眼 剛性表面,2. 閉眼 剛性表面,4. 睜眼柔性面,5. 閉眼 柔性面,各30秒 2分鐘休息,平衡及本體感覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)（PK254）, Tecnobody公司, 意大利,穩(wěn)定性測(cè)試臺(tái),,,,50 cm,平衡設(shè)備, Tecnobody公司, 意大利,采樣頻率=20Hz,標(biāo)準(zhǔn)腳位置的V形框架,,,,靜態(tài)平衡睜眼測(cè)試,靜態(tài)平衡閉眼測(cè)試,靜態(tài)平衡睜眼

14、/閉眼測(cè)試的對(duì)比——目的是評(píng)估視覺(jué)對(duì)平衡功能的影響,,,睜眼,,閉眼,Romberg率（閉眼/睜眼）:面積、軌跡長(zhǎng)度,這是正常值范圍,,睜眼，站在海綿墊上,睜眼，站在有/無(wú)海綿墊上結(jié)果比較,,,無(wú)墊子結(jié)果,有墊子結(jié)果,閉眼，站在有/無(wú)海綿墊上,,,無(wú)墊子閉眼結(jié)果,有墊子閉眼結(jié)果,動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試,本體感覺(jué)的預(yù)評(píng)估：讓受試者依次做背屈-跖屈，內(nèi)-外翻，外翻跖屈+內(nèi)翻背屈，以及內(nèi)翻跖屈+外翻背屈的動(dòng)作，觀察并設(shè)置安全活動(dòng)范圍。,這是一個(gè)內(nèi)翻背

15、屈受限和外翻跖屈受限的患者本體感覺(jué)描跡圖。,評(píng)估反映了主要本體感覺(jué)和關(guān)節(jié)的缺失，突出強(qiáng)調(diào)了控制能力的喪失。健康肢體和患病肢體或提到的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)之間可以進(jìn)行比較。,研究對(duì)象：,來(lái)自米蘭 Don C. Gnocchi 基金會(huì)神經(jīng)康復(fù)部 45名帕金森病受試者 55名多發(fā)性硬化受試者 30名卒中受試者 13名健康對(duì)照受試者評(píng)價(jià)平衡損傷 納入標(biāo)準(zhǔn) 能夠獨(dú)立站立超過(guò)30秒 能夠步行至少6米,感覺(jué)組織測(cè)試,Nashner LM, Bl

16、ack FO, Wall C 3rd.適應(yīng)站立時(shí)改變的支持面和視覺(jué)情況： 前庭缺陷患者. 神經(jīng)科學(xué)雜志. 1982;2:536-44,泡沫墊本體感覺(jué)輸入減少,,1. 睜眼 剛性表面,2. 閉眼 剛性表面,4. 睜眼柔性面,5. 閉眼 柔性面,各30秒 2分鐘休息,穩(wěn)定性測(cè)試臺(tái),,,,50 cm,平衡設(shè)備, Tecnobody公司, 意大利,采樣頻率=20Hz,標(biāo)準(zhǔn)腳位置的V形框架,,,,,,,,,,,,-15,,,-10,

17、,,-5,,,0,,,5,,,10,,,15,,,-15,,,-10,,,-5,,,0,,,5,,,10,,,15,,,,,,,,,,參數(shù),,平均COP位置 (重心方向),平均COP速度,動(dòng)搖面積 A/P動(dòng)搖: 2*SD(CopAP) M/L動(dòng)搖: 2*SD(CopML),mm,mm,COP位移,多發(fā)性硬化（MS）平衡損傷最嚴(yán)重 中風(fēng)患者（ST）的平衡損害較輕,,,,,-40,,-20,,0,,20,,40,,-40,,-30,,

18、-20,,-10,,0,,10,,20,,30,,40,,,,,-40,,-20,,0,,20,,40,,-40,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,,40,,,,,,-40,,-20,,0,,20,,40,,-40,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,,40,,,,,-40,,-20,,0,,20,,40,,-40,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,,40,MS

19、: - CoP 平均位置在所有情況下類(lèi)似于CO,PD: - CoP平均位置類(lèi)似于剛性表面的CO- 泡沫表面的COP前移,平衡控制 =>平均COP位置,ST: - M/L中的非對(duì)稱(chēng)性負(fù)荷分布- 在所有情況下的COP前移,,,,,,,睜眼 – 剛性,閉眼 – 剛性,睜眼 – 泡沫,閉眼 – 泡沫,2)重心穩(wěn)定性 =>平均COP速度,對(duì)照組和患者均依賴(lài)感覺(jué)輸入,MS高度依賴(lài)于視覺(jué)和本體感覺(jué),,,,ST不依賴(lài)于本體感覺(jué)

20、來(lái)控制COP速度,PD同樣依賴(lài)視覺(jué)和本體感覺(jué),即使所有感覺(jué)輸入存在，所有疾病均出現(xiàn)平衡控制障礙,,,,,,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,OAR,,,,,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,,-30,,-20,,-10,,0,,10,,20,,30,OCR,動(dòng)搖面積 - A/P & M/L動(dòng)搖,CO Dap/Dml

21、 ? 2 SA(EC)/SA(EO) ? 1,MS Dap/Dml ? 2 (如同 CO) SA(EC)/SA(EO) ? 2,ST Dap/Dml ? 1.5 (低于CO) SA(EC)/SA(EO) ? 1.7,睜眼 – 剛性,閉眼 – 剛性,PD Dap/Dml ? 1.5 (低于CO) SA(EC)/SA(EO) ? 1.4,多發(fā)性硬化,帕金森病,卒中,結(jié)論,本體感覺(jué)訓(xùn)練的本質(zhì),本體感覺(jué)訓(xùn)練也被稱(chēng)為神經(jīng)

22、肌肉訓(xùn)練。本體感覺(jué)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)對(duì)“本體感受器”進(jìn)行訓(xùn)練，以提高本體感覺(jué)感受器的功能。所選擇的活動(dòng)要與刺激和強(qiáng)化本體感受器的功能有關(guān),本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練的基本原則,應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)壓縮訓(xùn)練，即在支持面上垂直負(fù)重在不同的運(yùn)動(dòng)平面訓(xùn)練，即逐漸離開(kāi)支持面范圍單獨(dú)使用一個(gè)簡(jiǎn)單的平衡板不能達(dá)到訓(xùn)練本體感覺(jué)的目的，而使用負(fù)重可控、分級(jí)的專(zhuān)用設(shè)備是訓(xùn)練本體感覺(jué)的最佳方法訓(xùn)練方案必須循序漸進(jìn)，不斷增加任務(wù)或作業(yè)的難度干擾是增加訓(xùn)練難度和復(fù)雜度的關(guān)鍵,評(píng)

23、估和測(cè)試可同時(shí)進(jìn)行 測(cè)量精度、準(zhǔn)確度高 評(píng)定結(jié)果及康復(fù)進(jìn)展客觀、量化 評(píng)定和康復(fù)訓(xùn)練方案多樣化 可自行設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案 訓(xùn)練參數(shù)（不穩(wěn)定性，反饋，關(guān)節(jié)負(fù)荷）可控 視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)反饋可根據(jù)需要設(shè)置,使用PK-專(zhuān)業(yè)設(shè)備訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)：,簡(jiǎn)單、但訓(xùn)練量、難度不可控、不安全,,,,,,壓力,阻力,傾斜度,目的：控制不穩(wěn)定性de條件,本體感覺(jué)訓(xùn)練專(zhuān)用設(shè)備,負(fù)重可控的本體感覺(jué)訓(xùn)練,Pro-kin系統(tǒng)的分級(jí)方法：逐步增加關(guān)節(jié)負(fù)荷。,20%,40