中醫(yī)診斷學(xué)之聞診

1、聞 診,中醫(yī)診斷學(xué),云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室,主講：魯法庭,【概述】：通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味來(lái)診察疾病的方法。聲音、氣味都是臟腑生理活動(dòng)和病理變化中產(chǎn)生。所以通過(guò)診查聲音和氣味變化可以診斷臟腑病證，為臨床辨證提供依據(jù)。,聽(tīng)聲音：病人生命活動(dòng)中發(fā)出的聲響.嗅氣味：病體、排出物、病室異常氣味）,【學(xué)習(xí)聞診注意事項(xiàng)】,聲音產(chǎn)生的原理以及正常聲音的共同特點(diǎn)；（以常衡變）應(yīng)掌握聽(tīng)聲音和嗅氣味的一般規(guī)律；注意對(duì)少氣與短氣、喘與哮、嗝逆與噯

2、氣的區(qū)別。,【概念】指聽(tīng)辨病人言語(yǔ)氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化以及咳嗽、嘔吐、腸鳴等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，以判斷病變寒熱虛實(shí)等性質(zhì)的診病方法。【聲音產(chǎn)生的原理】氣動(dòng)則為聲,第一節(jié) 聽(tīng)聲音,【發(fā)聲相關(guān)臟腑組織器官】肺——主氣司呼吸-----動(dòng)力腎------主納氣-----氣之根肝------主疏泄----調(diào)暢氣機(jī)脾------主運(yùn)化----氣血之源心------主神志----主宰語(yǔ)言喉為發(fā)聲的主要器官會(huì)厭

3、、舌、唇齒鼻起輔助作用,,五音：角2 徵5 宮1 商2 羽6五聲：呼 笑 歌 哭 呻五臟：肝 心 脾 肺 腎,五音、五聲與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系：,【特點(diǎn)】發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤(rùn)，語(yǔ)言流暢，應(yīng)答自如，言與意符。是宗氣充沛、氣機(jī)調(diào)暢的表現(xiàn)。 由于性別、年齡、稟賦等個(gè)體差異和情志的變化而各有不

4、同。,正常聲音,疾病反映于語(yǔ)言聲音的變化,聲音,,,判斷正氣的勝衰邪氣的性質(zhì)及病情的輕重,發(fā)聲音啞與失音鼻鼾呻吟驚呼噴嚏呵欠太息,1.發(fā)聲高亢有力：陽(yáng)證、熱證、實(shí)證；低怯無(wú)力：陰證、寒證、虛證。聲 重：沉悶重濁。見(jiàn)于外感風(fēng)熱，濕濁阻滯。,新病卒起—邪氣壅遏，喉竅閉阻—屬實(shí)證（風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濕阻肺）“金實(shí)不鳴”；久病漸至—肺腎虧虛，喉關(guān)失養(yǎng)—屬虛證（陰虛火旺，肺腎精氣內(nèi)傷）“金破不鳴”。怒吼、妊娠也可

5、見(jiàn)。,2.音啞、失音,3.鼻鼾：“打呼?！保鄽獾啦焕?、鼻病、睡 姿不 當(dāng)、中風(fēng)入臟、高熱神昏。4.呻吟：多疼痛或脹滿。5.驚呼：劇痛；驚恐；精神失常 小兒陣發(fā)驚呼——受驚,,6.噴嚏： 偶發(fā)為正常見(jiàn)于新病兼惡寒發(fā)熱，鼻流清涕－外感風(fēng)寒久病陽(yáng)虛的病人突發(fā)噴嚏－陽(yáng)氣回復(fù)，病情好轉(zhuǎn)7.呵欠：困倦而致為正常見(jiàn)于病者，呵欠頻頻而作－－體虛陰盛陽(yáng)衰

6、8.太息：嘆息不自覺(jué)發(fā)出太息聲，太息后自覺(jué)寬舒者－情志不遂，肝氣郁結(jié),,語(yǔ)言,,,“言為心聲”聽(tīng)語(yǔ)言的異常以判斷心神病變,譫語(yǔ)鄭聲獨(dú)語(yǔ)錯(cuò)語(yǔ)狂言言謇,1.譫語(yǔ)神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力。 多屬熱擾心神之實(shí)證。 （熱入心包；陽(yáng)明腑實(shí)；痰熱擾神）2.鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，語(yǔ)聲低 弱，時(shí)斷時(shí)續(xù)。 多屬心氣大傷，精神散亂

7、之虛證。 見(jiàn)于疾病晚期、危重?。?“鄭聲者，重語(yǔ)也” 古人云：“實(shí)則譫語(yǔ)，虛則鄭聲”,總的原則：沉默寡言，語(yǔ)聲低微——多虛證、寒證；煩燥多言，語(yǔ)聲高亢——多實(shí)證、熱證。,,3.獨(dú)語(yǔ)：虛證——心氣不足； 實(shí)證——?dú)庥籼到Y(jié)心竅。 （見(jiàn)于郁證、癲證）4.錯(cuò)語(yǔ)：虛——心氣不足（體虛臟衰）；

8、 實(shí)——痰濕瘀血?dú)鉁韪[。5. 狂言：痰火擾亂心神所致（陽(yáng)證、實(shí) 證）；狂病、蓄血。6. 言謇：言詞不順利。中風(fēng)或中風(fēng)后遺 癥。,,呼吸,,病人呼吸正常是形病氣未病；呼吸異常是形氣俱病,喘哮短氣少氣,正常呼吸：均勻，每分鐘表16-18次，強(qiáng)弱粗細(xì) 適中。在疾病中：呼吸正常是形病氣未?。?/p>

9、呼吸異常 是形氣俱病；總的原則：呼吸氣粗，快出快入屬實(shí)證。 呼吸氣微，慢出慢入屬虛證、,1．喘：呼吸困難，短促急迫，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。 病在肺腎實(shí)—風(fēng)寒襲肺，痰熱壅肺；痰飲停肺；水腫。虛—肺腎虧虛。哮：呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音。 新感引動(dòng)宿痰、久居濕地、過(guò)

10、 食生冷酸咸所誘發(fā)。注意兩者的鑒別：“哮以聲響名，喘以氣息言”；喘不兼哮，哮必兼喘；哮有宿疾。,,3. 短氣：呼吸氣急短促，似喘不 抬肩，若有所窒。肺氣 虛；痰食瘀氣阻滯。4. 少氣：“氣微”氣少不足以息，聲 低不足以聽(tīng)。主諸虛不 足。與短氣區(qū)別。,,

11、重濁緊悶：實(shí)證（寒濕痰停聚）輕清低微：虛證（肺氣虧虛）不揚(yáng)：熱證（熱邪壅肺）有痰聲：痰濕阻肺陣作，咳后作雞啼：“頓咳”“百日咳”（風(fēng)痰熱搏結(jié)）如犬吠：伴聲啞、吸氣難。見(jiàn)于白喉（肺腎陰虧，火毒攻喉）,咳嗽,有聲有痰咳嗽，有聲無(wú)痰咳，有痰無(wú)聲嗽。,,暴病多實(shí)，久病多虛。進(jìn)食后吐瀉：多食物中毒吐瀉并作：霍亂、類(lèi)霍亂朝食暮吐或暮食朝吐：“反胃”多為脾陽(yáng)虛食入即吐：胃熱口干飲后則吐：水逆,嘔吐,胃氣上逆有物有聲嘔，有物無(wú)聲

12、吐， 無(wú)物有聲干嘔,,新病聲高有力——實(shí)證、熱證（寒邪、熱邪客胃）；久病聲低無(wú)力——虛證、寒證（胃氣衰?。?呃逆,唐以前稱“噦”，為胃氣上逆，從咽部發(fā)出不自主的沖激聲，聲短而頻俗稱“打呃” 。,,實(shí)——食積；肝氣犯胃；寒邪客胃。虛——脾胃虛弱。,噯氣,古稱“噫氣”胃中氣體上出咽喉發(fā)出的聲響，聲長(zhǎng)而緩。胃氣上逆。 俗稱“打飽膈兒”。,,腸鳴：又稱腹鳴,是氣體或液體通過(guò)腸道而產(chǎn)生的一種氣過(guò)水聲或沸泡音。正常4~5次/分

13、鐘,若超過(guò)10次/分鐘則為腸鳴頻繁,持續(xù)3~5分鐘才聽(tīng)到1次者為腸鳴稀少。1.腸鳴增多：飲水過(guò)后、水飲留聚于胃、胃腸虛寒、感受風(fēng)寒濕邪以致胃腸氣機(jī)紊亂、肝脾不調(diào) 2.腸鳴稀少：氣機(jī)郁滯、氣虛、腸痹腸結(jié)等 多見(jiàn)于痰飲、脾胃虛弱、胃腸氣滯、風(fēng)寒濕邪中阻。,通過(guò)聽(tīng)診獲得的異常聲音,1.支氣管、肺部聽(tīng)診：肺泡音異常支氣管呼吸音異常濕性啰音干性啰音,2.心臟聽(tīng)診,聽(tīng)診心音增強(qiáng)：可見(jiàn)于胸壁較薄、運(yùn)動(dòng)之后、情緒激

14、動(dòng)等生理狀況下,病變中主要見(jiàn)于氣分熱盛,或陰虛火旺、肝陽(yáng)上亢,或血虛之代償性心音增強(qiáng)者。聽(tīng)診心音減弱,可見(jiàn)于肥胖而胸壁較厚者,病變中主要見(jiàn)于心氣虛弱、心陽(yáng)不足、心脈瘀阻、心陽(yáng)暴脫,或心肺氣虛、氣血虧虛等患者,亦可見(jiàn)于胸壁水腫、肺脹、懸飲和支飲等患者心臟聽(tīng)到雜音：心痹、胸痹、心癉等心臟病變；或見(jiàn)于外感高熱、癭氣、肝陽(yáng)上亢等陽(yáng)熱亢奮的病證；亦可見(jiàn)于先天心臟發(fā)育不良、肺脹等心腎陽(yáng)虛證患者。,,第二節(jié) 嗅氣味 嗅辨與疾病有

15、關(guān)的氣味，包括病體（排出物）病室氣味。 總原則： 酸腐臭穢，多屬實(shí)證、熱證； 微有腥臭，多屬虛證、寒證。,一、病體氣味（一）口氣 口氣（酸、腐）穢臭：多與口腔不潔、齲齒、牙疳、胃熱、潰腐膿瘍、 消化不良有關(guān)。（二）汗氣 腥膻——風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)皮膚；汗后衣物不潔。 狐臭——濕熱內(nèi)蘊(yùn)。,（三）痰、涕之氣： 腥臭膿血痰為肺癰；痰白清稀無(wú)異味為寒證； 鼻長(zhǎng)期流濁，腥穢如

16、魚(yú)腦，為鼻淵；鼻流清涕無(wú)異味為外感風(fēng)寒。（四）二便之氣： 食積（敗卵）、膀胱濕熱（臊）、 消渴病（爛蘋(píng)果）。,（五）經(jīng)、帶、惡露之氣： 帶下臭穢黃稠為濕熱；腥臭稀白多寒濕； 奇臭色異多癌病。（六）嘔吐物之氣： 注意食、藥物中毒。腥臭清稀多胃寒；酸臭穢濁多胃熱；酸腐夾不化食物為食積；膿血腥臭為內(nèi)有潰瘍。,二、病室氣味 病體氣味至病室的氣味，說(shuō)明病情加重，衛(wèi)生護(hù)理較差。臭

17、氣觸人——瘟疫?。谎任丁аC；腐臭味——潰腐瘡瘍；尸臭味——臟腑衰??；尿臊（氨）味——水腫晚期（尿毒癥）；爛蘋(píng)果（酮體）——消渴病晚期。,復(fù)習(xí)思考題,名詞解釋?zhuān)?1. 譫語(yǔ) 2. 金實(shí)不鳴 3. 喘 4. 金破不鳴 5. 嘔 吐 6. 鄭聲 7. 哮 問(wèn)答題1.怎樣從咳嗽的聲音辨別病癥的寒熱虛實(shí)? 2.什么是常聲?常聲的共同特點(diǎn)是什么?影響常聲發(fā)生生理變化的因素有哪些? 3.什

18、么是哮、喘？臨床表現(xiàn)如何？二者有何區(qū)別？,第五章 脈診,中醫(yī)診斷學(xué),云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室,主講： 魯法庭,脈診定義：醫(yī)生用手指切按患者特定部位的動(dòng)脈，依應(yīng)指形象了解病情，辨別病證的診察方法。歷史淵源：公元五世紀(jì)扁鵲、《內(nèi)經(jīng)》“三部九候”、《難經(jīng)》“獨(dú)取寸口”、張仲景“平脈辨證”、西晉王叔和《脈經(jīng)》為現(xiàn)存最早脈診專(zhuān)著。學(xué)習(xí)方法：熟悉基本知識(shí)、掌握基本技能，反復(fù)訓(xùn)練，仔細(xì)體會(huì)。,第一節(jié) 診脈概述

19、 第二節(jié) 正常脈象 第三節(jié) 病理脈象 第四節(jié) 診脈的臨床 運(yùn)用 及意義 復(fù)習(xí)思考題,主要內(nèi)容,脈診原理診脈部位脈診方法脈象要素,第一節(jié) 診脈概述,“脈象”的含義：脈動(dòng)應(yīng)指的形象，或手指感覺(jué)到的脈搏跳動(dòng)的形象。是全身各臟腑相互協(xié)調(diào)作用下，血液在脈內(nèi)循行過(guò)程中所表現(xiàn),脈診原理,,

20、心、脈是形成脈象的主要臟器 氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)其他臟腑與脈象形成的關(guān)系肺主氣，司呼吸 脾胃為后天之本肝藏血 腎藏精，精化血，為元?dú)庵?與脈象形成有關(guān)的因素,,【脈象形成原理圖】,,1、三部九候診法，又稱遍診法。見(jiàn)于《素問(wèn)》提示相應(yīng)部位、經(jīng)絡(luò)、臟腑病變。,二、診脈部位,,（二）人迎寸口法 對(duì)人迎和寸口脈象二部相參進(jìn)行分析的一種方法。（三）三部診法

21、 張仲景《傷寒雜病論》中常用： 寸口——臟腑 趺陽(yáng)——胃氣 太溪——腎氣 現(xiàn)多用于寸口無(wú)脈者,,（四）寸口診法 又稱氣口或脈口。單獨(dú)切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，根據(jù)其脈動(dòng)形象，以推測(cè)人體生理、病理狀況的一種診察方法。,,,寸口脈的位置,腕后（橈骨莖突）為標(biāo)記－關(guān)其內(nèi)側(cè)的部位（腕側(cè)）為關(guān)前－寸其外側(cè)的部位為關(guān)后（肘側(cè)）－尺,寸口脈的三部九候：分寸、關(guān)、尺

22、三部，又可施行浮、中、沉三候。,分寸關(guān)尺三部,,,寸口部為“脈之大會(huì)” 寸口部脈氣最明顯：“脈會(huì)太淵”?？煞从匙跉獾氖⑺ッ}位固定，簡(jiǎn)便易行寸口脈分候臟腑：寸：左心右肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部。關(guān)：左肝膽右脾胃，統(tǒng)括膈以下至臍以上部位尺：候腎，包括臍以下至足部。 浮—左心右肺；中—左肝右脾；沉—腎。,獨(dú)取寸口診病的原理,,獨(dú)取寸口診脈的原理圖,,診脈的方法,,文獻(xiàn)多從位、次、形、勢(shì)方面四個(gè)方面加以分析歸納，與以下

23、八因素有關(guān)： 脈位：浮、沉 脈次（頻率）：平、遲、數(shù) 脈形： 脈長(zhǎng)（軸向范圍）：長(zhǎng)、短 脈寬（徑向范圍）：大、細(xì) 脈勢(shì)： 脈力（心臟搏動(dòng)的強(qiáng)弱）：實(shí)、虛 流利度：滑、澀 緊張度：弦、緊、緩、濡 均勻度：結(jié)、促、代,脈象要素,,正常人生理?xiàng)l件下出現(xiàn)的脈象，也稱平脈【特點(diǎn)】 有胃：從容、徐和、軟滑（脾胃功能的勝衰和營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)劣） 有神：柔和有力、節(jié)律整齊（血?dú)馔⑿纳窠⊥?有根：遲脈有力，沉取不絕（腎氣充足）

24、 特征：寸、關(guān)、尺三部有脈，不浮不沉，不快不慢，一息4~5至（70~80次/分），不大不小，從容和緩，流暢均勻，沉取不絕。也稱有胃、神、根。,第二節(jié) 正常脈象,,皮膚肌肉筋骨,脈象的生理變異脈與內(nèi)在因素的關(guān)系 年齡、性別、體質(zhì)（六陰、六陽(yáng)脈）、特異脈位（反關(guān)、斜飛）脈與外在因素的關(guān)系 四季氣候：春弦、夏洪、秋浮、冬沉 地理環(huán)境：江南—不實(shí)，西北—沉實(shí) 情志因素：喜—脈緩，怒—

25、急，驚—?jiǎng)印?勞逸、飲食、晝夜,,第三節(jié) 病 理 脈 象,常見(jiàn)病脈脈象鑒別相兼脈真臟脈婦人脈與小兒脈,常見(jiàn)病脈,常見(jiàn)病脈,1.浮脈【脈象特征】輕按即得，重按稍減而不空,【臨床意義】一般見(jiàn)于表證?！緳C(jī)理分析】浮脈為陽(yáng)脈 表證見(jiàn)浮脈是機(jī)體驅(qū)邪向外的表現(xiàn)。邪盛而正氣不虛時(shí),脈浮而有力虛人外感或邪盛正虛時(shí),脈多浮無(wú)力。外感風(fēng)寒, 脈多浮數(shù)。,1.浮脈,,【脈象特征】輕取不應(yīng),重按始得,舉之不足,按之有余

26、。沉脈顯現(xiàn)的部位較正常脈深。,2.沉脈,【臨床意義】多見(jiàn)于里證?！緳C(jī)理分析】沉脈為陰脈病理性沉脈的形成邪實(shí)內(nèi)郁,正氣尚盛,邪正相爭(zhēng)于里,致氣滯血阻,陽(yáng)氣被遏,不能鼓搏脈氣于外,故脈沉而有力,可見(jiàn)于氣滯、血瘀、食積、痰飲等病證”氣血不足,或陽(yáng)虛氣乏,無(wú)力升舉鼓動(dòng),故脈沉而無(wú)力,可見(jiàn)于各臟腑的虛證。,2.沉脈,沉脈相類(lèi)脈,伏脈1.特征:重按推筋著骨始得,甚則暫伏而不 顯。2.意義:常見(jiàn)于邪閉、厥病和痛

27、極的病人。牢脈1.特征:脈位沉長(zhǎng),脈勢(shì)實(shí)大而弦 2.意義:多見(jiàn)于陰寒內(nèi)盛,痛氣癥積之實(shí)證。,,【脈象特征】脈來(lái)遲慢,一息不足四至(相當(dāng)于每分鐘脈搏在60次以下)。,(3)遲脈,【臨床意義】多見(jiàn)于寒證，亦見(jiàn)于邪熱結(jié)聚之實(shí)熱證。【機(jī)理分析】寒邪侵襲人體的表寒證；陰寒內(nèi)盛而正氣不衰的實(shí)寒證；心陽(yáng)不振,無(wú)力鼓運(yùn)氣血；陽(yáng)明腑實(shí)證；生理性遲脈。,(3)遲脈,【遲脈相類(lèi)脈】,緩脈1.特征:其義有二:脈來(lái)和緩,一息四至(每分鐘60

28、~70次),應(yīng)指均勻,是脈有胃氣的一種表現(xiàn),稱為平緩,多見(jiàn)于正常人。脈搏的跳動(dòng)不疾不徐,從容和緩稍慢于正常而快于遲脈。2.意義:多見(jiàn)于濕病,脾胃虛弱,亦可見(jiàn)于正常人。,,(4)數(shù)脈,【脈象特征】脈來(lái)急促,一息五至以上而不滿七至。數(shù)脈的脈象特點(diǎn)是脈率較正常為快,脈搏每分鐘約在90~130次之間。,【臨床意義】多見(jiàn)于熱證,亦見(jiàn)于里虛證?！緳C(jī)理分析】實(shí)熱內(nèi)盛,或外感病邪熱亢盛，脈細(xì)數(shù)有力病久陰虛,虛熱內(nèi)生，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。氣血不足,尤

29、其是心氣不足、心血不足的病證更為多見(jiàn)。陽(yáng)虛陰盛,逼陽(yáng)上浮”或?yàn)榫澤?無(wú)以斂陽(yáng),而致陽(yáng)氣外越,亦可見(jiàn)數(shù)而無(wú)力之脈?！氨?shù)者多外邪,久數(shù)者必虛損”?？傊?數(shù)脈主病較廣,表里寒熱虛實(shí)皆可見(jiàn)之,不可概作熱論。,(4)數(shù)脈,(4)數(shù)脈相類(lèi)脈,疾脈特征:脈來(lái)急疾,一息七八至。脈率比數(shù)脈更快, 脈搏每分鐘140~160次。意義:陽(yáng)極陰竭（ 外感熱病之熱極）虛陽(yáng)外越,元陽(yáng)欲脫證。3歲以下小兒脈搏可在一息七至以上,為平脈,不作病論。,