肺功能監(jiān)測(cè)

1、危重病人的肺功能監(jiān)測(cè),復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾,一般監(jiān)測(cè)內(nèi)容,不同疾病的肺功能變化不同危重患者強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)隨訪指標(biāo)改善－說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)指標(biāo)變差－說(shuō)明病情惡化機(jī)械通氣時(shí)肺功能指標(biāo)的變化與模式和參數(shù)的設(shè)定有關(guān)強(qiáng)調(diào)同等條件下比較,靜態(tài)肺功能參數(shù),VT潮氣量RR呼吸頻率MV 每分通氣量（靜息）VC 肺活量ERV補(bǔ)呼氣量IC深吸氣量IRV補(bǔ)吸氣量,靜態(tài)肺功能參數(shù),肺容量測(cè)定的臨床意義,阻塞性

2、通氣－氣道阻塞或陷閉RV、FRC升高TLC升高或不變VC不變或下降RV/TLC升高限制性通氣－肺組織、胸腔、胸壁病變RV、FRC、TLC、VC下降RV/TLC升高、不變或下降,動(dòng)態(tài)肺參數(shù)（1）,FVC 用力肺活量FEV1.0 一秒量FEV1.0%一秒率,時(shí)間－容量曲線,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5,,,,

3、,,,,a,b,c,,MMEF = bc / ab,時(shí)間（秒）,容量（升）,,,FEV1 FVC,,RV,TLC,,,,動(dòng)態(tài)肺參數(shù)（2）,PEF 峰值呼氣流速V75 肺容量占TLC75%時(shí)的最大流速V50 肺容量占TLC50%時(shí)的最大流速V25 肺容量占TLC25%時(shí)的最大流速,,,,,,,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),,,,,,,V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲線及

4、其主要指標(biāo),受試者在最大用力呼氣過(guò)程中，將其呼出的氣體容積及其相應(yīng)的呼氣流量描記成的一條曲線圖形,,,,,,流速,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,阻塞,限制,混合,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,RV,TLC,,,,肺容積,,,,,,,,圖5－3 不同病理生理狀態(tài)下的MEFV曲線 從右至左依次代表正常曲線，輕微、輕度、中度、重度、極重度小氣道病變或肺組織彈性功能減退。,流速,,,肺容積,,,,,圖5－4

5、 中等氣道阻塞和限制性通氣的MEFV曲線 從右至左依次代表正常、呼氣無(wú)力、中等氣道阻塞和限制性通氣的曲線。,流速,,,肺容積,,,,,圖5－8 不同情況的MEFV曲線 從右至左依次代表正常曲線，小氣道中度阻塞，小氣道中度陷閉(肺組織彈力減退)。,流速,,,肺容積,,,,,圖5－9不同情況的MEFV曲線 從右至左依次代表正常曲線，嚴(yán)重小氣道陷閉用力不足和充足用力時(shí)的曲線。,流速,不同情況下通氣功

6、能的特點(diǎn),正常人－－－－數(shù)值正常，圖跡陡直阻塞性－－－－通氣量和流速縮小，圖跡平坦 限制性－－－－通氣量和流速縮小，圖跡陡直正常人－－－－FVC=VC阻塞性－－－－FVC<VC 限制性－－－－FVC=VC FEV1/FVC FEV1 阻塞性↓ ↓ 限制性

7、↑ ↓ FEV1、PEF(可逆試驗(yàn)),氣道阻塞性改變的可逆性判斷,測(cè)量值FEV1PEF改善率為(吸藥后值－吸藥前值)×100% 吸藥前值可逆試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管哮喘,,氣道阻塞性改變的可逆性,支氣管哮喘的肺功能特點(diǎn)氣道阻塞的可逆性較大肺功能晝夜波動(dòng)明顯氣道高反應(yīng)明顯彌散功能正常,動(dòng)態(tài)肺參數(shù)（3）-最大通氣量(maximal ventilat

8、ory volume MVV),MVV=15秒內(nèi)最大潮氣量、最快呼吸頻率的通氣量×4影響因素肺容量氣道阻力肺胸順應(yīng)性呼吸肌力量,動(dòng)態(tài)肺參數(shù)（3）- MVV 單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度作最大自主努力呼吸所得的通氣量,正常人阻塞性限制性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最大通氣量,阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別

9、 MVV(實(shí)測(cè)值)占預(yù)計(jì)值百分比 氣速指數(shù)= VC占預(yù)計(jì)值百分比 ▲正常人=1 ▲阻塞性通氣障礙1,,動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),不同部位動(dòng)脈血?dú)獾慕Y(jié)果是相同的.不同部位靜脈血?dú)舛嗖煌?。測(cè)量指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE、SBE,動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)

10、果的臨床意義,高碳酸血癥原因(肺泡通氣不足所致)原發(fā)性呼吸性酸中毒繼發(fā)性代謝性堿中毒的代償,動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的臨床意義,低碳酸血癥原因(肺泡通氣過(guò)度)原發(fā)性 呼吸性堿中毒發(fā)熱、彌漫性肺間質(zhì)纖維化各種情況的肺水腫、癔癥中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾患繼發(fā)性代謝性酸中毒的代償,,動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的臨床意義,呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的病理生理分類、動(dòng)脈血?dú)飧淖働aO2 PaCO2 A-a

11、DO2通氣功能衰竭 ↓ ↑ N換氣功能衰竭 ↓ N或↓或↑ ↓ 混合性功能衰竭 ↓↓ N或↑ ↑,,,其他肺功能指標(biāo),,無(wú)效腔測(cè)定,VD肺泡氣PCO2－混合呼出氣PCO2 VT 肺泡氣PCO2－吸入氣PCO2肺泡氣PCO2= PaCO2吸入氣PCO2=0 VD

12、 PaCO2－混合呼出氣PCO2 VT PaCO2,,,,,,,,,靜動(dòng)脈分流量測(cè)定,患者通過(guò)單向活瓣或呼吸機(jī)吸入純氧20~30分鐘，然后測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，依?jù)公式計(jì)算動(dòng)靜脈分流量＝0.0031×PA-aO2 (CA-aO2)＋0.0031 ×PA-aO2,,其他氧合指標(biāo)的測(cè)定,PaO2氧合指標(biāo)（OI）=

13、 FiO2PA-aDO2受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響正常人呼吸空氣時(shí)PA-aDO2為5～15mmHg病理情況下OI 和PA-aDO2可明顯增大ALI：OI<300，ARDS：OI<200(注意同等條件下比較),,呼吸中樞興奮性和呼吸肌力的監(jiān)測(cè),P0.1最大吸氣壓（MIP）最大呼氣壓（MEP）最大跨膈壓（Pdimax） 膈肌張力時(shí)間常數(shù)（TT

14、di）膈肌限制時(shí)間（Tlim）膈肌肌電圖（EMG）,臨床應(yīng)用,,內(nèi)科應(yīng)用,評(píng)價(jià)肺功能損害的程度、性質(zhì)及演變?cè)\斷氣道阻塞或氣流阻塞的部位 輕微小氣道或肺組織病變 低容積流速改變 嚴(yán)重小氣道或肺組織病變 通氣量和容量改變 中等氣道或大氣道病變判斷預(yù)后：FEV1< 0.8升

15、 MVV-MV 通氣儲(chǔ)備＝ MV 指導(dǎo)治療：擴(kuò)張劑吸入試驗(yàn) 治療前后肺功能比較

16、 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (激素治療),,,,外科應(yīng)用 術(shù)前肺功能檢測(cè) (1),手術(shù)(尤為胸腹部)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)度的評(píng)估麻醉中危險(xiǎn)度的評(píng)定對(duì)承受肺組織切除能力的預(yù)測(cè)手術(shù)后人工輔助通氣的預(yù)測(cè) (延期停用呼吸機(jī)),外科應(yīng)用 (2),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：舒張后FEV1應(yīng)>2.0 和50%預(yù)計(jì)值PEF：排痰能力 胸科手術(shù) (綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式)

17、 FEV1>2.0 或 50% pred, 安全 MVV > 70% pred 安全 69-50% 考慮 49-30% 避免

18、 0.8 L或通氣儲(chǔ)備>2倍,外科應(yīng)用 (3),彌散功能：KCO、DLCO用于癌癥是否轉(zhuǎn)移？ 麻醉安全性評(píng)估 DLCO MVV VO2max PEF氣道阻力：阻塞部位-胸內(nèi)、胸外、縱隔、咽部？指導(dǎo)通氣機(jī)的參

19、數(shù)設(shè)定：Compliance,Vcmax, BF, VT, ...,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,(術(shù)前肺功能異常者),% %,機(jī)械通氣的特殊監(jiān)測(cè),指導(dǎo)上機(jī)指導(dǎo)模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整指導(dǎo)脫機(jī),基本通氣模式,CMV (S)IMV SVCV VAV PCV PAV 定壓

20、 定容 PSV PAV CPAP A/C P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV

21、 VA PLV IRV MMV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機(jī)械通氣的變量,自變量：設(shè)定的參數(shù)公用參數(shù)：觸發(fā)靈敏度、氧濃度其他參數(shù)：定壓和定容 自主和指令因變量：監(jiān)測(cè)的參數(shù)隨自主呼吸和通氣阻力的變化而變化,

22、幾種通氣壓力的關(guān)系,IPPV 是機(jī)械通氣的直接動(dòng)力不是通氣模式是多種模式的壓力變化CPAP 與PEEP相似CPAP指自主呼吸PEEP指機(jī)械通氣CPPV＝IPPV＋PEEPPplat 吸氣末肺泡承受的最大壓力BiPAP 一種特殊的定壓通氣飼服閥類似飼服閥完成的定壓通氣,常規(guī)機(jī)械通氣的壓力,定容通氣定壓通氣,,,,,,,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,,,,,,,,,,,air

23、flow,airflow,,,,P1,定容型通氣時(shí)的壓力變化的意義,Ppeak-P1 氣道阻力(RaW)= υ Ppeak-PPlat呼吸阻力(Rrs)= υ

24、 PPlat -PEEP(al)呼吸系統(tǒng)的彈性阻力= V加入食道氣囊測(cè)定胸腔壓力可分別測(cè)定胸廓和肺的彈性阻力,,,,定壓通氣的壓力,指令通氣自主通氣,,,,,,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,,,,,,,,,,,airflow,airflow,,,,,,,,機(jī)械通氣的正常壓力變化,按需閥

25、通氣 飼服閥通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,機(jī)械通氣不合適時(shí)的壓力變化,按需閥通氣 飼服閥通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常氣道壓力、流速和容積圖,流速,壓力,o,o,峰壓,TE,TI,時(shí)間,時(shí)間,PEEP,,,,,,,,,,,,,,,,容量,,,,,,,,,,,正常PCV的氣道壓力和流速

26、圖,流速,壓力,o,o,P水平,PEEP,,,,,,,,,P－V曲線的監(jiān)測(cè),,,FRC,,,,,,,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,高位平坦段

27、的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,UIP的意義,人工氣道機(jī)械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點(diǎn)面罩機(jī)械通氣是否顯著增加動(dòng)態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)限制機(jī)械

28、通氣平臺(tái)壓的最高點(diǎn),正常肺P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn)陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn)陡直段容積超過(guò)2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O,COPD呼吸衰竭P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400mlFRC位置出現(xiàn)PEEPi,Asthma P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi,氣道阻塞導(dǎo)致過(guò)度充氣,,,,,,,,,Vtrap,,

29、,,,,Vei,VT,,,窒息試驗(yàn),判斷過(guò)度通氣,,,,Vtrap,,,,,,Vei,,VT,,,ARDS的P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,低位平坦段的特點(diǎn),間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加,切變力,直線運(yùn)動(dòng) 曲線運(yùn)動(dòng),,,,,,法向力,法向力＝跨肺壓,切變力＝△V/△t,通氣壓力的選擇－定壓通氣,維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O