體格檢查規(guī)范

1、體格檢查規(guī)范,,體格檢查的訓(xùn)練,本科階段：見習(xí)：全身體檢（系統(tǒng)體檢）—正態(tài)+病態(tài)實(shí)習(xí)：系統(tǒng)體檢+專科體檢住院醫(yī)師：住院患者：系統(tǒng)體檢+?？企w檢門診：重點(diǎn)查體急診：重點(diǎn)查體?？漆t(yī)師：終生實(shí)踐,現(xiàn)階段住培體格檢查訓(xùn)練存在的問題,體檢基本功有待提高檢查手法的熟練程度陽性體征檢出率（系統(tǒng)體檢訓(xùn)練和?？企w檢內(nèi)容的界定）有針對性的重點(diǎn)查體訓(xùn)練有待提高結(jié)合臨床組織體檢內(nèi)容欠規(guī)范主動發(fā)現(xiàn)體征不夠過分依賴儀器設(shè)備,直面現(xiàn)狀,住

2、院醫(yī)師前階段的基本功提高加強(qiáng)本科階段的體檢訓(xùn)練新入職住院醫(yī)師的集中培訓(xùn)和考核強(qiáng)化住院醫(yī)師培訓(xùn)階段的體格檢查訓(xùn)練查房示范Mini-CEX教學(xué)查房（團(tuán)隊(duì)式教學(xué)、SOAP）OSCE,本科階段的體檢訓(xùn)練,診斷學(xué)帶教的集體備課制度脫產(chǎn)、觀摩、教案撰寫、實(shí)操、研討驗(yàn)收體檢帶教（見習(xí)）目的明確手法規(guī)范強(qiáng)化結(jié)果導(dǎo)向的實(shí)操訓(xùn)練正態(tài)體檢和病態(tài)體檢的結(jié)合和拆分（病癥分析）異常體征的病生理基礎(chǔ),目的明確,,教學(xué)內(nèi)容-胸部體檢,體表

3、標(biāo)志胸壁靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙胸廓外形肺臟和胸膜視：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律觸：胸廓擴(kuò)張度、語顫、胸膜摩擦感叩：對比叩診、肺界叩診（移動度）聽：呼吸音、啰音（附加音）、語顫、胸膜摩擦音,教學(xué)重點(diǎn)-胸部體檢,體表標(biāo)志胸壁靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙胸廓外形肺臟和胸膜視：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律觸：胸廓擴(kuò)張度、語顫、胸膜摩擦感叩：對比叩診、肺界叩診（移動度）聽：呼吸音、啰音（附加音）、語顫、胸膜摩擦音,教學(xué)重點(diǎn)

4、（物診課）-胸部體檢,體表標(biāo)志胸壁靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙胸廓外形肺臟和胸膜視：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律觸：胸廓擴(kuò)張度、語顫、胸膜摩擦感叩：對比叩診、肺界叩診（移動度）聽：呼吸音、啰音（附加音）、語顫、胸膜摩擦音,教學(xué)難點(diǎn)-胸部體檢,體表標(biāo)志：胸骨角（計(jì)數(shù)肋間隙）—準(zhǔn)確計(jì)數(shù)肋間隙肺臟和胸膜視：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律觸：胸廓擴(kuò)張度、語顫（手法）、胸膜摩擦感（部位）叩：對比叩診（手法、叩診音識別）、肺界叩診（肋間隙計(jì)數(shù)

5、）聽：呼吸音、啰音（附加音）、語顫、胸膜摩擦音,目的導(dǎo)向的訓(xùn)練,觸覺語顫：不同部位的對比、不同體型的人的對比（盲法）叩診手法叩診音的識別：不同部位的對比、不同體型的人的對比（盲法）呼吸音的特征：不同部位的呼吸音對比體檢順序記憶和實(shí)操體檢報(bào)告撰寫,正態(tài)體征-病態(tài)體征,,部分體檢項(xiàng)目的學(xué)習(xí)—病態(tài)體征,視診：多媒體教學(xué)上腔靜脈阻塞胸廓形態(tài)異常呼吸時(shí)相的變化異常呼吸運(yùn)動形式（矛盾呼吸、胸腹矛盾運(yùn)動）呼吸困難與體位叩診：

6、“移動性濁音”聽診：呼吸時(shí)相變化附加音（啰音的特征-“移動性啰音”、Velcro啰音）喘鳴（stridor）,胸部體檢學(xué)習(xí)的“困難”—來自教科書,繁雜的細(xì)節(jié)Vs模糊的意義肺界（上界、內(nèi)界）肺底移動度叩診音的特征（物理）、體位對叩診音的影響濕性啰音和干性啰音的分類不同類型的語音共振相同的目標(biāo)Vs不同的方法語顫（觸診、聽診）胸膜摩擦（觸診、聽診）,強(qiáng)烈的診斷指向性,胸壁靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛、三凹征胸廓畸形

7、肺臟和胸膜視：異常呼吸運(yùn)動觸：胸膜摩擦感叩：實(shí)音、鼓音聽：呼吸音時(shí)相異常（呼氣相延長或吸氣相延長）、移動性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音,簡單舉例,視診：右側(cè)胸廓膨隆、呼吸運(yùn)動減弱觸診：語顫減弱叩診：鼓音、肺下界肩胛線第11肋間聽診：呼吸音消失,簡單舉例,視診：右側(cè)胸廓膨隆、呼吸運(yùn)動減弱觸診：右側(cè)語顫減弱叩診：實(shí)音聽診：呼吸音消失,病癥分析,理解疾病與體征的橋梁肺實(shí)變肺不張肺氣腫胸腔積液氣胸不同方法對

8、于病變性質(zhì)判定的意義氣管位置叩診（含氣量）語顫（傳導(dǎo)）,異常體征的病生理基礎(chǔ),,胸痛、呼吸困難—疑診肺栓塞？,你的重點(diǎn)體檢選擇？,胸痛、呼吸困難—疑診肺栓塞？,生命征：T P R BP口唇有無發(fā)紺頸靜脈怒張肺部體檢心臟體檢腹部體檢下肢水腫,肺栓塞的病生理,肺動脈高壓肺動脈瓣區(qū)：P2亢進(jìn)、分裂，收縮期雜音三尖瓣區(qū)抬舉樣搏動三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭-體循環(huán)淤血（頸靜脈、肝臟、下肢）DVT淺靜脈曲張皮溫下肢

9、周徑-不對稱水腫深靜脈結(jié)節(jié)及觸痛循環(huán)狀態(tài)評價(jià)：BP,從“診斷學(xué)”到“工具”,從“被動的系統(tǒng)操作”—“主動的方法選擇”從“表演”—“實(shí)戰(zhàn)”感受不同方法的敏感性和特異性理解不同體征對診斷和決策的影響權(quán)重—異常體征的診斷指向性,心臟及血管,瓣膜區(qū)視診：心尖搏動觸診：心尖搏動、異常搏動、震顫、摩擦感叩診：心濁音界聽診：心率、心律、心音、額外心音、雜音、摩擦音血管：脈搏、周圍血管征、雜音,心臟及血管-重點(diǎn),瓣膜區(qū)視診：心

10、尖搏動觸診：心尖搏動、異常搏動、震顫、摩擦感叩診：心濁音界聽診：心率、心律、心音、額外心音、雜音、摩擦音血管：脈搏、周圍血管征、雜音,心臟及血管-物診課,瓣膜區(qū)視診：心尖搏動觸診：心尖搏動、異常搏動（抬舉樣或其他部位）、震顫（造瘺）、摩擦感叩診：心濁音界（難點(diǎn)）聽診：心率、心律、心音；（額外心音、雜音、摩擦音）（多媒體）血管：脈搏、周圍血管征、雜音,部分體檢項(xiàng)目的學(xué)習(xí)—病態(tài)體征,觸診：心尖搏動及異常搏動叩診：心濁

11、音界聽診：心率、心律心音：A2-P2、P2分裂；附加音（奔馬律）雜音：部位、時(shí)限摩擦音血管：脈搏（淺表動脈）、雜音,心臟體檢學(xué)習(xí)的“困難”—來自于實(shí)踐,繁雜的細(xì)節(jié)Vs模糊的意義（受限于專業(yè)）心界叩診（結(jié)果的準(zhǔn)確性）心音和附加音的內(nèi)容心臟雜音的復(fù)雜特征（部位、時(shí)相、強(qiáng)度、性質(zhì)、傳導(dǎo)）相同的目標(biāo)Vs不同的方法心尖搏動（視診、觸診、聽診）心包胸膜摩擦（觸診、聽診）,心臟及血管-臨床診斷價(jià)值,心臟大小（形態(tài)）的判斷左心

12、室、右心室擴(kuò)大高血壓及肺動脈高壓心律失常（房顫、早搏、傳導(dǎo)阻滯等）確診或?yàn)镋CG提供適應(yīng)證雜音（瓣膜疾?。┘澳Σ烈簦ㄐ陌膊。┐_診或?yàn)閁CG提供適應(yīng)證血管病變（血管狹窄）,腹部,腹部分區(qū)視診：外形、皮膚、胃腸型、蠕動波聽診：腸鳴音、振水音、血管雜音叩診：肝脾、移動性濁音、膀胱、腎區(qū)觸診：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、臟器觸診、腫塊、液波震顫（淺觸診、深觸診）,腹部-重點(diǎn),腹部分區(qū)視診：外形、皮膚（靜脈、色素、條紋、手術(shù)瘢

13、痕、水腫、疝、出血） 、胃腸型、蠕動波聽診：腸鳴音、振水音、血管雜音叩診：肝脾、移動性濁音、膀胱、腎區(qū)觸診：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、臟器觸診、腫塊、液波震顫（淺觸診、深觸診）,腹部-物診課,腹部分區(qū)視診：體位、外形、皮膚、胃腸型、蠕動波聽診：腸鳴音、振水音、血管雜音（部位）叩診：肝脾、移動性濁音、膀胱、腎區(qū)觸診：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、臟器觸診、腫塊、液波震顫重點(diǎn)：叩診的方法、觸診的手法（淺觸診、深觸診、插入觸診、沖擊

14、觸診）、檢查和呼吸、體位的配合,腹部體檢學(xué)習(xí)的“困難”—來自于實(shí)踐,體檢結(jié)果的準(zhǔn)確性臟器及包塊觸診（腹壁厚度等的影響）移動性濁音（腹腔臟器的影響）壓痛部位的確定,腹部-臨床診斷價(jià)值（1）,腹部皮膚靜脈曲張（門脈、下腔靜脈阻塞）色素沉著、條紋（紫紋）手術(shù)瘢痕水腫（腰骶部）出血（重癥胰腺炎、其他）壓痛部位及叩痛的部位,腹部-臨床診斷價(jià)值（2）,腫大的臟器（肝、脾、膀胱）包塊協(xié)助病變性質(zhì)的判定和功能影響反跳痛、肌緊張

15、腸鳴音腹部膨隆的鑒別：肥胖、腹水、脹氣、臟器腫大其他外科情況……,一般檢查,生命征體重指數(shù)營養(yǎng)狀態(tài)意識狀態(tài)面容體位步態(tài)（?？疲?皮膚、粘膜、淋巴結(jié),顏色濕度彈性皮疹出血,水腫結(jié)節(jié)皮下氣腫瘢痕毛發(fā),淺表淋巴結(jié),頭頸部,眼：結(jié)膜、鞏膜、瞳孔耳鼻及鼻竇口（口唇、粘膜、牙、舌）、咽（扁桃體）頸部血管甲狀腺氣管位置,脊柱、四肢和關(guān)節(jié),脊柱（疼痛、活動異常）四肢指甲杵狀指水腫靜脈曲張畸形關(guān)

16、節(jié)（紅腫、疼痛、功能異常）,神經(jīng)系統(tǒng),運(yùn)動肌力、肌張力感覺反射生理反射病理反射腦膜刺激征,住院醫(yī)師階段的訓(xùn)練,教師的作用重視查體、手法規(guī)范—必不可少的演示查房時(shí)的體征分析臨床學(xué)習(xí)病態(tài)體征的學(xué)習(xí)分享查房時(shí)的體檢技能抽檢Mini-CEX（重點(diǎn)查體）病歷匯報(bào)時(shí)的提煉（SOAP的體檢分析）,階段性考試,執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?yán)碚撝械捏w征部分OSCE中的體格檢查考核（手法和熟練程度）住院醫(yī)師第一階段考試?yán)碚撝械捏w征部分