心臟體格檢查

1、心臟體格檢查,體格檢查意義重大非凡1、體格檢查初步確定診治方向和觀察療效；2、體格檢查可以適度緩解過度醫(yī)療。3、體格檢查有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。4、體格檢查在醫(yī)療資源匱乏時更有必要。,心臟體格檢查內(nèi)容,心臟望診心臟觸診心臟叩診心臟聽診周圍血管檢查血壓測量,,MCL的測量,首先需確定左鎖骨中線MCL：左鎖骨中線與前正中線的距離,1、準(zhǔn)確定位鎖骨的兩端及鎖骨的中點3、做前正中線的平行線（即為左鎖骨中線)4、測量兩

2、條平行線間的垂直距離,心臟視診內(nèi)容及要點,心前區(qū)： 有無隆起 心尖搏動： 強弱、部位、范圍有無異常搏動,注意切線方向觀察心尖搏動,心臟觸診內(nèi)容及要點,心尖搏動：部位、強度、范圍左第5肋間鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm 搏動范圍2.0-2.5cm 手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏觸診心尖搏動,震顫：器質(zhì)性心臟病特征體征收縮期震顫: 收縮期隨心搏動而出現(xiàn)者舒張期震顫: 舒張期，在心尖搏動后出現(xiàn)連續(xù)性震顫: 在

3、收縮期及舒張期均有觸震顫和心包摩擦感用手掌尺側(cè),心包摩擦感部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯,1、望觸結(jié)合確定心尖搏動點； 2、心尖搏動觸診：“兩步法”,心臟叩診,心臟被肺遮蓋部分叩診為相對濁音 代表心臟的真實大小和形態(tài),叩診順序： 先左后右 從下往上 由外向內(nèi),方法：板指：左手中指第2 指節(jié)緊貼于被檢部位，其他手指微抬起，勿接觸體表 叩打指：取右手中指，

4、自然彎曲，以指端叩擊板指的第二指骨前端,叩擊要點：一個部位每次連叩2~3下，叩擊力度一致 叩擊力度宜輕叩診方向垂直，富有節(jié)奏與彈性，頻率不宜過快，叩擊后立即抬起 右手叩擊動作以腕與掌指關(guān)節(jié)活動為主，避免肘部參與運動每次扳指移動距離小于0.5cm,心臟叩診,先叩左界：在心尖搏動外2-3cm處開始由外向內(nèi)逐個肋間向上直至第二肋間,后叩右界：先叩出肝上界在肝濁音界上一肋間開始由外向內(nèi)逐一肋間向上至第二肋間,心臟叩診,

5、心臟聽診解剖學(xué)基礎(chǔ),,------瓣膜聽診區(qū)體表標(biāo)識,右心房右心室,三尖瓣聽診區(qū),肺動脈瓣聽診區(qū),,,,,三尖瓣、肺動脈瓣聽診區(qū),主動脈瓣第二聽診區(qū),,主動脈瓣聽診區(qū),主動脈瓣聽診區(qū),,,,二尖瓣聽診區(qū),二尖瓣聽診區(qū),心臟聽診順序,1,2,3,4,5,,,產(chǎn)生機制：S1主要由于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。聽診特點：①音調(diào)較低（55～58Hz）；②強度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時較長（持續(xù)約0.1

6、s）；⑤與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清晰。,,,產(chǎn)生機制：S2主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生聽診特點：①音調(diào)較高（62Hz）；②強度較Sl為低；③性質(zhì)較Sl清脆；④歷時較短（0.08s）；⑤在心尖搏動之后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。,心臟聽診 ----心音構(gòu)成,第三、第四心音構(gòu)成,S3出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音之后0.12～0.18s；S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流

7、沖擊心室壁振動所致。仰臥位和左側(cè)臥位聽診最清晰。高抬下肢可增強、坐位或立位可減弱或消失。S4出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可以聽到S3.一般聽不到S4，如能聽到可能為病理性。,心臟聽診三、聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音,心 率,正常成人心率范圍為60—100次／分，多數(shù)為70—80次／分，女性稍快，

8、兒童偏快（3歲以下兒童的心率多在100次／分以上），老年人多偏慢。成年人心率超過100次／分，嬰幼兒心率超過150次／分，稱為心動過速。運動、興奮、激動等生理情況下心率增快，可達100—150次／分。如心率突然增快至160—240次／分，持續(xù)一段時間后突然終止，宜考慮為陣發(fā)性室上性心動過速，多在精神緊張、情緒激動、過度疲勞、煙酒過度或甲狀腺功能亢進癥等情況下誘發(fā)。在心臟病患者中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病患者較易發(fā)生多

9、種類型的心動過速，發(fā)作持續(xù)時間較長則可誘發(fā)心功能不全。心率低于60次／分，稱為心動過緩。迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，或服用某些藥物（普萘洛爾、美托洛爾等）均可使心率減慢。須注意的是不少健康者，尤其是運動員、長期從事體力勞動的工人或農(nóng)民，安靜時心率可低于60次／分，但沒有臨床意義。,心 律,正常成人心律規(guī)整，呼吸（吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢）也可引起心律不齊，心

10、率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。,心房顫動（簡稱房顫）的聽診特點為：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③脈率低于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。,心 律,期前收縮：在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一個較長的間歇。每分鐘期前收縮少于6次者為偶發(fā)，等于或多于6次者為頻發(fā)。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動后出現(xiàn)一次

11、期前收縮稱為二聯(lián)律；每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律，以此類推。期前收縮按其來源可分為房性、交界性和室性3種，在心電圖上容易辨認，但聽診時難以區(qū)別。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮，特別是頻發(fā)性室性期前收縮更具臨床意義。,心 音,心臟收縮舒張時產(chǎn)生的聲音，可用耳或聽診器在胸壁聽到，亦可用電子儀器記錄下來（心音圖）。正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能

12、正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時期心音經(jīng)過組織的介導(dǎo)傳到胸壁表面，其中以骨傳導(dǎo)最好，血液和肌肉次之，肺和脂肪組織最差，所以在肺氣腫和肥胖的患者從胸壁聽錄到的心音較正常人為輕，振幅低。,,,,,,,第一和第二心音判別① S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；② S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；③心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步；④ S1和S2鑒別：寸移法

13、確定。（先聽心底部肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。）,心音強度的改變第一心音改變：S1的強度與心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及關(guān)閉前瓣膜的位置等因素有關(guān)。 S1增強，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣狹窄，完全性房室傳導(dǎo)阻滯及干擾性房室脫節(jié)時，心房與心室偶合同時收縮，則第一心音極響亮 （大炮音） 。 S1減弱主要由于心肌

14、收縮力減弱，見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等，二尖瓣關(guān)閉不全時S1減弱。第二心音改變：S2的強度取決于主動脈和肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的解剖改變。 S2增強：①A2增強：主動脈內(nèi)壓力高，主動脈瓣關(guān)閉有力，見于高血壓病、主動脈粥樣硬化等疾病。②P2增強：肺動脈壓升高，見于原發(fā)性肺動脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病（如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）、慢性肺源性心臟病等。 S2減弱：①A2減弱：

15、見于體循環(huán)阻力或壓力降低，或血流量減少，如低血壓、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全引起的主動脈內(nèi)壓力降低。②P2減弱：則由于肺循環(huán)阻力或壓力降低，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。,心 音,心音性質(zhì)改變：心肌有嚴重病變時，心肌收縮力明顯減弱，致使S1失去其原有特征而與S2相似，此時聽診S1、S2酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。如鐘擺律時心率超過120次／分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心律，提示病情嚴重。以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。,心

16、 音,心音分裂：如左、右兩側(cè)心室活動不同步的時距較正常明顯加大，則聽診時出現(xiàn)一個心音分裂成兩個聲音的現(xiàn)象，稱為心音分裂?！　〉谝恍囊舴至眩寒?dāng)左、右心室收縮明顯不同步時，可出現(xiàn)S1分裂。以胸骨左下緣較清楚。心室電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機械活動延遲見于二尖瓣狹窄等。在生理情況下，偶見于兒童及青少年?！　〉诙囊舴至眩河芍?、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯?？梢娪谇嗌倌?，尤以深吸氣更明顯。臨床上最常見的S2分

17、裂，見于右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或左心室射血時間縮短，主動脈關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）時。,,,額 外 心 音,額外心音出現(xiàn)在第二心音后第一心音前，即舒張期的居多，主要有奔馬律、開瓣音和心包叩擊音；出現(xiàn)在收縮期的額外心音有收縮期噴射音和喀喇音。,開瓣音：舒張早期血流自左心房快速流人左心室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放又突然停止，引起瓣葉張帆性振動，產(chǎn)生

18、拍擊樣聲音。有重要的臨床意義，提示二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好，常用作二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。,心包叩擊音的特點主要包括以下內(nèi)容：　　1.產(chǎn)生機制：心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音?！　?.聽診特點：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻，較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下端左緣最易聞及。傳導(dǎo)寬廣，整個心前區(qū)都能聽到。呼氣末期或壓迫肝臟后，心包叩擊音強度增高?！　?.臨床意義：提示心包叩擊音出現(xiàn)于縮

19、窄性心包炎、心包膜鈣化、心包積液、心肌淀粉樣變、心肌內(nèi)膜纖維化癥等。,心臟雜音收縮期,心臟雜音舒張期,心臟雜音,,,,,心臟雜音的強度、傳導(dǎo),雜音是否由其他瓣膜區(qū)傳導(dǎo)的判定：移動聽診器由聽到雜音的瓣膜區(qū)向另一個瓣膜區(qū)移動，如雜音逐漸減弱，則另一瓣膜區(qū)的雜音可能是傳導(dǎo)而來；如雜音先弱，當(dāng)移至另一瓣膜區(qū)時，雜音又增強，則考慮兩個瓣膜皆有病變。,心包摩擦音,聽診特點是性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，雜音表淺，非常近耳。聲音呈三相，往往蓋過心音；摩擦音

20、一般持續(xù)時間較短，數(shù)小時至數(shù)天不等，常隨不同時間或體位而改變。心包摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣第三、四肋間最響，坐位前傾時更明顯。摩擦音與心跳一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時心包摩擦音仍存在，以此可與胸膜摩擦音相鑒別。聽診器體件向胸壁加壓時，心包摩擦音可加強，有助于與皮膚摩擦音相鑒別。與心包摩擦音最易混淆的是心包胸膜摩擦音，后者在心臟左界處或心尖部聽得最清楚，且受呼吸運動的影響。,外周血管檢查,一、脈搏二、血壓三、血管雜音

21、四、周圍血管征,脈搏觸診,部位：橈動脈 肱動脈 頸動脈 足背動脈 股動脈方法：手指指腹 兩側(cè)對比 上下對比，右手手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在患者右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù)30s，必要時囑患者深呼吸，抬臂內(nèi)容：脈率（是否與心率一致） 脈律（節(jié)律是否整齊） 緊張度（血管張力與彈性） 強度（增強—洪脈 減弱—細脈）,(一)脈率正常成人 60－100 bpm。病理情況下

22、 脈率增快：發(fā)熱、貧血、甲亢等。 脈率減慢：顱壓增高（迷走神經(jīng)緊張度增高）、AVB、甲減等。 注意脈率與心率是否一致，房顫、早搏時，脈率可少于心率。脈率不可能大于心率。,,(二)脈律 可反映心跳的節(jié)律：房顫：三不等（節(jié)律不等、強弱不等、脈率與心率不等） 脈搏短絀，早搏、二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。Ⅱ度AVB：脈搏脫落，脫落脈,(三)緊張度與動脈壁狀態(tài) 用觸診手指壓迫血管使之完全遮蓋脈搏，所用的壓力大小即脈搏的緊

23、張度，此與動脈內(nèi)的收縮期血壓高低有關(guān)。高血壓、動脈硬化時，緊張度大;心力衰竭、貧血時，緊張度小 如將橈動脈壓緊后，遠端摸不到脈搏，但可觸及條狀動脈的存在，并且硬而缺乏彈性，呈條索狀、迂曲或結(jié)節(jié)狀，提示動脈硬化,脈搏觸診,脈搏觸診,(四)脈搏的強弱 與心搏量、脈壓差、外周血管阻力有關(guān)。強且振幅大。見于高熱、甲亢、主動脈關(guān)閉不全。弱且振幅小。見于心衰、休克、主動脈瓣狹窄。,正常波型遲脈

24、 血流減少交替脈 收縮減弱水沖脈 脈壓增大重搏脈 張力降低奇脈 舒張受限,（五）脈波,,血管異常聲音及征象,動脈雜音 頸部血管連續(xù)性雜音———甲狀腺機能亢進 大動脈血管收縮期雜音——多發(fā)性大動脈炎 上腹部及腰背部收縮期雜音—腎動脈狹窄

25、 杜氏(Duroziez)雙重雜音 —脈壓增大槍擊音 股動脈似射槍聲音 ——脈壓增大毛細血管搏動征：甲床紅白交替—脈壓增大點頭運動:坐位時病人隨每次心搏頭部上下擺動的體征。此征又稱為De Musset征。,Duroziez雙重雜音：以聽診器膜型胸件稍加壓力于股動脈，可聞及收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。,凡體檢時發(fā)現(xiàn)上述體征及水沖脈可統(tǒng)稱為周圍血管征陽性，主要見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全、甲亢和嚴重貧血。,槍擊音：在外周較大動脈