肺和胸膜四聽(tīng)診

1、胸部聽(tīng)診,河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科梁璐,胸部聽(tīng)診,正常呼吸音異常呼吸音啰音語(yǔ)音共振胸膜摩擦音,聽(tīng)診,坐位或臥位肺尖→前胸部→側(cè)胸部→背部前胸部——鎖骨中線和腋前線側(cè)胸部——腋中線和腋后線背部——肩胛線,聽(tīng)診,自上至下逐一肋間進(jìn)行在上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比被檢查者微張口作均勻的呼吸必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診,正常呼吸音,氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,氣管呼吸音(tra

2、cheal breath sound),空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音粗糙、響亮且高調(diào)吸氣與呼氣相幾乎相等于胸外氣管上面可聽(tīng)及不說(shuō)明臨床上任何問(wèn)題,支氣管呼吸音(bronchial breath sound),吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響強(qiáng)而高調(diào),支氣管呼吸音(bronchial breath sound),吸氣相較呼氣相短呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)吸氣末與呼氣始之間

3、有極短暫的間隙,支氣管呼吸音(bronchial breath sound),喉部、胸骨上窩背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦漸降低,支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicrllar breath sound),混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似但音調(diào)較高且較響亮,支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicrllar breath sound),

4、呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙吸氣相與呼氣相大致相同,支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicrllar breath sound),胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平肺尖前后部其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音時(shí)，均屬異常情況，提示有病變存在,肺泡呼吸音(vesicular breath sound),由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的

5、結(jié)果吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙谶@種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素,肺泡呼吸音(vesicular breath sound),嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)及音調(diào)相對(duì)較低,肺泡呼吸音(vesicular breath sound),吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短一般在呼氣終止前呼氣

6、聲即先消失,肺泡呼吸音(vesicular breath sound),影響正常人肺泡呼吸音強(qiáng)弱因素性別年齡呼吸的深淺肺組織彈性的大小胸壁的厚薄,肺泡呼吸音(vesicular breath sound),男性較女性為強(qiáng)兒童較老年人強(qiáng)瘦長(zhǎng)者較矮胖者強(qiáng)肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位肺泡呼吸音較強(qiáng)乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)其次為腋窩下部肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱,4種正常呼吸音特征的比較,異常呼吸音,異常肺泡呼吸音異常支氣

7、管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音,異常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強(qiáng)呼氣音延長(zhǎng)斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音,肺泡呼吸音減弱或消失,肺泡內(nèi)的空氣流量減少進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢呼吸音傳導(dǎo)障礙局部，單側(cè)或雙肺出現(xiàn),肺泡呼吸音減弱或消失,胸廓活動(dòng)受限胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除呼吸肌疾病重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓和膈肌升高,肺泡呼吸音減弱或消失,支氣管阻塞阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄壓迫性肺膨脹不全胸腔積液或氣胸腹部疾

8、病大量腹水、腹部巨大腫瘤,肺泡呼吸音增強(qiáng),雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)進(jìn)入肺泡的空氣流量增多進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快,肺泡呼吸音增強(qiáng),雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)的原因機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；缺氧興奮呼吸中樞貧血血液酸度增高，刺激呼吸中樞酸中毒,肺泡呼吸音增強(qiáng),一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng),呼氣音延長(zhǎng),下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄導(dǎo)致呼氣的阻力增

9、加支氣管炎、支氣管哮喘由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，慢性阻塞性肺氣腫,斷續(xù)性呼吸音,齒輪呼吸音(cogwheel breath sound)肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡斷續(xù)性呼吸音，伴短促的不規(guī)則間歇常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān),粗糙性呼吸音,氣流進(jìn)出支氣管不暢所形成支氣管黏膜不光滑或狹窄支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)支

10、氣管或肺部炎癥的早期,異常支氣管呼吸音,在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張,異常支氣管呼吸音,肺組織實(shí)變使支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分，傳至體表而易于聽(tīng)到支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳,異常支氣管呼吸音,肺內(nèi)大空腔

11、當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過(guò)實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽(tīng)及清晰的支氣管呼吸音常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者,異常支氣管呼吸音,壓迫性肺不張胸腔積液時(shí)，壓迫肺臟，發(fā)生壓迫性肺不張因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn),異常支氣管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存

12、在肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋,異常支氣管肺泡呼吸音,常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及,啰音(crackles，rales),呼吸音以外的附加音該音正常情況下并不存在非呼吸音的改變濕啰音干啰音,,濕啰音(moist crackles),吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音水泡音(bubble sound)或小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)

13、重新充氣產(chǎn)生的爆裂音,濕啰音的特點(diǎn),呼吸音外的附加音斷續(xù)而短暫一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯,濕啰音的特點(diǎn),有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期部位較恒定，性質(zhì)不易變中、小濕啰音可同時(shí)存在咳嗽后可減輕或消失,濕啰音的分類,音響強(qiáng)度響亮性非響亮性,濕啰音的分類,呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物多寡粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音,響亮性濕啰音,啰音響亮周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)如實(shí)變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果見(jiàn)于肺炎、肺膿腫或空

14、洞型肺結(jié)核空洞內(nèi)壁光滑還可帶有金屬調(diào),非響亮性濕啰音,聲音較低病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱聽(tīng)診時(shí)感覺(jué)遙遠(yuǎn),粗濕啰音(coarse crackles),又稱大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位多出現(xiàn)在吸氣早期見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺結(jié)核或肺膿腫空洞,粗濕啰音(coarse crackles),痰鳴昏迷或?yàn)l死的患者無(wú)力排出呼吸道分泌物于氣管處可聽(tīng)及粗濕啰音有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)到,中濕啰音(me

15、dium crackles),中水泡音發(fā)生于中等大小的支氣管多出現(xiàn)于吸氣的中期見(jiàn)于支氣管炎，支氣管肺炎等,細(xì)濕啰音(fine crackles),小水泡音發(fā)生于小支氣管多在吸氣后期出現(xiàn)常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等,細(xì)濕啰音(fine crackles),Velcro啰音彌漫性肺間質(zhì)纖維化吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音音調(diào)高頗似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音,捻發(fā)音(crepitus),極細(xì)而均勻一致的濕鑼音多在

16、吸氣的終末聽(tīng)及頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音,捻發(fā)音(crepitus),細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣發(fā)出高調(diào)、高頻的細(xì)小爆裂音,捻發(fā)音(crepitus),常見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等正常老年人或長(zhǎng)期臥床于肺底亦可聽(tīng)及捻發(fā)音在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失一般無(wú)臨床意義,濕啰音(moist crackles),肺部局限性濕啰音僅提示該處的局部病變，

17、如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等兩側(cè)肺底濕啰音，多見(jiàn)于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等如兩肺野滿布濕啰音，則多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。,干啰音(wheezes，rhonchi),氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音,干啰音(wheezes，rhonchi),病理基礎(chǔ)炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加支氣管平滑肌痙攣管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫,干啰音的特

18、點(diǎn),持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音音調(diào)較高，基音頻率約300～500Hz持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及但以呼氣時(shí)為明顯,干啰音的特點(diǎn),干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變部位易變換在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減喘鳴發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)及,干啰音的分類,高調(diào)干啰音低調(diào)干啰音,高調(diào)干啰音(sibilant wheezes),又稱哨笛音音調(diào)高，其基音頻率可達(dá)500Hz以上呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音

19、樂(lè)性用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管,低調(diào)干啰音(sonorous wheezes),又稱鼾音音調(diào)低，其基音頻率約為100～200Hz呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)多發(fā)生于氣管或主支氣管,干啰音,發(fā)生于雙側(cè)肺部常見(jiàn)于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等局限性局部支氣管狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等,語(yǔ)音共振(vocal resonance),產(chǎn)生方式與語(yǔ)音震顫基本相同囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重

20、復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音正常情況下，聽(tīng)到的語(yǔ)音共振言詞并非響亮清晰，音節(jié)亦含糊難辨,語(yǔ)音共振(vocal resonance),在氣管和大支氣管附近聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)在肺底則較弱語(yǔ)音共振減弱支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等,語(yǔ)音共振性質(zhì)改變,支氣管語(yǔ)音(bronchophony)胸語(yǔ)音(pectoriloquy)羊鳴音(egophony)耳語(yǔ)音(whispered),支氣管語(yǔ)音,語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加常

21、同時(shí)伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)叩診濁音聽(tīng)及病理性支氣管呼吸音見(jiàn)于肺實(shí)變的患者,胸語(yǔ)音,一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語(yǔ)音言詞清晰可辨，容易聽(tīng)及見(jiàn)于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域有時(shí)在支氣管語(yǔ)音尚未出現(xiàn)之前即可查出,羊鳴音,語(yǔ)音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變帶有鼻音性質(zhì)，頗似“羊叫聲”囑被檢查者說(shuō)“yi-yi-yi”音，往往聽(tīng)到的是“a-a-a”,羊鳴音,常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽(tīng)到亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽(tīng)及,耳語(yǔ)音

22、,被檢查者用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)“yi、yi、yi”音在能聽(tīng)到肺泡呼吸音的部位正常僅能聽(tīng)及極微弱的音響肺實(shí)變時(shí)可清楚地聽(tīng)到增強(qiáng)的音調(diào)較高的耳語(yǔ)音對(duì)診斷肺實(shí)變具有重要的價(jià)值,胸膜摩擦音,胸膜摩擦音(pletlral friction rub)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)隨著呼吸可出現(xiàn)胸膜摩擦音其特征似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音,胸膜摩擦音,通常于呼吸兩相均可聽(tīng)到于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失深

23、呼吸或在聽(tīng)件上加壓摩擦音的強(qiáng)度增加最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁很少在肺尖聽(tīng)及,胸膜摩擦音,可隨體位的變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)當(dāng)胸腔積液較多時(shí)摩擦音可消失，在積液吸收過(guò)程中當(dāng)兩層胸膜又接觸時(shí)可再出現(xiàn)縱隔胸膜發(fā)炎時(shí)，于呼吸及心臟搏動(dòng)時(shí)均可聽(tīng)到,胸膜摩擦音,胸膜摩擦音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎肺梗死胸膜腫瘤尿毒癥,推薦閱讀,Mosby's Guide to Physical Examination, 7th EditionBat