慢阻肺的診斷與評(píng)估

1、慢阻肺的診斷與評(píng)估,,市人民醫(yī)院,WHO Global Burden of Disease study,全球主要致死性疾病,,,,,缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌交通意外肺結(jié)核胃癌,,,,,SRD-2010-SS-07-0213,慢阻肺的定義,慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn),慢阻肺的發(fā)病機(jī)制,慢阻肺的診斷,慢阻肺的評(píng)估,主要內(nèi)容,慢阻肺的定義,一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與

2、氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響,*本定義不應(yīng)用 慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ),并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）,慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義區(qū)別,,當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD。部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致

3、氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別。,氣流受限,哮喘,肺氣腫,慢支,慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系,慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn),慢阻肺的發(fā)病機(jī)制,慢阻肺的診斷,慢阻肺的評(píng)估,主要內(nèi)容,慢阻肺的定義,慢阻肺病理生理特征,,,,,COPD的特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管系統(tǒng)。包括慢性炎癥、特異性炎癥細(xì)胞增多，并分布在肺的不同部位、反復(fù)損傷與修復(fù)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變。,慢阻肺的病理改變,COPD病理-氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,

4、COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,黏液腺增生,杯狀細(xì)胞增生,黏液過(guò)渡分泌,,痰液中性粒細(xì)胞,,上皮鱗狀化生,↑巨噬細(xì)胞,,無(wú)基底膜增厚,,氣道平滑肌增生不明顯，軟骨、纖維增生？,↑ CD8+ 淋巴細(xì)胞,,Source: Peter J. Barnes, MD,中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD

5、8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：?杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生,慢阻肺大氣道的病理改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺泡附著破壞,腔內(nèi)炎性滲出,支氣管周圍纖維化,淋巴濾泡,氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞,,,,,,Source: Peter J. Barnes, MD,外周氣道（內(nèi)徑CD 4+) ?纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出,氣道狹窄,慢阻肺

6、小氣道的病理改變,慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn),慢阻肺的發(fā)病機(jī)制,慢阻肺的診斷,慢阻肺的評(píng)估,主要內(nèi)容,慢阻肺的定義,,炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞,炎癥介質(zhì)LTB4IL-8 ,IL-6TNF-?TGF-?,,COPD的發(fā)病機(jī)制,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,,炎癥細(xì)胞及介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)

7、胞中性粒細(xì)胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴細(xì)胞 CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13,COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同,哮喘的發(fā)病機(jī)制：,COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同,過(guò)敏,哮喘,吸煙 、環(huán)境污染、感染,,COPD,大氣道小氣道,小氣道大氣道,,,,氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）,,,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的危險(xiǎn)因素、炎癥的累積部位不同,,,氧化應(yīng)激反應(yīng)：對(duì)肺組織的不利影響,刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗

8、炎活性下降,激活炎癥基因-癌癥？使抗蛋白酶失活,,,發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng) -蛋白酶和抗蛋白酶失衡,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,,,,,,慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn),慢阻肺的發(fā)病機(jī)制,慢阻肺的診斷,慢阻肺的評(píng)估,主要內(nèi)容,慢阻肺的定義,,,診斷,中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時(shí)、要懷疑是COPD,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎

9、縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等,慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀,,,,診斷-肺功能,診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%,這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的意義： 既然采用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來(lái)診斷和評(píng)估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來(lái)診斷COPD的條件。,,X線檢查目 的：確定肺部并發(fā)癥及與其他

10、疾病早期胸片：無(wú)明顯變化后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變,診斷-影像學(xué)檢查,10%,,既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征,大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征,鑒別診斷：慢阻肺和哮喘,哮喘和COPD雖都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同,鑒別診斷：慢阻肺和哮喘,,COPD的鑒別診斷,哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）2014GOLD新增,關(guān)于ACO

11、S 的新增內(nèi)容，由哮喘全球倡議（GINA）和GOLD 科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合起草的。預(yù)計(jì)于2014年春季在GINA關(guān)于全球哮喘管理與預(yù)防策略的文件中發(fā)表。在2014更新版中僅提供了一個(gè)簡(jiǎn)短的概要，整個(gè)章節(jié)及參考文獻(xiàn)將于正式出爐后在GOLD網(wǎng)站上發(fā)布。全文將刊載于2015年GOLD 更新版附錄中。,哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）診斷,在有呼吸道癥狀的患者中鑒別診斷主要因年齡而異。在兒童和青年中，當(dāng)感染性疾病和非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦忍煨?/p>

12、心臟疾病，聲帶功能障礙）被排除，最可能的慢性氣道疾病即是哮喘。在成人中（通常指40 歲以上者）COPD 更為常見，其與哮喘的區(qū)別在于COPD 所致的慢性氣流受限更為突出。但部分表現(xiàn)有慢性氣道疾病癥狀的患者，同時(shí)具有哮喘和COPD 的特點(diǎn)。,研究表明，同時(shí)具有哮喘和COPD 特征的患者會(huì)有更為頻繁的急性加重，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，與所消耗的醫(yī)療資源不成比例。同時(shí)具有哮喘和COPD 特征的患者的比例在15％～ 55

13、％，這與所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。關(guān)于慢性氣道疾病的診斷文件由GINA 和GOLD 科學(xué)委員會(huì)共同制定，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)和共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)回顧。該文件提供了區(qū)分哮喘、COPD及哮喘和COPD 重疊狀態(tài)的方法，建議稱重疊狀態(tài)為ACOS。,哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）進(jìn)展,慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn),慢阻肺的發(fā)病機(jī)制,慢阻肺的診斷,慢阻肺的評(píng)估,主要內(nèi)容,慢阻肺的定義,,COPD的綜合評(píng)估：治療前必備,癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估（評(píng)價(jià)氣流受限的程度）

14、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估,確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重度，患者健康狀況，未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的程度，最終目的是指導(dǎo)治療,COPD綜合評(píng)估的合理性,（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn),2或2以上,1 0,癥狀（mMRC或CAT）,（氣流受限的GOLD分類） 風(fēng)險(xiǎn),4 3 2 1,mMRC 0-1CAT < 10,mMRC ≥2CAT ≥ 10,GOLD 201

15、4：COPD綜合評(píng)估,COPD的評(píng)估---癥狀評(píng)估,呼吸困難評(píng)分（mMRC評(píng)分）COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分） GOLD推薦CAT評(píng)估，沒必要同時(shí)使用兩種評(píng)估，但CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行。,癥狀評(píng)估,ＭＭＲＣ評(píng)分,GOLD推薦mMRC(改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問(wèn)卷，但僅評(píng)估了呼吸困難,Chest 2002;121:1434-40,mMRC和CAT的比較（優(yōu)缺點(diǎn)）,,評(píng)估內(nèi)容,評(píng)分范圍,與SGRQ相關(guān)

16、性,使用方法,較復(fù)雜,使用簡(jiǎn)便,不太好,0-4分,好,0-40分,僅為呼吸困難,包括咳嗽、咳痰、睡眠質(zhì)量及呼吸困難在內(nèi)的8項(xiàng)內(nèi)容,CAT,m MRC,,,,,,,,,COPD的評(píng)估---氣流受限程度評(píng)估,癥狀評(píng)估肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度,,,Grades,43,Hurst jr, vestbo j anzueto a et al. N Engl J Med 2010;363:1128-38.,ECLIPSE,發(fā)生事件的患者比例%,

17、GOLD 2期 (N=945) (N=945),GOLD 3期 (N=900),GOLD 4期 (N=293),1年內(nèi)因急性加重住院,頻繁急性加重,,,COPD的評(píng)估---急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,癥狀肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,1、在過(guò)去一年內(nèi)急性加重發(fā)作2次及以上，或因病情加重＞1 次 住院考慮為高風(fēng)險(xiǎn) 2、FEV1 < 50 %預(yù)計(jì)值的COPD患者，提示急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。,一種急性起

18、病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。,,GOLD2013：COPD急性加重定義,GOLD 2011修訂版,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),慢阻肺急性加重的判斷,,,醫(yī)生和患者門診中溝通時(shí)間少 平均每位患者門診時(shí)間5－8分鐘，難以采集完善的患者癥狀變化病史,,,,現(xiàn)狀,患者疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致漏報(bào),有-50%的急性加重未被報(bào)告 導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),Seemungal AR. et al. AJRCCM

19、. 1998:157:1418-1422,50% 未向研究小組報(bào)告 （未報(bào)告的急性加重）,,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考—使用速效緩解藥物使用次數(shù)定義輕度AECOPD,一項(xiàng)評(píng)估口服羅氟司特治療COPD療效的研究，其中對(duì)急性加重的定義：輕度急性加重 ：連續(xù)兩天以上沙丁胺醇使用增加4噴以上,Klaus F Rabe et , Lancet 2005; 366: 563–71,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考—抗菌藥物及全身

20、激素的使用定義中度AECOPD,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考—如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重—最新觀念是有任意1次住院治療的AECOPD均為高風(fēng)險(xiǎn),Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8.Lancet Resp Med. Published online August 18, 2012,“患者的病例報(bào)告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風(fēng)險(xiǎn)高呢？以前的加

21、重病史是未來(lái)惡化風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測(cè)因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會(huì)向醫(yī)療保健人員報(bào)告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況?！?#160;      “COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無(wú)論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動(dòng)將患者歸為D類。”,,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考小結(jié),,COPD的評(píng)估---合并癥評(píng)估,癥狀肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估合并

22、癥的評(píng)估,1、評(píng)估合并癥并相應(yīng)治療。 2、最常見的合并癥是CVD、肺癌、抑郁和骨質(zhì)疏松，可發(fā)生于輕度、中度、重度和極重度患者。,COPD與肺癌關(guān)系我們了解多少？,吸煙者合并COPD，肺癌發(fā)病率增加4.5倍有50-90%肺癌患者為吸煙COPD者 ；COPD患者隨訪14.5年，33%死于肺癌；COPD相關(guān)肺癌類型-鱗癌仍然是歐洲最常見的組織學(xué)類型除吸煙以外，生物燃料燃燒煙塵也是COPD合并肺癌的原因,,,,,風(fēng)險(xiǎn) (急性加

23、重病史),風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GOLD分類),4,3,2,1,≧2,1,0,mMRC ≥2CAT ≥ 10,mMRC <2CAT < 10,癥狀(mMRC或CAT評(píng)分),評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD 分級(jí)或急性加重病史最高風(fēng)險(xiǎn)（因病情加重住院＞1次考慮為高風(fēng)險(xiǎn)）,COPD的綜合評(píng)估,COPD的綜合評(píng)估,總 結(jié),COPD和哮喘雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但兩者炎癥本質(zhì)不同，診斷需要全面鑒別，以免誤診或漏診；膽堿能神經(jīng)張