診斷學(xué)肺和胸膜一視診

1、肺和胸膜,河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科梁璐,肺和胸膜,坐位或仰臥位，充分暴露胸部環(huán)境舒適溫暖，光線良好當(dāng)臥位檢查前胸壁時，光線應(yīng)從上方直接照射在患者前面檢查后胸壁時，光線可自上方投射在患者的背面檢查兩側(cè)胸壁時，可用同樣的光線，于檢查者將患者由前面轉(zhuǎn)向后面時進行檢查,視診,呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律,呼吸運動,健康人在靜息狀態(tài)下穩(wěn)定而有節(jié)律呼吸變淺高碳酸血癥呼吸變快低氧血癥,呼吸運動,呼吸變深變慢代謝性酸中毒呼吸變

2、得淺而快肺的牽張反射可改變呼吸節(jié)律肺炎或心力衰竭時肺充血呼吸節(jié)律還可受意識的支配,呼吸運動,呼吸運動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成胸廓隨呼吸運動擴大和縮小，從而帶動肺的擴張和收縮吸氣為主動運動，胸廓增大，胸廓前部肋骨向上外方移動，膈肌收縮使腹部向外隆起呼氣為被動運動，胸廓縮小，前部肋骨向下內(nèi)方移動，膈肌松弛，腹部回縮,呼吸運動,正常男性和兒童的呼吸膈肌運動為主胸廓下部及上腹部的動度較大腹式呼吸女性的呼吸以肋間肌的

3、運動為主胸式呼吸,呼吸運動,胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強肺炎重癥肺結(jié)核胸膜炎肋間神經(jīng)痛肋骨骨折,呼吸運動,腹式呼吸減弱而代之以胸式呼吸腹膜炎大量腹水肝脾極度腫大腹腔內(nèi)巨大腫瘤妊娠晚期,呼吸運動,吸氣性呼吸困難三凹征吸氣時間延長常見于氣管阻塞氣管腫瘤、異物,呼吸運動,呼氣性呼吸困難肋間隙膨隆呼氣時間延長常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫,呼吸運動,呼吸困難的體位端坐呼吸(ortlaopnea)轉(zhuǎn)臥或折身呼

4、吸(trepopnea)平臥呼吸(platypnea),呼吸運動,端坐呼吸(ortlaopnea)充血性心衰二尖瓣狹窄重癥哮喘（少見）肺氣腫（少見）慢性支氣管炎（少見）,呼吸運動,轉(zhuǎn)臥或折身呼吸(trepopnea)神經(jīng)性疾病（少見）充血性心衰,呼吸運動,平臥呼吸(platypnea)肺葉切除術(shù)后神經(jīng)性疾病肝硬化（肺內(nèi)分流）低血容量,呼吸困難的常見疾病、特點和伴隨癥狀,呼吸運動,Litten現(xiàn)象膈波影是藉光線

5、照射顯示膈肌移動的一種現(xiàn)象光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)檢查者位于光源的正對面或側(cè)面，視線平上腹部,呼吸運動,Litten現(xiàn)象吸氣時可見一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動呼氣時該陰影自下而上回歸原位膈肌隨呼吸上下移動之故正常膈肌移動范圍為6cm臨床意義與肺下界移動度相同,呼吸頻率,呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下12～20次/分呼吸與脈搏之比為1：4新生兒呼吸約44次/分,呼吸頻率,呼吸頻率呼吸過速呼吸過

6、緩,呼吸頻率,呼吸過速(tachypnea) 呼吸頻率超過20次/分發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進及心力衰竭等一般體溫↑l℃，呼吸大約↑4次/分,呼吸頻率,呼吸過緩(bradypnea) 指呼吸頻率低于12次／分麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量顱內(nèi)壓增高,呼吸頻率,呼吸深度呼吸淺快呼吸深快,呼吸頻率,呼吸淺快呼吸肌麻痹嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖肺部疾病肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等,呼吸頻率,呼吸深快劇烈運動當(dāng)情緒激動或過

7、度緊張時有過度通氣的現(xiàn)象，引起呼吸性堿中毒嚴(yán)重代謝性酸中毒深而慢的呼吸（庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸）見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,影響呼吸頻率和深度的常見因素,呼吸節(jié)律,呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下均勻而整齊病理狀態(tài)下會出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化,呼吸節(jié)律,潮式呼吸 陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸呼吸周期可長達30s至2min暫停期可持續(xù)5～30s,呼吸節(jié)律,潮式呼吸 由淺慢逐漸變?yōu)樯羁煸儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺

8、慢隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后又開始如上變化的周期性呼吸,呼吸節(jié)律,間停呼吸 比奧(Biots)呼吸有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸即周而復(fù)始的間停呼吸,呼吸節(jié)律,潮式呼吸和間停呼吸的機制呼吸中樞的興奮性降低調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留時，才能刺激呼吸中樞恢復(fù)和加強呼吸積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進而暫停,呼吸節(jié)律,潮式呼吸和間停呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦

9、炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高中毒糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足,呼吸節(jié)律,抑制性呼吸 胸部發(fā)生劇烈疼痛→吸氣相突然中斷呼吸運動短暫地突然受到抑制表情痛苦，呼吸較正常淺而快常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷等,呼吸節(jié)律,嘆氣樣呼吸 在一段正常呼吸節(jié)律中一次深大呼吸常伴有嘆息聲多為功能性改變

10、神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥,常見異常呼吸類型的病因和特點,推薦閱讀,Mosby's Guide to Physical Examination, 7th EditionBates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th Edition DeGowin’s Diagnostic Examination, 9th Edition Textbook