肺與胸膜評(píng)估

1、第四章 身體狀況的評(píng)估,第六節(jié) 肺與胸膜的評(píng)估張占霞,肺 胸膜,肺、胸膜的解剖結(jié)構(gòu),視診,,,,觸診,叩診,聽診,肺和胸膜評(píng)估,視診觸診叩診聽診,（一）、視診,呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律,呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)的類型：腹式呼吸、胸式呼吸 ①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折。 ②胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期

2、。 呼吸困難： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,呼吸頻率與深度,正常呼吸呼吸過緩 呼吸過速呼吸深快 呼吸淺快,呼吸頻率與深度的變化,呼吸節(jié)律,正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。 潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始?？梢娪谒幬锼碌暮粑种?，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動(dòng)脈硬化的老年人深睡時(shí)。 間停呼吸

3、：伴長(zhǎng)周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。 嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。,(二)觸診,1、胸廓的擴(kuò)張度深呼吸時(shí)比較兩手運(yùn)動(dòng)度方法：先上后下，先前后背，左右交替 2、語音震顫 (1)  發(fā)音強(qiáng)弱音調(diào)高低（低則強(qiáng)）(2)  胸壁厚薄(3) 

4、60;支氣管與胸壁距離正常人語顫的變異： 雙側(cè)基本相等 男 ? 女 瘦 ?胖 成人?兒童 前上 ?后下 右上? 左上,,,,胸廓擴(kuò)張度測(cè)定,語音震顫?rùn)z查手法（背部）,2、觸覺語顫,語音震顫減弱或消失，主要見于：肺泡含氣量過多(肺氣腫)；支氣管阻塞(阻塞性肺不張)；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。,語音震顫增強(qiáng)，主要見于：肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；接近胸膜的肺內(nèi)巨

5、大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。,3、胸膜摩擦感,指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植冢粑鼤r(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。,1.典型發(fā)現(xiàn): 觸診時(shí)有如皮革相互摩擦感覺； 胸廓的下前側(cè)部位最易觸及。2.臨床意義：胸膜炎癥,胸膜摩擦感,(三)叩診：,叩診方法：1）直接叩診法 （ 該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連或大量胸腔積液或腹水等）。

6、 2)間接叩診法,肺 胸膜,視診,,,,觸診,叩診,聽診,叩診順序：前胸、側(cè)胸、背部、從上而下，由外向內(nèi)，兩側(cè)對(duì)比，逐個(gè)肋間進(jìn)行。,正常肺部叩診音：,胸部叩診可有清音、濁音、鼓音，但正常肺部叩診為清音，出現(xiàn)其他叩診音則為異常。,,,,肺界叩診及其變化的臨床意義,1.肺上界（肺尖的上界） （1）方法：斜方肌前緣中部開始叩診，逐漸向外，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為時(shí)肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。向內(nèi)側(cè)，然后再由起始部叩向內(nèi)側(cè)，至

7、清音變?yōu)闈嵋?，即為時(shí)肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。,（2）肺尖正常范圍：4-6cm （3）意義 ①變濁或清音縮小：肺結(jié)核、肺 纖維化 ②變清或增寬：肺氣腫,,2.  肺前界：相當(dāng)與心臟的絕對(duì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義： 心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[,3.  肺下界：兩側(cè)大致相同,（1）正常范圍 平靜 鎖中線 —— 6肋間隙

8、 腋中線 —— 8肋間隙 肩胛下線——10肋間隙（2）體形影響 矮胖:高一肋間隙 瘦長(zhǎng):低一肋間隙,4、肺下界活動(dòng)范圍,（1）方法：平靜呼吸時(shí)先在肩胛下角線上叩出肺下界，劃一標(biāo)記，然后分別在被評(píng)估者深吸氣與深呼氣后，屏住呼吸，再在同一線上自上而下叩肺下界并作標(biāo)記，最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離即為肺下界移動(dòng)范圍（2）正常范圍：6~8cm,,（3）肺下界移動(dòng)度減弱：<

9、4cm 肺組織彈性減退: 肺氣腫 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張 局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后 肺組織炎癥、水腫 大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹,胸部異常的叩診音,胸部異常的叩診音：濁，實(shí)，鼓，過清音1濁音：（1）肺組織含氣量減少的病 （2）肺內(nèi)形成無氣組織 （3）胸膜腔的病變 （4）胸壁疾病2.實(shí)音：和濁音程度不同3.鼓音：空洞，支氣管高度擴(kuò)張，氣胸4.過清

10、音：肺氣腫,聽診（Auscultation）,肺部檢查中，聽診是最重要的方法，應(yīng)熟練掌握(一)   聽診注意的幾個(gè)問題 1.     聽診體位:坐位或臥位 2.     聽診順序： (1)  由肺尖開始，自上而下。 (2)  前胸 側(cè)

11、胸 背部 (3)  左右對(duì)比，上下對(duì)比。,,,聽診（Auscultation）,3.  呼吸運(yùn)動(dòng)：均勻呼吸,必要時(shí)深呼.咳嗽4.  聽診環(huán)境： ⑴ 直接將胸端放在皮膚上聽診； ⑵ 皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈； ⑶ 室內(nèi)溫暖，安靜。,聽診(一):正常呼吸音,正常四種呼吸音⒈氣管呼吸音(無臨床意義,不予介紹)⒉支氣管呼吸音

12、⒊肺泡呼吸音⒋支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）,支氣管呼吸音,①產(chǎn)生：口鼻吸入或呼出的氣流在聲門及氣管、支氣管形成湍流產(chǎn)生聲音，聲音很象把舌抬高后再呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈”音。②特點(diǎn)：呼氣時(shí)間較吸氣長(zhǎng)，音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。③位置：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎兩側(cè)。,肺泡呼吸音,①產(chǎn)生：呼吸時(shí)氣流經(jīng)氣管、支氣管進(jìn)出肺泡，沖擊肺泡壁，氣流的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。很象上牙咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫”音。②特點(diǎn)：吸氣比呼氣音響為強(qiáng)

13、，音調(diào)較高、時(shí)間較長(zhǎng)。③位置：除管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外的其余部位。④影響因素：呼吸深淺、肺的彈性、胸壁厚薄及年齡、性別、體型等。呼吸運(yùn)動(dòng)愈強(qiáng)愈高年齡愈欲小、胸壁愈薄、肺彈性好，肺泡呼吸音較強(qiáng)男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)肺泡組織多、胸肌薄部位強(qiáng)。正常強(qiáng)弱分布：乳房下部、肩胛下部、腋窩下部較強(qiáng)，肺尖及肺下緣較弱。屬于正常變異,支氣管肺泡呼吸音,①產(chǎn)生：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合聲音②特點(diǎn)：吸氣似肺泡呼吸音，但音

14、響較強(qiáng)、調(diào)較高；呼氣似支氣管呼吸音，但音響較弱、調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。③位置：胸骨角兩側(cè)及肩胛間區(qū)第３、４胸椎水平。右肺尖、鎖骨上、下窩處聽診也象支氣管肺泡呼吸音,正常呼吸音特征的比較,聽診(二):異常呼吸音,異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音,一、異常肺泡呼吸音,⑴肺泡呼吸音減弱或消失：①呼吸中樞障礙如顱內(nèi)高壓、腦疝及中毒等。②全身極度衰竭、呼吸無力。③胸廓受限如胸痛、肋軟骨骨化、骨折等。④呼吸肌疾病如

15、重癥肌無力、膈癱或痙攣等。⑤支氣管阻塞如支氣管哮喘、支氣管肺癌等。⑥肺疾病如肺氣腫、肺不張等。⑦胸腔疾病如積液、氣胸、胸膜肥厚及粘連。⑧腹部疾病如腹水、腹腔巨大腫瘤等。⑵肺泡呼吸音增強(qiáng)：①運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱或新陳代謝亢進(jìn)。②酸中毒刺激呼吸中樞。③一側(cè)肺部或胸腔病變，健側(cè)發(fā)生代償性增強(qiáng)。 ④缺氧興奮呼吸中樞，貧血。,二、異常支氣管呼吸音,指正常肺泡呼吸音或支氣管肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音。①肺組織實(shí)變：實(shí)變部位的音響傳導(dǎo)較好如肺炎球菌

16、性肺炎實(shí)變期及肺梗塞。②肺內(nèi)大空腔：空腔與支氣管相連，音響在空腔內(nèi)共鳴而增強(qiáng)傳導(dǎo)。見于肺膿腫、肺結(jié)核或肺癌形成空洞。③壓迫性肺不張：胸積液時(shí)肺組織受壓膨脹不全利于音響傳導(dǎo)。,三、異常支氣管肺泡呼吸音,指在正常肺泡呼吸音部位聽到混合性呼吸音①小片肺實(shí)變于正常肺泡呼吸音互相摻雜存在。②深部肺實(shí)變組織被正常肺組織遮掩。如支肺炎、肺結(jié)核、肺炎球菌肺炎。③有時(shí)胸腔積液的液面上方有肺膨脹不全時(shí)也可聽到。,聽診（三）:啰音,呼吸音外的附加音

17、 ⒈干啰音 ⒉濕啰音 （水泡音）,干羅音,機(jī)理：支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過發(fā)生湍流所產(chǎn)生的音響。病理：①管壁炎癥，粘膜腫脹充血、分泌物增多。②支氣管平滑肌痙攣。③管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞。④管壁被腫大淋巴結(jié)壓迫而狹窄。特點(diǎn)：①呼氣時(shí)相聽到。②易變性，其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，咳嗽后消失。分類：①鼾音： 低調(diào)而響亮，似人熟睡時(shí)的鼾音。多發(fā)生在氣管或主支氣管。②哨笛音： 高調(diào)

18、的干羅音，也稱鳥鳴音、哮鳴音， 多發(fā)生在支氣管或細(xì)支氣管。特點(diǎn)為呼氣延長(zhǎng)，多聞?dòng)趦煞巍＜膊。郝а?、哮喘、支肺炎、心原性哮喘、?nèi)膜結(jié)核或腫瘤。,濕羅音,機(jī)理：由于支氣管或氣管內(nèi)有較稀薄的液體，如痰液、血液、粘液、膿液等，呼吸時(shí)氣流通過液體，形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：①出現(xiàn)于吸氣時(shí)相，尤以吸氣末時(shí)更清楚。②同一吸氣過程，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)。③大、中、小水泡音可同時(shí)出現(xiàn)。④部位較固定、存在時(shí)間較長(zhǎng)。⑤易變性小，咳嗽后可出現(xiàn)

19、或消失,濕羅音,分類①大水泡音（粗濕羅音）：發(fā)生在氣管、主支氣管或空洞內(nèi)，見于肺結(jié)核空洞、肺水腫、昏迷或臨死患者。②中水泡音（中等濕羅音）：發(fā)生于中等支氣管，見于支氣管肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管炎等。③小水泡音（細(xì)濕羅音）：發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi)，見于細(xì)支氣管炎、早期肺結(jié)核、肺淤血、肺炎等。④捻發(fā)音： 定義：指極細(xì)而均勻一致的聲音，吸氣末聽到，調(diào)高，象耳旁用手指捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音。機(jī)理：未展開的或液體稍增多而互相粘合的

20、肺泡，吸氣時(shí)被氣流沖開而產(chǎn)生的細(xì)小破裂音。臨床意義：早期肺結(jié)核、肺炎、肺淤血、纖維性肺泡炎。,聽診（四）:語音共振,方法：讓被檢查者用耳語音重復(fù)發(fā)“yi、yi、yi”音，檢查者將聽診器體件放在胸壁上，可聽到柔和而含糊的字音原理：同語顫意義：更為靈敏。減弱→胸腔積液、膿胸、氣胸、肺氣腫及支氣管阻塞等。增強(qiáng)→肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。分類：根據(jù)不同音調(diào)和語音強(qiáng)弱、性質(zhì)分為：支氣管語音、胸語音、羊鳴音及耳語音。,肺與胸膜常見疾病體征：,,

21、,,本次課的內(nèi)容是胸部包括肺和胸膜的評(píng)估，要求同學(xué)們?cè)趯?duì)胸部的常見骨性標(biāo)志、人工劃線及分區(qū)相當(dāng)熟悉的情況下掌握胸壁、胸部的視、觸診以及肺與胸膜的視、觸、叩、聽診方法。本章重要的知識(shí)點(diǎn)：胸廓異常與畸形的類型、呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸困難的類型、肺上界、肺下界、啰音的分類與臨床意義等。在評(píng)估時(shí)掌握的、也是難點(diǎn)內(nèi)容有三種呼吸音的區(qū)分、五種叩診音的區(qū)分。這些內(nèi)容要求同學(xué)們要多練習(xí)，多去親自體會(huì)、學(xué)習(xí)才會(huì)牢固掌握。,課后小結(jié),一、名詞解釋

22、 1、管狀呼吸音 2、哮鳴音二、填空1、扁平胸，胸廓的左右橫徑 ；桶狀胸，胸廓的前后徑—— 雞胸，胸廓的上下徑 。2、肺源性呼吸困難依病變部位不同可分為 、 、 。 3、叩診肺下界，在平靜呼吸時(shí)，肺下界在鎖骨中線 ，腋中線 ，肩胛下角線 。4、正常肺部叩診為清音