肺和胸膜聽(tīng)診診斷學(xué)

1、,,胸 部 檢 查CHEST EXAMINATION,,,四 聽(tīng) 診,肺部聽(tīng)診,返回,四 聽(tīng)診,聽(tīng)診順序：由肺尖開(kāi)始，上下、左右、前后,肺部聽(tīng)診注意事項(xiàng)：(1)室內(nèi)溫度不宜過(guò)低，寒冷時(shí)由于寒戰(zhàn) 而產(chǎn)生肌肉收縮聲，易誤聽(tīng)為胸膜及肺 臟雜音。注意保護(hù)患者以及自我保護(hù)(2)臨床對(duì)小兒行聽(tīng)診檢查時(shí)，所用聽(tīng)診器 頭部最好稍小些，以防接觸不嚴(yán)(3)患兒最好取坐位，家長(zhǎng)要抱好嬰兒，要 保持兩

2、側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)。否則，容易人為地 形成聽(tīng)診時(shí)兩肺呼吸音強(qiáng)弱的不同,(4) 聽(tīng)診小嬰兒時(shí)，應(yīng)趁其啼哭和咳嗽時(shí)， 吸氣之末聽(tīng)診，易得陽(yáng)性體征 (5) 聽(tīng)診器的頭部與胸壁密切接觸，不留空隙，不要隔著衣服聽(tīng)診，因?yàn)橐路c皮膚摩擦可產(chǎn)生雜音，影響聽(tīng)診的準(zhǔn)確性,(6) 應(yīng)在胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，進(jìn)行對(duì)比式聽(tīng)診，要特別注意腋窩、脊柱兩旁、肩胛間及肺底部的聽(tīng)診。因?yàn)檫@些部位是肺炎時(shí)最早出現(xiàn)羅音的地方(7) 患者可坐位或者臥位，病人的

3、呼吸應(yīng)該是平靜、勻稱(chēng),（一）正常呼吸音 氣管呼吸音，支氣管呼吸音，支 氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音，各 自的聽(tīng)診部位，聲音性質(zhì)，呼與吸 的表現(xiàn)差別,1、氣管呼吸音：無(wú)臨床意義，一般不評(píng)價(jià)。,2、支氣管呼吸音： 為吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，似抬舌呼氣發(fā)出ha音，音強(qiáng)、調(diào)高。呼吸間有短暫間隙。吸氣相 < 呼氣相（1：3)。 聽(tīng)診部位：

4、于喉部，鎖骨上窩，背部6、 7頸椎，1、2胸椎旁可聞及。,3、支氣管肺泡呼吸音： 兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合呼吸音。吸氣似肺泡呼吸音， 但調(diào)高且響，呼氣似支氣管呼吸音，但調(diào)低而柔和。呼吸間有極短暫間隙，吸氣相 = 呼氣相(1:1) 。 聽(tīng)診部位：于胸骨角兩側(cè)1、2肋間，肩胛間區(qū)3、4胸椎，肺尖前后可聞及。,4、肺泡呼吸音： 空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果

5、。肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是形成的主要因素。聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的嘆息樣柔和的fu-fu音。吸氣相 > 呼氣相（3：1），吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高。 正常時(shí)強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺，肺組織彈性，胸部厚薄有關(guān)。 聽(tīng)診部位：正常人胸部除支氣管呼吸音部位 和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音 。,正常差異： 呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小

6、及胸壁的厚薄等有關(guān) 。 兒童彈性好，胸壁薄，傳導(dǎo)好。 女性無(wú)男性呼吸有力。 右側(cè)組織傳導(dǎo)好，解剖差異。,正常三種呼吸音：,,,,,,,,,,（二）異常呼吸音 有異常的支氣管呼吸音、支氣管 肺泡呼吸音、肺泡呼吸音三種。,1、異常的肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失： 為進(jìn)出肺泡的氣體減少或速度減慢，可出現(xiàn)在局部、單側(cè)或雙側(cè)。,減弱或消失原

7、因：胸廓活動(dòng)受限呼吸肌病變支氣管阻塞壓迫性肺膨張不全腹部疾病。,（2）肺泡呼吸音增強(qiáng) 雙側(cè)增強(qiáng)多為全身因素：機(jī)體需氧量增加缺氧興奮呼吸中樞：如貧血酸中毒：血液酸度增高刺激呼吸中樞 。 一側(cè)增強(qiáng)為代償改變： 對(duì)側(cè)肺或者胸闊病變，健側(cè)代償性增強(qiáng),（3）呼氣音延長(zhǎng) 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等；肺組織彈性減退，使呼氣的 驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺疾病

8、。,（4）斷續(xù)呼吸音 肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱(chēng)齒輪呼吸音。見(jiàn)于肺炎或結(jié)核，須注意肺外因素（寒冷、精神緊張和疼痛時(shí)，聽(tīng)及肌肉收縮的附加音） 屏住呼吸，如果消失是～，不消失是肌肉收縮的附加音,（5）粗糙呼吸音 為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄、使氣流進(jìn)出不暢所形成,2、異常支氣管呼吸音： 出現(xiàn)在肺泡呼吸音區(qū)域的支氣管呼 吸

9、音，亦稱(chēng)管樣呼吸。（1）肺組織實(shí)變 部位、范圍、強(qiáng)弱與病變有關(guān)，見(jiàn)于大 葉性肺炎實(shí)變期。,（2）肺內(nèi)大空腔 空腔與支氣管相通，周?chē)谓M織實(shí)變。見(jiàn) 于肺膿腫或空洞性肺結(jié)核。產(chǎn)生聲音共鳴（3）壓迫性肺不張 胸腔積液上方，至限制性肺不張，肺組織 密度增加，聲音傳導(dǎo)增強(qiáng),3、異常支氣管肺泡呼吸音 出現(xiàn)在肺泡呼吸音區(qū)域的支氣管肺 泡呼吸音，由于小范圍的肺實(shí)變與正常 肺組織混合存在或因肺實(shí)變位置較深被

10、 正常肺組織覆蓋而產(chǎn)生 見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性 肺炎的初期或胸腔積液上方,（三）羅音：正常情況下不存在。1、濕羅音： 濕性啰音為吸氣氣流通過(guò)呼吸道的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和濃液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)水泡音（bubble sound)，或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)忽然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音,（1）濕羅音的特點(diǎn)：

11、斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失,（2）濕羅音分類(lèi) 1）按音響強(qiáng)度分：響亮濕羅音：產(chǎn)生濕羅音部位周?chē)辛己脗鲗?dǎo)介質(zhì)非響亮濕羅音：周?chē)休^多的正常肺組織,2）按呼吸道管腔大小和滲出物多少分類(lèi)粗濕羅音中濕羅音細(xì)濕羅音捻發(fā)音,四、肺和胸膜的界限,支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細(xì)支氣管-終末細(xì)支氣管-呼吸細(xì)支氣管-肺泡管-肺泡囊-肺泡,四、肺和胸膜的界

12、限,支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細(xì)支氣管-終末細(xì)支氣管-呼吸細(xì)支氣管-肺泡管-肺泡囊-肺泡,,2）按呼吸道管腔大小和滲出物多少分類(lèi)粗濕羅音： 亦稱(chēng)大水泡音，發(fā)生于氣管，支氣管或空洞部位。出現(xiàn)吸氣早期。 多見(jiàn)病變：頻危、意識(shí)不清（痰鳴）或有空洞性病變的病人、支氣管擴(kuò)張，肺水腫，肺結(jié)核或肺膿腫空洞。,中濕羅音： 亦稱(chēng)中水泡音，發(fā)生于中等大小氣管，出現(xiàn)吸氣中期 見(jiàn)于支氣管炎，支氣管肺

13、炎、支氣管擴(kuò)張中部分肺水腫病人。,細(xì)濕羅音： 亦稱(chēng)小水泡音，發(fā)生于小氣管、吸氣后期，多見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管炎，肺瘀血、肺梗死，彌漫性肺間質(zhì)纖維化（Velcro羅音）。,捻發(fā)音： 聲音細(xì)而均勻，由于細(xì)支氣管和肺 泡塌陷吸氣時(shí)突然張開(kāi)所致。發(fā)生吸氣 終末，細(xì)而均勻。多見(jiàn)于細(xì)支氣管炎， 肺炎早期，肺泡炎、肺實(shí)變、肺水腫 。,局限性濕羅音多提示局部病變。兩側(cè)肺底濕羅音多為心衰和支氣管肺炎。

14、兩肺野滿布濕羅音見(jiàn)于急性肺水腫，嚴(yán)重的支氣管肺炎。,2、干羅音 由于氣管、支氣管、或細(xì)支氣管狹 窄或阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流 所產(chǎn)生的聲音。它的病理基礎(chǔ)（炎癥， 痙攣，腔內(nèi)占位病變，氣管外病變壓迫 氣管）。,（1）特點(diǎn)： 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，音調(diào)高，呼氣時(shí)明顯。 強(qiáng)度、性質(zhì)、部位易變。發(fā)生主支氣管 以上的稱(chēng)喘鳴。,（2）分類(lèi) ①高調(diào)干羅音，又稱(chēng)哨笛音

15、 起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。 呼氣氣 流通過(guò)痙攣的小支 氣管引起 的哮鳴音、飛箭音、 哨笛音用力呼 氣時(shí)有質(zhì)呈上升性。 部位：肺部任何部位哮鳴音的傳導(dǎo)方 向是喉部，聽(tīng)診喉部最明顯 。,病因： 哮鳴音為哮喘病人的典型體征。亦見(jiàn)于慢性喘息性支氣管炎，左心功能衰 竭并肺淤血水腫（心性哮喘）的病人，以及喉水腫、肺癌或異物致氣道狹窄的病人。,

16、②低調(diào)干羅音： 亦稱(chēng)鼾音，音調(diào)低，多發(fā)生于氣管或主支氣管。呼氣氣流通過(guò)有阻塞性狹窄的上氣道引起的鼾音。 聽(tīng)診部位：喉和胸骨部位的體表最明顯。,病因： 醉酒昏睡、腦炎昏迷、突發(fā)腦血管病、阻塞性睡眠暫停綜合征、麻醉藥安眠藥及一氧化碳中毒、肺性腦病等；當(dāng)鼾音和痰鳴音并存，并有發(fā)熱感染征象則多為昏迷引起吸入性肺炎，如并呼衰則多為阻塞性通氣障礙的Ⅱ型呼衰。,（四）語(yǔ)音共振 囑被

17、檢查者發(fā)yi音，聲音沿氣道 肺泡傳到胸壁，用聽(tīng)診器聽(tīng)及的非響 亮而模糊的聲音。越接近發(fā)聲部位聽(tīng) 診音越強(qiáng),1、語(yǔ)音共振減弱 支氣管阻塞，肺氣腫，胸膜腔病變， 胸壁水腫，肥胖可致聽(tīng)診音2、語(yǔ)音共振增強(qiáng) 肺實(shí)變，根據(jù)病變范圍可有以下幾種 改變：支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音（大范圍肺實(shí) 變）、羊鳴音（中等量胸腔積液上方）、 耳語(yǔ)音,（五）胸膜摩擦音

18、 正常無(wú)。當(dāng)炎癥、纖維素滲出使 胸膜變粗糙時(shí)產(chǎn)生。聲音性質(zhì)。聽(tīng) 診部位前下側(cè)胸壁，肺尖最弱。聽(tīng) 診時(shí)相吸氣末或呼氣初，隨病變的 變化。常見(jiàn)病變?yōu)槔w維素性胸膜炎、 肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥,肺部聽(tīng)診,返回,思考題,如何對(duì)肺臟進(jìn)行檢查，有何注意事項(xiàng)？,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的癥狀和體征,大葉性肺炎：lobar pneumonia 大葉性分布的肺臟炎性病變，病原 主

19、要有肺炎鏈球菌， 病理分為充血 期，實(shí)變期，消散期,癥狀：青壯年，誘因，起病急，寒戰(zhàn)，高熱，稽留熱?；紓?cè)胸痛，呼吸快，咳嗽，咯鐵銹色痰體征：視診：急性熱病容，顏面潮紅，呼吸困難，發(fā)紺，脈速快，口唇皰疹觸診：呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫稍增強(qiáng)叩診：濁音或?qū)嵰袈?tīng)診：支氣管呼吸音，胸膜摩擦音，濕羅音,慢性支氣管炎并肺氣腫 氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥 病理為支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多

20、，支氣管腔變小，后期平滑肌斷裂破壞，纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹，過(guò)度充氣,癥狀：慢性咳嗽，冬季加重，持續(xù)3個(gè)月以上，咳白色粘液或漿液泡沫痰。胸悶，氣短　體征： 早期可無(wú)明顯體征 急性期有散在干、濕羅音,肺氣腫 視診：桶狀胸，肋間隙變寬 觸診：呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音共振減弱 叩診：過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度變 小，心界縮小或消失，肝濁音界下移 聽(tīng)診：肺泡呼吸音減弱，呼氣相延 長(zhǎng)，雙肺

21、低濕羅音,變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥 ，是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。 易感者對(duì)此類(lèi)炎癥表現(xiàn)為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。病理：發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣、粘膜充血水腫，腺體分泌增加 臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道（包括膠原纖維、平滑?。┲亟ǎ瑢?dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫,支氣管哮

22、喘：bronchial asthma,癥狀：反復(fù)發(fā)作，過(guò)敏原，過(guò)敏先兆，胸悶，呼吸困難　體征 視診：端坐位，大汗淋漓，發(fā) 紺，胸廓脹滿，吸氣位 觸診：呼吸動(dòng)度變小，語(yǔ)顫減弱 叩診：過(guò)清音 聽(tīng)診：雙肺滿布干羅音,胸腔積液：pleural effusion 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，膠體 滲透壓降低或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加 所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少胸胸 膜腔內(nèi)積聚的液

23、體較正常為多,癥狀： 500ml，癥狀明顯。嚴(yán)重者心力衰竭，腹水，浮腫 體征：視診：呼吸淺快，肋間隙豐滿觸診：心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失，胸膜摩擦感叩診：濁音或?qū)嵰袈?tīng)診：呼吸音消失，支氣管，胸膜摩擦音,氣胸：pneumothorax 空氣進(jìn)入胸膜腔,癥狀：持重物、屏氣或劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽后，突感一側(cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，健側(cè)臥位，咳嗽，嚴(yán)重者煩躁不安，大汗淋漓，虛脫，發(fā)紺體征：視診：胸廓飽

24、滿，肋間隙變寬觸診：呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱或消失，氣管、心臟移向健側(cè)叩診：鼓音，肝濁音界下移聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失,肺與胸膜常見(jiàn)病變的體征表,復(fù)習(xí)思考題,正常呼吸音有哪幾種？異常呼吸音有哪幾種？胸腔積液的體征有哪些？ 支氣管哮喘的最典型體征是什么？,,正常情況下不可以查到的體征有 ( )A. 呼吸音為清音B. 聞及濕羅音C. 未能聞及干濕羅音D. 叩診肺部為清音E