心臟體格檢查概述

1、心臟檢查,,心臟解剖,心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約2/3在身體中線(xiàn)左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長(zhǎng)軸與中線(xiàn)呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。,心臟檢查,視診觸診叩診聽(tīng)診,心臟視診,內(nèi)容：心前區(qū)隆起(protrusion of precordium)與凹陷心尖搏動(dòng)(apical impulse)心前區(qū)異常搏動(dòng),方法：

2、 被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線(xiàn)最好來(lái)自左側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線(xiàn)與心前區(qū)呈切線(xiàn)方向。,心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義,心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常隆起與凹陷。,異常情況：心前區(qū)隆起：先天性心臟、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心肌病、急性心包大量積液→胸骨下段及胸骨左緣胸廓、胸椎病變→心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。,心尖搏動(dòng),定義：心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位

3、，肋間軟組織向外搏動(dòng)形成。正常心尖搏動(dòng)：通?？梢?jiàn)，一般位于第5肋間，左鎖中線(xiàn)內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線(xiàn)7.0-9.0cm，波動(dòng)范圍直徑2.0-2.5cm。體胖或女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn)。,心尖搏動(dòng)位置變化,生理因素：體型：超力型↑；無(wú)力型↓年齡：兒童↑體位：臥位↑呼吸：深吸氣↓；深呼氣↑妊娠：膈升高↑,病理因素：心臟疾?。鹤笫以龃?、右室增大、全心增大、先天右位心胸壁疾患：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連腹部疾患

4、：大量腹水、巨大腫瘤等,心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化,生理?xiàng)l件心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄↓；體瘦、肋間隙寬↑；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)↑,病理?xiàng)l件心臟疾病：左心室肥大↑；擴(kuò)心、AMI、心包積液↓；粘連性心包炎出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse)肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)熱、貧血↑； 肺氣腫、胸水、氣胸↓,心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)：右室肥大劍突下搏動(dòng)：右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤深吸氣增強(qiáng)、沖擊指端→

5、 右室搏動(dòng)深吸氣減弱、沖擊指掌面→腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心底部異常波動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)。,心臟觸診,內(nèi)容：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)震顫心包摩檫感,方法： 右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。,心臟觸診,心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng) 左室肥厚→心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)使手指尖端抬起）震顫(

6、thrill)定義：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱(chēng)貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心及狹窄性瓣膜病變。,心臟觸診,心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見(jiàn)于急性心包炎。,心臟叩診,運(yùn)用叩診法確定心界大小

7、。心相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。,叩診方法：間接叩診法叩診順序：左界→右界→由下而上→由外向內(nèi)。,心臟相對(duì)濁音界,心濁音界改變臨床意義,心臟本身病變：左室增大→心濁音界向左下增大呈靴形心。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病。右室增大→心濁音界向左增大為主，見(jiàn)于肺心病、單純二狹。左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心。見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。左房增大→胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心

8、包積液→心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬心外因素：大量胸水、氣胸→心界移向健側(cè)胸膜增厚、肺不張→心界移向病側(cè)大量腹水、腹腔巨大腫瘤→心界向左擴(kuò)大,心臟聽(tīng)診,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(auscultatory valve area)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitral valve area)→心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)(pulmonary valve area)→胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)(aortic

9、valve area)→胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(second aortic valve area)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽(tīng)診區(qū)(tricuspid valve area)→胸骨下端左緣4、5肋間聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。,聽(tīng)診內(nèi)容,心率(heart rate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人

10、超過(guò)100次/分，嬰幼兒超過(guò)150次/分→心動(dòng)過(guò)速；低于60次/分→心動(dòng)過(guò)緩。心律(cardiac rhythm)：心臟跳動(dòng)節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。 部分青年人竇性心律不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢。 聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常有：期前收縮(permature contraction，extrasystole)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)。,心律失常,期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)

11、上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。<6次/分為偶發(fā)，≥ 6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminal beats);每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminal beats)。房顫：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀(pulse deficit)。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。,心音,心音：共4個(gè)，依次為 S1、 S2、 S3、 S4。S1：為二尖

12、瓣和三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動(dòng)。標(biāo)志心室舒張開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短、心底部最響。,心音改變臨床意義,1、心音強(qiáng)度改變：影響因素：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動(dòng)度與周?chē)M織的碰擊等。S1增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見(jiàn)于二狹、高熱、甲亢等S1減弱：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、

13、心肌病、心梗、心衰等。S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓增高，見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病 、先心等。S2減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。,心音改變臨床意義,2、性質(zhì)改變： S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。3、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的兩個(gè)主要成分間的間距延長(zhǎng)（超過(guò)0.

14、03s)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。 S2分裂較常見(jiàn)，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。,第二心音分裂,生理性分裂(physiologic splitting)：深吸氣時(shí)右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲引起。青少年常見(jiàn)，在胸骨左緣第二、三肋最易聽(tīng)到。通常分裂(normal splitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄→右室排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明

15、顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損→左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前。,第二心音分裂,固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房間隔缺損。反常分裂(paradoxical splitting)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等,額外心音(extra cardiac sound),定義：正常心音之外聽(tīng)到的附加音。分類(lèi)：收縮期額外心音

16、舒張期額外心音：奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器,收縮期額外心音,收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)：即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時(shí)擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣用力開(kāi)放，或者是狹窄的半月瓣開(kāi)放過(guò)程中突然受限振動(dòng)所致。肺動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二

17、、三肋最響，呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)幾乎聽(tīng)不到，不向心尖部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。,收縮期額外心音,收縮中、晚期噴射音（middle and late systolic click）：多位于心尖部、胸骨下段，見(jiàn)于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。,

18、舒張期額外心音,奔馬律(gallop rhythm)：在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，心率快時(shí)與S1和S2組成類(lèi)似馬奔跑的聲音。舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見(jiàn)，為病理性S3，又稱(chēng)室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)診最清楚。是舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。舒張晚期奔馬律：又稱(chēng)房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽(tīng)診最清楚

19、。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見(jiàn)于高心、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、冠心病等。,心臟雜音(cardiac murmur),指在心音與額外心音之外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)理：由于某些原因造成血液在心臟和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。常見(jiàn)原因：①血流速度加快（貧血、甲亢）；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④心腔或大血管之間異常通道⑤斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅

20、生物附著的瓣膜在血流中振動(dòng)。,心臟雜音,聽(tīng)診要點(diǎn)：最響部位(location)和傳導(dǎo)(transmission) ：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時(shí)期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。,心臟雜音,聽(tīng)診要點(diǎn)：性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)

21、樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強(qiáng)度(intensity)和形態(tài)：強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：左側(cè)臥位→二狹隆隆樣雜音↑；前傾坐位→主動(dòng)脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音↑；仰臥位→ 二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音↑。,雜

22、音記錄方法：收縮期3/6級(jí)雜音,雜音的特點(diǎn)與臨床意義,雜音的聽(tīng)取對(duì)心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功能性雜音（無(wú)害性雜音、生理性雜音、和相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。功能性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時(shí)間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可傳導(dǎo)（局限）。,血管檢查,脈搏血壓血管雜音周?chē)苷?脈搏檢查,脈率：年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒脈律：反映心臟

23、節(jié)律緊張度強(qiáng)弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動(dòng)脈壁狀態(tài)脈波,方法： 觸診淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩側(cè)對(duì)比。,脈波改變,水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。交替脈(pulse alternans)：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左

24、室衰竭的重要體征。奇脈(paradoxical pulae)：吸氣時(shí)脈搏減弱或不能捫及。見(jiàn)于心臟壓塞、心包縮窄。脈搏消失，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎。,血壓(blood pressure),測(cè)量方法；直接測(cè)量法：間接測(cè)量法：袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量。,操作規(guī)程被檢者半小時(shí)禁煙、安靜休息5-10分鐘坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平氣袖松緊適宜聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處充氣后緩慢放氣柯氏第一相音為收縮壓，第五相音為

25、舒張壓測(cè)量2次,血壓標(biāo)準(zhǔn),血壓變動(dòng)臨床意義,高血壓：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法，至少三次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)1 40/90mmHg。低血壓：血壓低于90/60-50 mmHg。見(jiàn)于休克、心肌梗死等多發(fā)大動(dòng)脈炎、先天動(dòng)脈畸形雙側(cè)上肢血壓差別大于10 mmHg。主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈炎下肢血壓低于上肢血壓達(dá)40-20 mmHg。脈壓增大>40mmHg，甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；脈壓縮小<40mmHg，主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、嚴(yán)重