胎兒心臟超聲檢查

1、胎兒心臟的超聲檢查,王琨,胎兒時期的血循環(huán)特點,由于胎兒無呼吸活動，肺臟處于不張狀態(tài)，因此肺組織無氣體交換功能。胎體內的血液是經臍帶進入胎盤與絨毛間隙中的母體血液進行氣體和物質交換的。,胎兒血液循環(huán)解剖學特點,卵圓孔動脈導管臍動脈臍靜脈,胎兒血循環(huán)的特點：,1.A血與V血不同程度的混合，但基本分流。 2.通向胎盤的臍A、臍V血在胎盤進行交換。3.存在連接臍靜脈與下腔靜脈的靜脈導管。 4

2、.在肺動脈干與主動脈弓之間存在動脈導管。5.卵圓孔可使左右心房相通。,胎兒血液循環(huán)途徑,維持胎兒生長所需的營養(yǎng)物質和氧的氧合血通過胎盤進入臍靜脈。臍靜脈攜帶氧合血，約含氧80%~90%，從胎盤到臍帶。,,臍帶進入胎兒腹部沿前腹壁上升至肝前，分成門竇和靜脈導管。一部分血進入門靜脈，灌注肝臟。靜脈導管攜帶氧合血直接進入到下腔靜脈。,靜脈導管,靜脈導管起始和近段功能像生理性括約肌，缺氧或缺血時起到增加氧合血壓通過導管到

3、下腔靜脈和心臟，并減少門靜脈和肝臟供血。氧合血從靜脈導管被追趕至下腔靜脈中部。,下腔靜脈,下腔靜脈血流連續(xù)朝頭方向進入右房下方下腔靜脈與右心房的連接近似900角，其與心房連接根部嵴起到分流作用，部分阻礙血流進入右心房。超聲心動圖可觀察到，氧合血被轉向到左側心臟，正對卵圓孔。,,下腔靜脈流體靜脈壓驅使下，含氧量高的下腔靜脈血液優(yōu)先經卵圓孔進入左心房。,,胎兒血循環(huán)模式圖,,右心血液循環(huán),下腔靜脈血包括靜脈導管、門靜脈及下

4、肢來的混合血，其含氧量豐富。殘留氧合血約40%與從腸系膜、腎、髂、右肝靜脈，和從冠狀靜脈竇及頭臂靜脈分支回流的混合靜脈血，通過三尖瓣進入右心室。,,混合靜脈血進入肺動脈干前混合，含氧約50%~55%。進入肺動脈干的大部分血直接通過動脈導管到降主動脈少部分連續(xù)進入左、右肺動脈分支血管,左心血液循環(huán),經卵圓孔進入左心房的血液和肺靜脈回心血液完全混合后一起進入左心室含氧約60%。血流由左心室直接到頭臂循環(huán)，供應更多的氧合血到大腦。血

5、液主要部分被左心室射入升主動脈直接供應頭和上肢。約30%左室輸出血通過主動脈弓到降主動脈和身體下部。,體循環(huán)與肺循環(huán),肺動脈血液大部分通過動脈導管進入降主動脈，只有少部分進入左右肺動脈分支灌注肺血管，經肺循環(huán)（無氣體交換）后的血液由肺靜脈回流至左心房。完成整個肺循環(huán)。實際上真正的肺循環(huán)血僅占全部循環(huán)血的15%左右。,,右心排出大部分血液約80%通過動脈導管與部分左心排出血液進入降主動脈，沿降主動脈及分支分布于軀干、內臟和下

6、肢。最后腹主動脈血液經兩側髂總動脈至臍動脈達胎盤，與母體進行物質交換。,胎兒出生后的血液循環(huán)變化,胎兒循環(huán)的顯著和驟然改變是發(fā)生在出生后最初的幾分鐘內， 胎兒突然暴露在空氣中，體內氣體交換功能從胎盤轉移到肺。夾閉臍帶去除了低阻力的血管床，胎兒只接受40%的聯合心排出量，這種變化使循環(huán)系統(tǒng)血管阻力猛然增加，下腔靜脈血流減少，其承擔的由胎盤輸入的血流轉移到心臟。在停止臍胎盤血流的同時肺血管阻力迅速減低，伴隨呼吸的開始和

7、肺臟因空氣膨脹，標志著肺血流量增加,卵圓孔關閉,肺血流增加使肺靜脈回流左房的血流增加（是胎兒期的3~10倍），使左房壓提高。下腔靜脈血流減少及壓力降低與左房壓力增加的同時，產生的靜脈壓使并列的卵圓孔瓣貼緊房間隔嵴邊緣，在功能上關閉了卵圓孔。,動脈導管關閉,胎兒期，動脈導管是一個具有較厚中膜肌肉層的大管道并具有收縮能力。胎兒出生后降主動脈壓力明顯高于肺動脈，使分流終止，動脈導管功能性關閉。（６－8w）,靜脈導管關

8、閉,新生兒由胎盤到臍的循環(huán)被切斷，血液從門靜脈進入肝臟，起到從胎盤靜脈到肝循環(huán)的作用。靜脈導管血液瞬間減少，使其就像卵圓孔和動脈導管一樣，也在出生3到7天內關閉。,胎兒超聲心動圖的檢查時間,胎兒心臟活動在孕8周時可由超聲測出，早于16周因超聲分辨率限制，只能顯示房室瓣及兩側心室腔，孕16周至足月出生前均可作胎兒超聲心動圖檢查，但是妊娠晚期由于胎兒位置比較固定，多為脊柱在前及肋骨陰影更深而影響檢查。,,孕18～22周為最合適的初次檢查時

9、間。如果因為嚴重的胎兒畸形而需要終止妊娠的，必須在孕24周前明確診斷，因此孕22周為最晚的首診檢查時間。,,由于胎兒位置，有時一次檢查難以探查到所有切面。此外孕婦肥胖、羊水過多和羊水過少等也是不能得到滿意超聲圖像的重要原因。,檢查指征,先心病病因迄今尚未完全明確， 但如有以下情況則先心病發(fā)生的機會增多，故稱這些因素為先心病高危因素：,,先心病家族史。如已有一個先心病小兒，再發(fā)生的機會為2％～5％，已有2個先心病小兒則再發(fā)生的機會

10、可為10％～15％。父母有先心病，其子女的先心病發(fā)生率為12％。,,孕婦患糖尿病(胎兒發(fā)生先心病機會為一般人群的2倍)，紅斑狼瘡，苯丙酮尿癥等妊娠早期接觸致畸因素：酒精，鋰，風疹、巨細胞包涵體、柯薩基病毒感染等。 胎兒發(fā)育遲緩,,胎兒心律失常(如持續(xù)心動過速、心動過緩等)胎兒心外畸形(如臍膨出、膈疝、腎發(fā)育不全、腦積水、單臍動脈、染色體異常等)胎兒非免疫性水腫羊水過多或過少,超聲切面及正常胎心表 現,由于

11、胎兒心臟的外圍是無氣體的肺，超聲波不受阻礙，從各個方面均易到達心臟，能夠顯示出生后不易看到的切面。胎兒肝臟相對較大，并延伸至腹腔左側，使心臟呈橫形，心臟長軸幾乎垂直于胎兒軀干。,,在探查到心臟后以脊柱為標志確定心臟的位置，左房靠近脊柱，右室靠近前胸壁。,二維圖像,一、首先定三位：胎位、心位、房位二、胎心在胸腔的位置及心胸比例三、確定心尖朝向胃泡,常用切面,一、心尖四腔心 探及胎兒心臟，稍移動探頭在軀干橫隔水平的

12、橫斷切面，即能獲得心臟四腔切面。,觀察要點：1、心房2、房室瓣位3、心室4、心軸,,,,,,四腔切面中可觀察到重要的心臟解剖特點：正常胎兒心臟約占胸腔的1/3；心尖向左；兩側心房及心室大小相似；左、右心室厚度相似；可見房間隔卵圓孔膜啟閉活動，向左房開放；兩側房室辨;肺靜脈與左房連接及室間隔完整等。,流出道切面,四腔心切面探頭稍向胎頭側傾斜，分別可獲得左室及右室流出道切面。左室流出道切面中可見左室與主動脈連接，并可追蹤

13、升主動脈至主動脈弓， 右室流出道切面中可見肺動脈與右室連接及肺動脈向后沿行的特點， 右室后方為左室，在以上二切面的連續(xù)掃查中， 肺動脈(在前)與主動脈(在后)呈交叉狀。,,,,,,,動脈導管弓,主動脈弓,,,三血管切面,三血管：肺動脈、主動脈、上腔靜脈方法：心底部橫切，四腔心稍指向左側,,三血管平面的正常顯示說明胎兒的主、肺動脈交叉關系存在，那么可以排除胎兒大動脈轉位以及左、右室雙出口等重大畸形，再加上四腔心切

14、面，可以初步篩查胎兒心臟的重大畸形。,,,,,,,胎兒心臟超聲異常征象,胎兒心血管存在異常時?？蓪е卵鲃恿W變化，使其心臟及大血管的解剖形態(tài)發(fā)生內徑、比值、厚度、運動幅度及位置等的變化。,,一、心臟位置及心軸異常標準四腔心切面脊柱與胸骨畫直線正常心軸夾角為 43。+7。心軸的變化為夾角增大（左旋）和夾角過小（右旋）,,1心軸左旋：多見于共同動脈干、三尖瓣下移、主動脈縮窄、三尖瓣畸形及法洛四聯癥。2心軸右旋：多見

15、于中位心及矯正型大動脈轉位等。3鏡面右位心及單發(fā)右位心,,二、心臟與胸腔比例異常正常心胸比0.25~0.33引起心臟擴大的原因較多，如擴張型心肌病、肥厚性心肌病、心臟功能不良、房室瓣反流、半月瓣反流、瓣葉發(fā)育不良、心室流出道梗阻、心包積液、貧血、心律失常、心內占位性病變等。,,三、心腔內徑不對稱理想切面是四腔心切面。,,1、左心大于右心（1）左心擴大可見于心肌炎、心肌病、心內膜彈力纖維增生癥、左心功能不良,,（2）右心過小，左

16、室呈代償性增大，可見于三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣閉鎖(室間隔完整)，三尖瓣下移畸形時功能右室可明顯小,,2.右心大于左心（1）右心擴大可見于嚴重的瓣膜反流、較大的房間隔缺損、心肌病、右心功能不全、宮內發(fā)育遲緩、三尖瓣下移（右心房含房化右室擴大）、右室雙出口等。肺動脈狹窄合并室間隔完整時右室擴大,,（2）左室過小，右室呈代償性增大，可見于二尖瓣閉鎖、主動脈瓣閉鎖。,,四、大血管異常1.大血管內徑比值異常（1）在胎兒期正常肺動脈內徑應寬于主

17、動脈15%~20%。當存在肺動脈瓣狹窄或閉鎖、法4，主動脈內徑明顯寬于肺動脈。,,（2）存在主動脈瓣狹窄或閉鎖時，主動脈內徑明顯細于肺動脈,,2.大血管位置及連接關系異常正常兩大動脈在起始部呈十字交叉狀，肺動脈位于左前，主動脈位于右后方。,,（1）右位型大動脈轉位，主動脈位于肺動脈右前方，十字交叉消失主動脈由右室發(fā)出，常合并室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄等。,,（2）左位型大動脈轉位，主動脈位于肺動脈左側，此時常伴有室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄

18、、心房反位等,,五、主動脈弓異常正常主動脈弓猶如“拐杖把”狀，其包括主動脈、主動脈弓、峽部及降主動脈。,,由于部分胎兒較難在一個切面完整顯示，使宮內診斷主動脈弓異常有一定困難。因此要結合考慮心腔內徑、室壁厚度及大血管內徑的比值。當高度懷疑主動脈縮窄或主動脈弓離斷時需仔細探查主動脈弓長軸切面。,先心病,室缺,,單心房、室,,,主動脈弓離斷,,,,,,肺動脈瓣閉鎖,,,,,右室雙出口,,心內膜墊