腹部體格檢查

1、,腹 部 檢 查,腹部檢查,腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔內(nèi)臟器組成，范圍：上起橫隔、下至骨盆，腹腔內(nèi)有很多臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液及血管系統(tǒng)，故腹壁檢查室體格檢查的重要組成部分。,,腹 部 檢 查 內(nèi) 容,一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū) 二、視診 三、觸診 四：叩診 五：聽診 腹部檢查順序：視聽叩觸 記錄順序：視觸叩聽,? 囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，枕置于頭下，使 雙腿彎曲腹肌松弛

2、。,正確暴露腹部,,體 表 標(biāo) 志,1、 肋弓下緣：8—10肋軟骨和11、 12 浮肋構(gòu)成 2 、劍突：通過軟骨連 接于胸骨下端的骨 性三角 3 、腹上角：兩側(cè)肋骨至劍突根部夾角 4.髂前上棘：髂嵴前 上方突出點(diǎn),,5.髂前上棘：髂嵴前方凸出點(diǎn)，是腹部九區(qū)分發(fā)的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。6.腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線

3、的延續(xù)，長作為手術(shù)切口和膽囊點(diǎn)的定位。7.腹中線8.腹股溝韌帶：尋找股動脈、股靜脈的標(biāo)志，腹股溝疝的通過部位和所致。,腹部分區(qū),為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標(biāo)志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個區(qū)。 1. 四區(qū)分法 2. 九區(qū)分法,左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法),右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法),右上腹部,右下腹部,右側(cè)

4、腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過左右髂前棘至 腹中線連線的中點(diǎn),檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,? 囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使 雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應(yīng)蓋住乳頭

5、。,,,光線充足、柔和、從前方入投射，自上而下觀察腹部。,一、視 診：,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人低枕仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。,病人的 體位,1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正　常,平 坦:平臥位時腹前面處于肋 緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓， 略高于肋緣。,正常 平坦,腹

6、部外型,,異　常,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁園形，見于：,腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰腫瘤、腹膜炎、腎病綜合征。,,腹內(nèi)積氣：積氣多在胃腸道，呈球形(不隨體位變化)，見與各種腸梗阻與腸麻痹。氣腹，氣體在腹膜下，胃腸穿孔或質(zhì)量型人工氣腹。腹內(nèi)巨塊: (足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,,異常 全腹膨隆,腹部外型,局部膨?。?見于臟器腫大、

7、腫瘤、炎性包塊，胃及腸脹氣以及腹壁上的腫物或疝。,視診應(yīng)注意：,,上腹中部膨隆：肝左葉腫大，胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤、和囊腫。 右上腹膨?。焊文[大，膽囊腫大，結(jié)腸肝曲腫瘤， 左上腹膨隆：脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤及巨結(jié)腸。腰部膨?。核夷I，腎積水下腹部膨?。喊螂酌洿螅ㄅ拍蚝笙В?，妊娠。,,鑒別腹腔內(nèi)腫塊和腹壁腫塊囑患者仰臥位做屈頸抬肩，使腹壁緊張，若腫塊明顯在腹壁上。局部膨隆，圓形多見囊腫，腫瘤及炎性包塊，長形者多

8、見腸管病變，腸梗阻。伴隨搏動可能是動脈瘤。,全腹部凹陷,,局部凹陷 手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)：　 見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失：　　 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸運(yùn)動正常和異常,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈

9、曲張： 見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,腹壁靜脈,胃腸蠕動波,,胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。,5、腹壁其他情況,皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動。,,皮 疹：　　 充血性或出血性皮疹，常見于高 熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩　 紅熱、斑疹傷寒)、及

10、藥物過敏等。一次腹部或腰部的皰疹提示帶狀皰疹,,,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,色 素：,,脅腹部皮膚呈藍(lán)色：為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄　臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的庫倫征，見于宮外孕破裂。腰部及腹部不規(guī)則的變片狀色素沉著多見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤

11、。,,,,瘢 痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹 紋：白紋—肥胖、妊娠,紫 紋—皮質(zhì)醇增多癥,,腹紋 白紋 紫紋,,,嬰兒—臍疝,疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。,成人—腹股溝斜疝、股疝,臍部 臍疝,,,臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 　有臭味 —炎癥 　水樣有尿味—臍尿管未閉 臍

12、部潰爛—結(jié)核 臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出—癌,,腹部體毛： 男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動：,,,正常搏動： 多由腹主動脈傳來，瘦者可見。,異常搏動： 上腹明顯搏動可見于:右室肥大， 主動脈瘤，肝血管瘤。,上腹博動,,檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作 輕柔，由淺入深。,體 位： 患者仰臥位，

13、頭墊低枕，兩手 平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī) 生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者 腹部表面在同一水平。,,方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力， 柔和地 進(jìn)行滑動觸摸。,順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。,注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌　 緊張。,,步

14、驟： 先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然 后行深觸診(下壓約 2CM)，對大量腹水 病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi) 容： 檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張 度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。,單手觸診法,雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,深壓觸診法,用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛

15、苦表情。,沖擊觸診法,又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。 以3-4個并攏的手指取70-90?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺,,緊張度減低或消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。,緊張度增加:柔韌感—結(jié)

16、核性腹膜炎對腹膜的刺激緩和，瓣有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，使腸壁柔韌且具有抵抗力，不易壓陷. 板狀腹—胃腸穿孔或臟器破裂導(dǎo)致所致急性彌漫性腹膜炎的腹肌痙攣，，腹壁明顯緊張，強(qiáng)直如板狀,腹壁緊 張度,,,正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。多來自腹壁或腹腔內(nèi)病變。,壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛闌尾點(diǎn)：肚臍與右髂錢上棘連線中外1/3交界處，、膽囊

17、：右鎖骨中線與肋緣交界處，可伴有右肩胛下區(qū)壓痛。季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,,,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),(1).腹面,(2).背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。意義：腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹腔內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜的標(biāo)志。腹膜刺激征：腹肌緊張 、壓痛

18、和反跳痛。,液波震顫檢查法示意圖,臟器觸診,（一）肝臟觸診觸診方法：了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面及搏動等。 單手觸診法雙手觸診法鉤手觸診法,,醫(yī) 生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右 側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與 肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈 側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐 漸向上移動觸診。,病 人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,單手觸診,肝臟觸

19、診示意圖,,注 意：　　1.最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)非指尖。2.觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。　　　　　觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。　　當(dāng)觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,,3.巨大肝臟時：觸診開始的部位可自髂前上棘突或更低的平面開始。4.鑒別易誤診的肝下緣的其他腹腔容物

20、：1.橫結(jié)腸，為橫行條索狀2.腹直肌腱緣，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸移動。3.右腎下極，位置較深，不向兩側(cè)延展。,,2.雙手觸診法： 醫(yī)生右手位置通單手法，而左手放在患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉外的。觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁。,觸及肝臟應(yīng)注意: 　　　肝臟的大小、質(zhì)地、硬度、形態(tài)、壓痛、　邊緣及表面情況。,,,肝 臟： 正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 　的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1CM、

21、　劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓　痛。,肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時　使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上 界下移。,肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃溃?晚期肝硬化。,彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。,局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、 肝囊腫等。,,肝臟觸診,質(zhì)地：分為三級 質(zhì)軟：如觸撅起的口唇，正常。 質(zhì)韌：慢性肝炎、肝淤血、質(zhì)韌如觸鼻

22、尖 質(zhì)硬：觸前額，肝硬化。邊緣和表面狀態(tài)： 邊緣銳利伴表面結(jié)節(jié)多見肝硬化， 邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻結(jié)節(jié)肝癌。,肝臟觸診,壓痛： 局限性局部劇烈壓痛見于表淺的肝膿腫 右心衰，肝淤血，肝頸靜脈回流征陽性,,方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將 手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后 向前托起。 右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍

23、 平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸 配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑 病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。,脾臟觸診示意圖,脾臟 觸診,脾臟腫大測量法,第Ⅰ測量（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。第Ⅱ測量（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第Ⅲ測量（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離。超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示,,正常人的脾

24、臟不能觸及,內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降 可觸及脾臟。,輕度脾臟腫大見于: 慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧 疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟,中度脾臟腫大見于: 肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬,高度脾腫大見于： 慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾 骨髓纖維化癥等。,,,,腫大膽囊呈

25、梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：,可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診 相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及,,膽囊觸診,膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺 腹周圍癌。,,如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見 于急性膽囊炎。,膽囊腫大，有實(shí)性感、可見于膽囊結(jié)石 或膽囊癌。,膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深， 稱

26、(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。,膽囊腫大的性質(zhì),膽囊觸痛檢查示意圖,醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部,將左手大拇指放 在腹直肌與肋弓交 界處(膽囊點(diǎn)),,Murphy征,用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎,,,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟

27、。 如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。,腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。,,正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走 腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。,腎、輸尿管壓痛點(diǎn),季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：肋弓、腹直肌外緣交點(diǎn) 上輸尿管點(diǎn)：臍水平線上腹直肌外緣 中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣 肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn) 肋腰點(diǎn)：第

28、12肋與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),(1).腹面,(2).背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,,膀胱的觸診： 滑行觸診法，患者取仰臥屈膝位，醫(yī)師右手自臍部開始至恥骨方向觸摸，觸之囊性感，不能推移，按壓憋脹感。膀胱腫大見于：尿路梗阻、脊髓病所致的尿潴留。胰腺觸診： 正常不能觸及，在上腹部在上腹部相當(dāng)于第1 、2 腰椎處，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左

29、側(cè)。在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示胰腺炎癥；在上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性橫行條素狀的腫物時，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。如有堅(jiān)硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。,四、腹部包塊,腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。正常腹部可觸及的包塊： ①腹直肌肌腹及腱劃 ②腰椎椎體和骶骨岬 ③乙狀結(jié)腸糞塊 ④橫結(jié)腸 ⑤盲腸,腹部包塊,異常包塊注意：位置

30、：上腹中部觸到包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石； 右肋下腫塊常與肝和膽有關(guān)； 兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤； 臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的包塊常為結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連； 下腹兩側(cè)類圓形、可活動，有壓痛的包塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，腹股溝韌帶上方的腫塊可能來自卵集及其它盆腔器官。 大小：巨大包塊多發(fā)生于卵巢、腎臟、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器 形態(tài)：規(guī)

31、則圓形且表面光滑的包塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多；不規(guī)則、表面凹凸不平且堅(jiān)硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性包塊質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關(guān)系。,腹部包塊,質(zhì)地：包塊若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿鐘，如卵巢囊腫、多囊腎等。 壓痛：炎性包塊有明顯壓痛。 移動度,（五）液波震顫（fluid thrill）,大量腹水時，

32、用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感(fluctuation)。 常見于大量腹水者：游離腹水大于 3000～4000ml方 法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹 壁（可讓助手將其手掌尺側(cè)緣壓于臍部正中線上），另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)，貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。,液波震顫,,振水音,胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。檢查時患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部

33、，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到氣、液沖撞的聲音。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動，以引出振水音。 正常人餐后或者飲大量液體可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小時以上仍出現(xiàn)振水音，提示幽門梗阻或者胃擴(kuò)張和胃液分泌過多等。,叩診（percussion）,腹部叩診：可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果，可了解腹腔某些臟器的大小和叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法

34、與間接叩診法，但多用間接叩診法,腹部叩診內(nèi)容,（一）腹部叩診音：正常情況下，除肝脾區(qū)、增大的膀胱和子宮、兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。（二）肝臟叩診 （三）胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診 （四）移動性濁音 （五）脊肋角叩痛　 （六）膀胱叩診,（二）肝臟叩診,檢查方法： 肝上界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。相對濁音界和絕對濁音界。 肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩。不易叩準(zhǔn)，比觸診高1-2

35、cm 正常肝濁音界： 右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣， 上下徑約為9-11cm 右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。右肩胛線上：上界為第10肋間,肝臟叩診意義,肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等;膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并未增大。肝濁音界縮小見于急性肝壞死

36、、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝臟表面被氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象。,肝臟叩診,肝區(qū)叩擊痛：　 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問 病人有無疼痛。 肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫、肝癌有一定意義。膽囊位于深部，臨床上不能叩擊，膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征,（三）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）,胃泡鼓

37、音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部肋緣以上的半圓形區(qū)域 ，為胃底穹窿含氣而形成。正常范圍：上界為橫膈及肺下緣，下界為 肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。 縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、 脾大、胃擴(kuò)張,（三）脾叩診,方法：左腋中線上采用輕叩法 正常：左腋中線第9-11肋間，長約 4- 7cm，前方不超過腋前線 脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張， 腸脹氣。,（

38、四）移動性濁音（shifting dullness）,移動性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音。自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。當(dāng)改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象稱移動性濁音。 陽性：腹腔游離腹水>1000ml,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)

39、叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。用同樣方法再叩另一側(cè)。,移動性濁音叩診,,腹水的鑒別1.腸梗阻時腸管內(nèi)可有大量液體潴留，可因體位改變的變動，出現(xiàn)移動性濁音，但伴隨腸梗阻。2.巨大的卵巢囊腫：非移動性的，濁音在腹中部，尺壓試驗(yàn),卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,（五、六）肋脊角、膀胱叩診,肋脊角叩痛：用于檢查腎臟病變。

40、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。 臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈圓形 濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。,,聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。,,腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動, 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。 將聽診器放于右下腹，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如

41、 未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止 或聽診至少５分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。,腸鳴音聽診臨床意義：腸鳴音正常：4--5次/分腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢。見于急性胃腸炎，胃腸道大出血，服用某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）。 腸鳴音亢進(jìn)：多>10次/分，聲音響亮、高亢或呈金屬音。見于機(jī)械性腸梗阻 。 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常，或數(shù)分鐘才聽到一次。見于低鉀，老年性便秘、胃腸動力低下

42、等。 腸鳴音消失：持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。,（二）血管雜音,①動脈性雜音（收縮期噴射性雜音）： 腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄（腹中部）； 腎動脈狹窄（左右上腹） ②靜脈性雜音（連續(xù)性潺潺聲）：多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。,（三）摩擦音,（三）摩擦音： 正常人無 。脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時在相應(yīng)部位聽到,脊柱與

43、四肢，神經(jīng)反射檢查,要求,1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義,脊柱(Spine),脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。,脊柱彎曲度,(一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S” 生理彎曲。

44、 背后觀察：有無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎,脊柱彎曲度,(二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)， 也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。,脊

45、柱彎曲度,常見原因佝僂?。?多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均 勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多見于青壯年男性， 高峰20～30歲，男：女5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形

46、(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。,脊柱彎曲度,脊柱退行性變 多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、 肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。 常累及頸推、腰推、胸椎。外傷致脊椎骨折 椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。 頸椎：X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫 癥狀。青少年

47、胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢 不良或脊椎骨軟骨炎。,脊柱彎曲度,2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位,脊柱彎曲度,3. 脊柱側(cè)凸：(Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)

48、凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis,脊柱彎曲度,① 姿勢性側(cè)凸： 姿勢性側(cè)凸的原因：A. 兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。 B. —側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。 C. 椎間盤脫出癥。

49、 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。② 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。 特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或 胸廓的畸形。,脊柱的活動度,(一) 正常活動度：正常人脊柱有一定活動度，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。 前屈 后

50、伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45° 45° 各45° 60° 腰椎 45° 35° 各30° 45°,脊柱的活動度,檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。以觀察脊柱的活動情況

51、及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。,脊柱的活動度,（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5 腰椎間盤突出。,脊柱壓痛與叩擊痛,（一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上

52、而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨 折。椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。,脊柱壓痛與叩擊痛,二) 叩擊痛：方法：1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌

53、面置 于病人頭頂 部，右手半握拳以小魚際肌部位 叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出。叩 擊痛的部位多示病變所在。,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié),四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運(yùn)動情況等。,一. 四肢,(一) 形態(tài)異常 1.

54、匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。2. 杵狀指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°機(jī)理：肢體末端慢性缺氯

55、，代謝障礙，中毒性損傷。,杵狀指(趾)、匙狀指,,,一. 四肢,常見病1、 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。2、 某些心血管疾病 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、 營養(yǎng)障礙性疾病 吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、 鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。,一. 四肢,3. 肢端肥大癥： 在青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前

56、葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。,一. 四肢,4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá)35°。 若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,膝內(nèi)、外翻，足內(nèi)、外翻,一

57、. 四肢,5. 骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。,一. 四肢,6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌內(nèi)萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌

58、萎縮。,一. 四肢,7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。,一. 四肢,8. 水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于 靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病。

59、(非凹陷性水腫)Lymphedema.或者象皮腫elaphantedema,二. 關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)(articulatio)是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔—少量滑液，以利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運(yùn)行功能。病變時： 紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形 、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)

60、陽性。,膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)陽性。,一) 形態(tài)異常,腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常① 腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis ,RA）關(guān)節(jié)結(jié)核。② 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。③ 腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。,一) 形態(tài)異常,2. 指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性

61、肌萎縮。③遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及堅(jiān)硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。,梭形關(guān)節(jié)、爪形手,一) 形態(tài)異常,3. 膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA 、OA、外傷 結(jié)核4. 拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛，及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)（Gout.），中年男性多見。,三．神經(jīng)反射檢查,反射(reflex)是通過反射弧的形成完成的，一個反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反

62、射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分淺反射，深反射二部分。,一、淺反射,1 角膜反射（corneal reflex）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。反射?。喝嫔窠?jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核----眼輪匝肌作出

63、反應(yīng) 直接與間接角膜反射皆消失→見于患者三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。,一、淺反射,② 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部腹壁反射消失—定位于胸髓7～8節(jié)病損中部腹壁反射消失—定位于胸髓8～10節(jié)病損下部腹壁反射消失—定位于胸

64、髓11 ~12節(jié)病損上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失 見于同側(cè)錐體束病損。,一、淺反射,3. 提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于：腰髓1～ ２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。4. 跖反射：見后,二. 深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，