肺和胸膜心臟檢查

1、1,胸部 檢查,2,肺和胸膜,3,一 、視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（二）呼吸頻率（三）呼吸節(jié)律,4,㈠呼吸運(yùn)動(dòng)：由膈肌和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成，受中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)。 觀察呼吸的方式和有無(wú)呼吸困難。,5,呼吸方式：腹式呼吸和胸式呼吸：男性和兒童以前者為主，女性以后者為主。胸式呼吸受限—肺、胸膜和胸廓病變，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。腹式呼吸受限—腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。,6,

2、呼吸困難：吸氣性呼吸困難—上呼吸道阻塞（如氣管異物），氣流進(jìn)肺困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，形成“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙）；呼氣性呼吸困難—下呼吸道阻塞，氣流呼出不暢，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。,7,㈡呼吸頻率：正常成人靜息時(shí)16~20次/分，呼吸與脈搏之比為1:4。新生兒44次/分，隨年齡增長(zhǎng)而漸變慢。 。1．呼吸過(guò)速：超過(guò)24次/分。發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰。體溫升高1℃，

3、呼吸增加4次/分。2．呼吸過(guò)緩：低于12次/分。使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，顱內(nèi)壓增高。,8,3．呼吸深度變化： 淺快—肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸、腹水等； 深快—運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)(過(guò)度通氣可造成呼吸性堿中毒）； 深而慢（Kussmaul呼吸）—代謝性酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）。,9,㈢呼吸節(jié)律：正常靜息狀態(tài)時(shí)基本勻齊。1. 潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，淺慢—深快—淺慢—呼吸暫停，周而復(fù)始。周期長(zhǎng)30秒

4、~2分，暫停5~30秒。2．間停呼吸：Biots呼吸。幾次有規(guī)律的呼吸后，突然停止，再開(kāi)始呼吸，周而復(fù)始。,10,上兩種呼吸均為呼吸中樞嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)（二氧化碳積聚刺激—呼出，刺激解除—呼吸暫?！趸荚俜e聚），多發(fā)生與腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。尤其是間停呼吸更為嚴(yán)重，常在臨終前發(fā)生。,11,3．抑制性呼吸：因疼痛而吸氣突然中斷，見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、嚴(yán)重胸外傷等。

5、4．嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入一次深大呼吸，并伴嘆息聲。見(jiàn)于神經(jīng)官能癥、精神緊張、抑郁癥等。,12,二、觸診㈠ 胸廓擴(kuò)張度觸診㈡ 觸覺(jué)語(yǔ)音震顫㈢ 胸膜摩擦感,13,㈠ 胸廓擴(kuò)張度觸診：檢查胸廓隨呼吸的運(yùn)動(dòng)幅度，兩側(cè)對(duì)比。檢查方法：面對(duì)病人，前胸—拇指中線(xiàn)相遇(劍突水平)，手指撒開(kāi)，手掌置于前側(cè)胸壁。后胸—兩手平置。一側(cè)擴(kuò)張受限：大量胸水、氣胸、胸膜增厚、肺不張。,14,㈡ 觸覺(jué)語(yǔ)音震顫：語(yǔ)音通過(guò)呼吸道傳到胸壁引起的震動(dòng)

6、，由手觸及，稱(chēng)觸覺(jué)語(yǔ)音震顫。檢查方法：兩手掌或手掌尺側(cè)放對(duì)稱(chēng)部位，發(fā)“yi”音，自上至下，從內(nèi)到外比較。影響因素：發(fā)音強(qiáng)弱，氣管通暢，肺泡含氣多少，胸壁厚薄。正常差別：上胸（距氣管近）較下胸（肺底）強(qiáng)；男性較女性強(qiáng)；瘦者較胖者強(qiáng)；右胸上部（氣管粗端）較左胸上部強(qiáng)。,15,1．語(yǔ)顫減弱：①肺氣腫—含氣過(guò)多；②阻塞性肺不張—支氣管阻塞；③大量胸水或氣胸；④胸膜肥厚；⑤胸壁皮下氣腫。2．語(yǔ)顫增強(qiáng)：①肺實(shí)變（語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好）—大葉性肺炎實(shí)

7、變期、肺梗塞；②肺空洞（共鳴）—空洞性肺結(jié)核。,16,㈢ 胸膜摩擦感：手掌緊貼前胸壁或胸側(cè)壁下部，囑病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，有皮革摩擦的感覺(jué)，前側(cè)胸下部易觸及，吸氣末或呼、吸兩相，見(jiàn)于纖維素性胸膜炎（纖維蛋白沉著，胸膜表面粗糙摩擦而成）。,17,三、叩診㈠ 叩診的方法㈡ 影響叩診音的因素㈢ 叩診音的分類(lèi)㈣ 正常叩診音㈤ 胸部異常叩診音,18,㈠ 叩診的方法1．間接叩診法：常用，一手中指1、2指節(jié)置于目標(biāo)位（叩診板），另一手中指彎

8、曲垂直叩擊（叩診錘）前一手中指第二節(jié)指骨前端。2．直接叩診法：用中指掌側(cè)或手指并攏以齊指腹對(duì)胸壁進(jìn)行直接叩診。叩診注意點(diǎn)：自上而下、平行肋骨、力量均勻、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。,19,㈡ 影響叩診音的因素：組織厚薄、含氣多少、有無(wú)積液。變濁：肥胖、肌肉發(fā)達(dá)、乳房周?chē)?、水腫、胸腔積液等；變清（音調(diào)變高）：深吸氣、肺氣腫、肺大泡等。,20,㈢ 叩診音的分類(lèi)：1.清音：音調(diào)較低（頻率100~128次/分），振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，是正常肺部叩診音，表

9、明彈性、含氣量、密度正常；2.鼓音：音響較清音強(qiáng)，振動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，叩診含氣較多的空腔器官時(shí)出現(xiàn)，如正常胃泡區(qū)。病理上見(jiàn)于肺空洞、氣胸、氣腹等；,21,3.過(guò)清音：介于清音和鼓音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，臨床上見(jiàn)于肺組織含氣增多－肺氣腫；4.濁音：音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的叩診音，正常見(jiàn)于心、肝等實(shí)質(zhì)臟器被肺組織遮蓋區(qū)，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。病理情況下見(jiàn)于肺組織含氣量減少，如肺炎等；,22,5．實(shí)音：音調(diào)較濁音更高

10、，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短，正常見(jiàn)于實(shí)質(zhì)器官無(wú)肺組織遮蓋，如心和肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。病理上見(jiàn)于大量胸水、肺實(shí)變。比較：（音調(diào)）實(shí)音＞濁音＞清音＞過(guò)清音＞鼓音（音響和持續(xù)時(shí)間）濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少，叩診兼有濁音和鼓音特點(diǎn)。見(jiàn)于肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。,23,㈣ 正常叩診音1．正常胸部叩診音：為清音，其強(qiáng)弱和高低與肺含氣量多少、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。前胸上部較下部濁；右肺上部較左肺上部濁；背部

11、較前胸濁；右側(cè)腋下較左側(cè)腋下（Traube’s鼓音區(qū)）濁。,24,2．肺界的叩診⑴肺上界：在鎖骨上窩區(qū)，由斜方肌前緣中央分別向外和向內(nèi)叩至濁音區(qū)。正常約5cm，稱(chēng)Kronig峽，右側(cè)稍窄（右肺尖低及肌肉發(fā)達(dá)）。肺上界變窄或叩濁：肺尖結(jié)核、纖維化、萎縮；肺上界變寬或過(guò)清音：肺氣腫。,25,,,26,,,27,⑵肺前界：左肺前界即心臟的絕對(duì)濁音界，相當(dāng)于胸骨旁線(xiàn)4~6肋間隙的位置；右肺前界在右胸骨線(xiàn)的位置。濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包

12、積液、主動(dòng)脈瘤；濁音區(qū)縮小：肺氣腫。,28,⑶肺下界：平靜呼吸時(shí)，鎖骨中線(xiàn)－6肋間隙；腋中線(xiàn)－8肋間隙；肩胛線(xiàn)－10肋間隙；矮胖上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)下降1肋間隙。肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓上升－腹水、腫瘤、肝脾腫大。,29,,,30,,,31,3．肺下界的移動(dòng)范圍：相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。叩診方法：鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)和肩胛線(xiàn)，每線(xiàn)上先平靜呼吸叩出肺下界，在分別作深吸氣和深呼氣，屏氣時(shí)叩診。從上到

13、下，由清到濁，叩出最高點(diǎn)和最低點(diǎn)，兩者距離即是。正常范圍：6~8cm；,32,移動(dòng)度減弱：肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺炎、肺水腫等；移動(dòng)度消失：膈神經(jīng)麻痹；不能叩出：大量胸水、氣胸、廣泛胸膜增厚粘連。,33,㈤ 胸部異常叩診音：正常清音區(qū)范圍出現(xiàn)了濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音。其具體類(lèi)型取決于病變的性質(zhì)范圍的大小及部位的深淺。距胸部皮膚5cm以上、直徑小于3cm的病變，不易發(fā)現(xiàn)叩診音的變化。,34,變濁或變實(shí)：病變含氣少（炎癥、不張、

14、結(jié)核、梗塞、水腫、硬化）或不含氣（腫瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)?。┘靶厮?、胸膜肥厚等；過(guò)清音：肺氣腫；鼓音：氣胸、空洞；如空洞巨大，位置表淺且壁光滑或張力性氣胸，叩診則呈金屬性鼓音（空甕音）。,35,中等量胸腔積液的叩診特征：①積液區(qū)濁或?qū)嵰?；②Damoiseau曲線(xiàn)：后胸部積液上方清濁音交界的弓形線(xiàn)，高點(diǎn)在腋后線(xiàn)，低點(diǎn)在對(duì)側(cè)的脊柱旁；③Garland三角區(qū)：在Damoiseau曲線(xiàn)上方，患側(cè)脊柱旁，呈倒三角形的濁鼓音區(qū)，積液將肺推向肺

15、門(mén)所至；,36,④Skoda叩響：前胸部濁音界上方近肺門(mén)處的濁鼓音區(qū)，形成機(jī)制同Garland三角區(qū)；⑤Grocco三角區(qū)：Damoiseau曲線(xiàn)延長(zhǎng)至健側(cè)，與脊柱、肺下界形成的三角形濁音區(qū)。與積液推移縱膈有關(guān)。,37,四、聽(tīng)診,㈠正常呼吸音㈡ 異常呼吸音㈢ 啰音㈣ 語(yǔ)音共振㈤ 胸膜摩擦音,38,要點(diǎn)：坐或臥位；全面（肺尖開(kāi)始，從上到下，前、側(cè)、后）；上下、左右對(duì)比；平靜呼吸、深呼吸或咳嗽后。,39,（一） 正常呼吸音,1

16、．支氣管呼吸音：產(chǎn)生：空氣通過(guò)聲門(mén)、氣管、主支氣管特征：高調(diào)、響亮，類(lèi)似抬舌發(fā)“ha” 音；吸氣時(shí)間短呼氣時(shí)間長(zhǎng)（1：3）；正常聽(tīng)診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及1、2胸椎附近。,40,2．支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音；特征：吸氣與肺泡呼吸音相似，但調(diào)高響亮；呼氣與支氣管呼吸音相似，但音調(diào)低、強(qiáng)度弱。呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間相當(dāng)（1：1）。正常聽(tīng)診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸

17、椎水平及肺尖前后。,41,3．肺泡呼吸音：產(chǎn)生：空氣進(jìn)出細(xì)支氣管和肺泡，肺泡松弛—緊張—松弛改變，由這種肺泡彈性的變化和氣流的震動(dòng)而產(chǎn)生；特征：低調(diào)、柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu” 聲，吸氣較呼氣時(shí)的音響強(qiáng)、音調(diào)高、時(shí)相長(zhǎng)（3：1）；,42,正常聽(tīng)診部位：大部分肺野。強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性、胸壁厚薄有關(guān)。男性較女性強(qiáng)—呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)，皮下脂肪少；兒童較老年強(qiáng)—胸壁薄，肺泡彈性好；瘦者較胖者強(qiáng)；乳下腋下肩胛下強(qiáng)—胸壁薄。,4

18、3,3種正常呼吸音的比較 特征 支氣管 支氣管肺泡 肺泡 呼吸音 呼吸音 呼吸音 強(qiáng)度 響亮 中等 柔和 音調(diào) 高 中等

19、 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性質(zhì) 管樣 管樣沙沙聲 輕柔沙沙聲 正常 聽(tīng)診區(qū) 胸骨柄 主支氣管 大部肺野,,,,44,㈡ 異常呼吸音正常呼吸音性質(zhì)或部位發(fā)生改變。1．異常肺泡呼吸音：⑴ 肺泡呼吸音減弱或消失：機(jī)制：氣流

20、量減少、流速減慢、呼吸音傳導(dǎo)障礙；可發(fā)生于局部、單側(cè)或兩肺。原因：①胸廓活動(dòng)受限：胸痛、骨折等；②呼吸肌疾患：重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹、膈肌痙攣；③支氣管阻塞：炎癥、異物等；④肺膨脹受限：胸水、氣胸；⑤腹部疾?。捍罅扛顾⒏共烤薮竽[瘤。,45,⑵ 肺泡呼吸音增強(qiáng)：機(jī)制：氣流量增多、流速加快；原因：雙側(cè)見(jiàn)于呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、酸中毒等；一側(cè)肺呼吸音增強(qiáng)為對(duì)側(cè)肺病變，健側(cè)代償。⑶ 呼氣音延長(zhǎng)：見(jiàn)于呼氣的阻力增加（

21、如下呼吸道的阻塞、痙攣或狹窄）或呼氣的動(dòng)力減弱（如肺氣腫彈性降低）；,46,⑷ 斷續(xù)性呼吸音：局部肺炎或支氣管狹窄，空氣進(jìn)入肺泡不均勻，呼吸音斷斷續(xù)續(xù)，見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。因有短暫的不規(guī)則間隙，有稱(chēng)“齒輪呼吸音”。要與寒冷、疼痛、緊張時(shí)斷續(xù)性肌肉收縮的附加音鑒別。⑸ 粗糙呼吸音：炎癥或水腫使支氣管粘膜不光滑，呼吸音粗糙，見(jiàn)于支氣管或肺炎早期。,47,2．異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，又稱(chēng)管樣呼吸音。⑴ 肺

22、組織實(shí)變：組織致密，傳音好，其部位、范圍、強(qiáng)度取決于病變的部位、大小、深淺。大葉性肺炎實(shí)變期其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。，,48,⑵ 肺內(nèi)大空腔：前提是與支氣管相通，產(chǎn)生共鳴，傳至體表，常見(jiàn)于肺膿腫和空洞型肺結(jié)核；⑶ 壓迫性肺不張：造成肺組織致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，在胸水的上方有時(shí)可聽(tīng)到，通常強(qiáng)度弱而遙遠(yuǎn)。,49,3．異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生機(jī)制：肺實(shí)變的范圍小且與正常肺組織混合

23、存在，或者肺實(shí)變部位深并被正常組織所覆蓋。見(jiàn)于支肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全等。,50,㈢ 啰音：正常呼吸音外的附加音，正常不存在。按性質(zhì)分類(lèi)：1．濕啰音：由于氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物形成水泡破裂的聲音（水泡音），或由于陷閉的肺泡或小支氣管在充氣時(shí)重新張開(kāi)產(chǎn)生（爆裂音）。⑴濕啰音的特點(diǎn)：吸氣時(shí)明顯，部位及性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。,51,⑵濕啰音的分類(lèi) 強(qiáng)度分類(lèi)：響亮性濕

24、啰音：聲音響亮，病變周?chē)鷤鲗?dǎo)良好，如肺炎實(shí)變、肺膿腫或肺結(jié)核空洞。非響亮性濕啰音：聲音低，表明病變周?chē)姓７谓M織包圍，影響聲音傳導(dǎo)。,52,性質(zhì)分類(lèi)：粗濕啰音：大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，吸氣早期。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、空洞。昏迷或?yàn)l死患者因無(wú)力排痰，大量分泌物積聚于氣管形成的粗濕啰音，稱(chēng)痰鳴音，不用聽(tīng)診器也可聞及；中濕啰音：中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，吸氣中期。見(jiàn)于支氣管炎、支肺炎；,53,細(xì)濕啰音：小水

25、泡音，發(fā)生于小支氣管，吸氣晚期。見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支肺炎、肺瘀血、肺梗塞等。捻發(fā)音：高調(diào)、高頻率、極細(xì)而均勻一致的濕啰音（爆裂音），如捻發(fā)，多在吸氣終末聽(tīng)及，為由于分泌物而互相粘著陷閉的細(xì)支氣管和肺泡在吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)而發(fā)生。見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血。老年人或長(zhǎng)期臥床肺底時(shí)可聞及，深呼吸或咳嗽后可消失。,54,2．干啰音：哮鳴音。氣流通過(guò)狹窄的氣管、支氣管形成湍流產(chǎn)生。支氣管狹窄的原因有：炎癥—粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌

26、痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物；管壁外腫大的淋巴結(jié)或縱膈腫瘤壓迫。⑴ 干啰音的特點(diǎn)：音調(diào)高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吸氣呼氣均可聞及，呼氣時(shí)明顯，部位、強(qiáng)度、性質(zhì)易變。喘鳴音－發(fā)生在大氣道，不用聽(tīng)診器可聞及。,55,⑵ 干啰音的分類(lèi)：高調(diào)干啰音：又稱(chēng)哨笛音，音調(diào)高， 呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂(lè)性，發(fā)生在細(xì)小支氣管；低調(diào)干啰音：又稱(chēng)鼾音，音調(diào)低，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，發(fā)生在氣管或大支氣管。廣泛的干啰音常見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘、支氣管炎；

27、局限性干啰音見(jiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤造成的局部支氣管狹窄。,56,㈣ 語(yǔ)音共振： 產(chǎn)生方式與觸覺(jué)語(yǔ)顫基本相同，患者發(fā)“yi”長(zhǎng)音，用聽(tīng)診器在胸壁聽(tīng)。正常情況下不很清晰，音節(jié)也含糊。語(yǔ)音共振通常在氣管和支氣管處最響，肺底較弱。 1．語(yǔ)音共振減弱：見(jiàn)于支氣管阻塞、胸水、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫；,57,2. 語(yǔ)音共振增強(qiáng)⑴ 支氣管語(yǔ)音：語(yǔ)音共振增強(qiáng)而清晰，見(jiàn)于肺實(shí)變，常同時(shí)伴語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁及病理性支氣管呼吸音； ⑵

28、胸語(yǔ)音：更響定、近耳的支氣管語(yǔ)音，言語(yǔ)清晰，容易聽(tīng)及，見(jiàn)于大范圍肺實(shí)變；⑶ 羊鳴音：響亮且性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，如羊叫聲。說(shuō)“yi-yi-yi” 時(shí) ，聽(tīng)到“a-a-a” 聲。出現(xiàn)在胸水上方肺受壓的區(qū)域；⑷ 耳語(yǔ)音：耳語(yǔ)聲發(fā)“yi-yi-yi” ，正常聽(tīng)診微弱，肺實(shí)變時(shí)可清楚聽(tīng)到。,58,㈤ 胸膜摩擦音：胸膜面粗糙摩擦產(chǎn)生的聲音。1．特征：如一手掩耳，另一手指摩擦手背的聲音，呼吸兩相，尤其吸氣末和呼氣初明顯，十分近耳，屏氣消

29、失，聽(tīng)診器加壓增強(qiáng)；2．部位：在前下側(cè)胸壁易聽(tīng)及（呼吸動(dòng)度大）；3．原因：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥。胸水多時(shí)消失。在縱膈胸膜炎時(shí)，于呼吸和心臟搏動(dòng)時(shí)均可聽(tīng)到。,59,,(二)心臟,60,檢查所需基本條件﹡環(huán)境安靜 — 利于聽(tīng)診﹡光線(xiàn)適當(dāng) — 來(lái)自患者左側(cè) 便于視診﹡病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）,61,心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分 視、觸、叩

30、、聽(tīng) 必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）,62,檢查所需基本條件聽(tīng)診器選擇★適耳★鐘型/鼓型 胸件 鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DRM） 鼓型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音 適于聽(tīng)高音調(diào)聲音 （主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）,63,一、心臟視診（一）心前區(qū)隆起（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng),64,心臟視診——心前區(qū)隆起☆ 心前區(qū)隆起— 胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨

31、下段 兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓☆ 常見(jiàn)原因— 先心病、風(fēng)心病伴右室增大、 心包積液,65,心臟視診——心尖搏動(dòng)（一） 主要為左室搏動(dòng)心臟收縮 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動(dòng),,,66,心臟視診——心尖搏動(dòng)（二）正常心尖搏動(dòng)位置：第5肋間，左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1.0

32、cm范圍：Ф2.0-Ф2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房,67,心臟視診——心尖搏動(dòng)（三）觀察內(nèi)容－位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律、 頻率有無(wú)異常 部分正常人見(jiàn)不到心尖搏動(dòng),68,心臟視診——心尖搏動(dòng)（四）2.1心尖搏動(dòng)移位——橫膈位置（心外因素） 向上外移位 第四肋間左鎖骨中線(xiàn)外 生理：肥胖 / 妊娠

33、 心臟橫位 病理：腹水 / 腹腔腫瘤 向內(nèi)下移位 第六肋間 生理：體瘦 病理：肺氣腫,,,,,,,,69,心臟視診——心尖搏動(dòng)（五）2.2 心尖搏動(dòng)移位——縱隔位置（心外因素）﹡縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟 / 心尖搏動(dòng)移向患側(cè)﹡縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸） 心臟 / 心尖搏動(dòng)移

34、向健側(cè),70,心臟視診——心尖搏動(dòng)（六）2.3 心尖搏動(dòng)移位---移至鎖骨中線(xiàn)外 心臟增大 （排除心外因素） 右室大：向左移位（略向上） 順鐘向 左 左室大：向左下移位 雙室大：左下 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心：右側(cè)，與正常搏動(dòng)位對(duì)稱(chēng),,71,心臟視診——心尖搏動(dòng)（七）3.強(qiáng)度 / 范圍改變 3.1 增強(qiáng) 范圍大 生理 胸壁薄或肋

35、間寬 劇烈運(yùn)動(dòng) / 情緒激動(dòng) 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大,72,心臟視診——心尖搏動(dòng)（八）3.2 減弱﹡ 范圍變小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺） 肋間窄 病理 擴(kuò)張型心肌病 MI（心肌收縮力下降） 心包積液 / 縮窄性心包炎（心臟與 前胸壁距離增大）

36、 肺氣腫 左氣胸 / 胸水 ﹡不一定代表心臟收縮功能下降,73,心臟視診——異常搏動(dòng)（一）1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 2.劍突下搏動(dòng),74,心臟視診——異常搏動(dòng)（二）1.胸骨左緣3(2)－4肋間搏動(dòng) 右心室持久壓力負(fù)荷 右室肥大,,,75,心臟視診——異常搏動(dòng)（三）2.劍突下搏動(dòng) 右室收縮期搏動(dòng) —— 肺氣腫或右室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) —— 腹主動(dòng)脈瘤 消瘦者 ——

37、正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng),76,心臟視診——異常搏動(dòng)（四） 2.1劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣 搏動(dòng) 搏動(dòng)手指平放從劍下向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方,,,77,二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫

38、 心包摩擦感,78,心臟觸診——方法觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際） 或食指、中指與無(wú)名指指腹并攏同時(shí)觸 診,以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與 有無(wú)抬舉性?？捎脝我皇持钢父勾_認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚(yú)際 觸

39、診確定震顫部位和時(shí)相。 心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末,79,心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比視診更準(zhǔn)確 幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室 收縮開(kāi)始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng): 心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)

40、徐緩、有 力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起 且持續(xù)至S2開(kāi)始。 心尖搏動(dòng)范圍 左室肥厚體征,,80,心臟觸診（二）震顫 （thrill） 觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感——貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無(wú)功能性

41、 （常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān) 閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫） 機(jī)制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形 成湍流造成瓣膜 / 血管壁 / 心腔壁振動(dòng) 傳至胸壁,81,心臟觸診——震顫 觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有振顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音,82,心臟觸診——震顫?rùn)z

42、查程序 首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管 或間隔缺損） 其次確定時(shí)相（收縮期 / 舒張期 / 連續(xù) 性） 最后分析臨床意義,83,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時(shí)相 常見(jiàn)病變

43、胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（

44、風(fēng)濕性）心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）,,,,84,心臟觸診（三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 收縮期：前傾體位，呼氣末更明顯 急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙, 心臟收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁 摩擦感 滲液增多 臟 /

45、壁層分開(kāi) 摩擦感消失,,,,85,心臟觸診,（四）震蕩：用手于心前區(qū)觸知的一種短促的拍擊感（提示的內(nèi)容均要聽(tīng)診證實(shí)，無(wú)實(shí)際臨床意義）略,86,三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小,87,心臟叩診——方法 左手中指——叩診板指 平置于心前區(qū)擬叩診部位，其他四指

46、 不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁振動(dòng) 受檢者坐位：板指與肋間垂直 平臥：板指與肋間平行 右手中指——叩擊板指 籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng) 聲音：清 濁 確定心界,,88,心臟叩診——順序先左后右 左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開(kāi)始，

47、 逐個(gè)肋間向上，直至2肋間由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi) 上叩至2肋間 標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸 骨中線(xiàn)間垂直距離,,89,心臟叩診 正常心濁

48、音界 左界自2肋間起向外漸成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對(duì)濁音界 (標(biāo)示方法) 胸骨中線(xiàn) —— 心濁音界緣（cm） 標(biāo)示胸骨中線(xiàn) —— 左鎖骨中線(xiàn)間距,90,正常成人心相對(duì)濁音界 右界（cm） 肋間 左界（cm） 2

49、～3 Ⅱ 2 ～3 2～3 Ⅲ 3.5 ～4.5 3～4 Ⅳ 5 ～6 Ⅴ

50、 7 ～9,,,,,,91,心臟叩診心濁音界各部組成左界——自第2肋間起 右界 2肋間=肺動(dòng)脈段 = 升主A / 上腔V 3肋間=左心耳 = 右心房（3肋以下） 4、5肋間=左心室上界 = 第3肋骨前端下緣以上下界

51、 = 右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第2肋間以上 相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷,,,92,心各部在胸壁的投影,93,心臟叩診 心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴(kuò)大 ★ 心臟本身病變 ★ 心外因素 心臟移位,,94,心臟叩診心

52、濁音界擴(kuò)大——心外因素大量胸水 / 氣胸 —— 心界移向健側(cè)胸膜增厚 / 肺不張 —— 心界移向患側(cè)大量腹水 / 腹腔腫瘤 —— 心臟橫位，心界 向左增大,95,心臟叩診心濁音界擴(kuò)大 —— 心臟病變 （一） 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）

53、 —— “主動(dòng)脈型心臟” 右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界 ，相對(duì)濁音界無(wú)明顯 顯著 心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位 ※向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心）,,,,,96,主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（

54、靴形心）,97,心臟叩診心濁音界擴(kuò)大——心臟病變 （二）左、右心室大：向兩側(cè)增大 （普大型） 左界向左下大 擴(kuò)張型心肌病 / 克山病,98,心臟叩診心濁音界擴(kuò)大——心臟病變（三）左房 + 肺動(dòng)脈段擴(kuò)張 左房顯著 ：胸骨左緣3肋間心濁音界 （心腰消失） 左房大 + 肺動(dòng)脈段凸出：梨形心

55、 胸骨左緣2、3肋間心濁音界 心腰更豐滿(mǎn)或膨出 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”,,,,,99,二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）,100,心臟叩診心濁音界擴(kuò)大——心臟病變（四） 心包積液：向兩側(cè)大 隨體位變 坐位 三角形燒瓶狀 臥位 心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤 / 主動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬

56、常伴收縮期搏動(dòng),101,四、心臟聽(tīng)診心臟物理診斷 重點(diǎn) / 難點(diǎn) 心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音提供解剖診斷（瓣膜病 / 先天性心臟?。┎±砩矸治鲂难芗膊〉脑\斷 / 鑒別診斷,102,心臟聽(tīng)診——瓣膜聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的 聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位 與瓣膜解剖部位不完全一致,103,心臟聽(tīng)診——瓣膜聽(tīng)診區(qū)（5個(gè)）①二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）②肺動(dòng)

57、脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間③主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)： 胸骨左緣第三肋間（Erb區(qū)）⑤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣 （胸骨左緣4、5肋間）,104,,,105,心臟聽(tīng)診——順序 心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)

58、 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,,106,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（一）心率2. 心律,107,,心動(dòng)周期圖,108,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（二）3. 心音（ Cardiac Sound） 共4個(gè) S1 S2 S3 S4 正常情況 S1 S2 S3 可在青少年

59、聞及 S4 一般聽(tīng)不到 S4多屬病理情況,109,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（三）3-1 S1音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長(zhǎng) 心尖部最響，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開(kāi)始）， 約在QRS起始后0.02-0.04秒 產(chǎn)生機(jī)制——瓣膜起源學(xué)說(shuō)

60、 二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng),110,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（四）3-2 S2 音調(diào)高而脆，較S1弱，歷時(shí)較短， 心底部最響 出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開(kāi)始）， 在T波終末或稍后 產(chǎn)生機(jī)制——血流在主 / 肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速 和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前——主動(dòng)脈瓣成分

61、 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后——肺動(dòng)脈瓣成分,111,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（五）3-3 S3 音調(diào)低鈍，重濁，強(qiáng)度弱，持續(xù)短， 在心尖部及其內(nèi)上方，臥位 時(shí)清楚 出現(xiàn)于心室快速充盈期之末，距S2后 0.12-0.18秒產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末，血流沖擊室壁， 心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、

62、 腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致。,112,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（六）3-4 S4 低調(diào)、沉濁、弱 出現(xiàn)于心室舒張末期，S1之前0.1秒 （收縮期前） 產(chǎn)生機(jī)制 — 心房收縮使房室瓣及其 相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、 腱 索和乳頭肌——房室瓣裝置） 突然緊張振動(dòng),11

63、3,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（七）判定S1與S2——心臟聽(tīng)診的基礎(chǔ) 確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相 S1 — S2 = 收縮期 S2 — S1 = 舒張期,114,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（八） S1 與 S2的鑒別 S1 S2

64、音調(diào) 低 高時(shí)限 長(zhǎng) 短最響部位 心尖 心底 S1 — S2 距離 ＜ S2 —S1 S1

65、 與心尖 / 頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致 心尖部難以區(qū)分時(shí)，先聽(tīng)心底部，再向心尖移行,,,,115,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（九）4.心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂,116,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（十）4-1心音強(qiáng)度改變 S1強(qiáng)度改變 S1增強(qiáng)：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄 機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開(kāi)始收縮時(shí) 二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心

66、 室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快， 瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn),117,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（十一）心音強(qiáng)度改變 S1增強(qiáng) 其他情況 心動(dòng)過(guò)速 / 心肌收縮加強(qiáng) 高熱、貧血、甲亢 完全性AVB AV分離，當(dāng)房室同時(shí)收縮時(shí) “大炮音” （cannon sound）,118,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容

67、（十二）S1減弱：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全 機(jī)制：左室舒張期過(guò)度充盈，二尖瓣漂浮其他情況：PR延長(zhǎng) 心室過(guò)度充盈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心肌炎 MI 心肌

68、收縮力 HF,,,,119,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（十三）S1強(qiáng)弱不等 心房顫動(dòng)：RR短 — S1 RR長(zhǎng) — S1 完全性AVB：房室同時(shí)收縮 S1,,,,120,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（十四）S2強(qiáng)度改變 — 影響因素 循環(huán)阻力 血壓 半月瓣解剖改變,121,心臟聽(tīng)診——內(nèi)容（十五）