copyof慢阻肺評估及穩(wěn)定期治療

1、慢性阻塞性肺疾病的評估及穩(wěn)定期治療,西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 吳昌歸,2013-07-03.長安醫(yī)院,慢性阻塞性肺疾病的評估及穩(wěn)定期治療,評估癥狀采用肺功能檢查評估氣流受限程度評估急性加重的風(fēng)險評估合并癥COPD的綜合評估,COPD的綜合評估,COPD的綜合評估,評估風(fēng)險時，根據(jù)GOLD分期或急性加重史，選擇最高的風(fēng)險,GOLD 2011-P33,CAT：COPD評估測試mMRC：改良英國MRC呼吸困難指數(shù),慢性阻塞

2、性肺疾病的評估及穩(wěn)定期治療,慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期的非藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期的教育工作,慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo),GOLD 2011,COPD穩(wěn)定期的治療,,,,,長效支氣管擴(kuò)張劑---LABA,Barnes PJ. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(4):345-51.,適用于癥狀重、肺功能損害較輕、急性加重風(fēng)險小的患者SH,作用機(jī)制： 吸入β2受體激動劑的直接

3、與氣道平滑肌細(xì)胞上β2受體結(jié)合，松弛大、中、小氣道平滑肌，達(dá)到舒張支氣管作用同時能夠減少肥大細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放，減少血漿滲出，降低膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)，提高纖毛清除率等,作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),長效支氣管擴(kuò)張劑---LAMA,適用于癥狀重、肺功能損害較輕、急性加重風(fēng)險小的患者SH,茶堿類藥物,藥

4、理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管,磷酸二酯酶抑制劑,通過抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶4，抑制cAMP的裂解，而增高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增加Ca++內(nèi)流，產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用。,磷酸二酯酶抑制劑只能作為ICS+LABA或者LAMA等藥物使用效果欠佳時的輔助治療,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排

5、空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量,單用糖皮質(zhì)激素,氣道炎癥,COPD,哮喘,單用糖皮質(zhì)激素,一線用藥療效肯定,療效不甚理想,,,,,,抗炎藥物,,COPD,,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β受體激動劑,,,,,LABA: 長效β2受體

6、激動劑,,,,ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素受體,,支氣管擴(kuò)張作用,,,抗炎作用,＋,＋,糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)β2受體的表達(dá),β2激動劑增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,沙美特羅促進(jìn)丙酸氟替卡松誘導(dǎo)的糖皮質(zhì)激素受體的核轉(zhuǎn)運(yùn),Usmani OS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(6):704-12.,基線,FP,安慰劑,FP100/SAL50,GR核轉(zhuǎn)運(yùn)巨噬細(xì)胞百分比（%）,舒利迭&

7、#174;（沙美特羅替卡松）同時針對發(fā)病機(jī)制和疾病特征的治療,GOLD 2009Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306.Hattotuwa KL et al. AJRCCM 2002;165:1592-1596.EK A et al. Allergy 1999;54:691-699.Pang

8、L and Knox AJ. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;23:79-85.Devalla JL et al. Pulm Pharmacol 1992;5:257-263.Dowllling RB et al. Eur Respir J 1999;14:363-369.Johnson M and Rennard S. Chest 2001;120:258-270.Hotchkiss JA et

9、al. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99.Mio T et al. Am J Physiol 1996;270:829-835.Calverley P et al. Lancet 2003;361:449-453.,吸入刺激物（如香煙煙霧）,氣道炎癥,氣促急性加重生活質(zhì)量下降,,丙酸氟替卡松/沙美特羅500/50 mg bid, 12周,支氣管活檢,痰中性粒細(xì)胞,p=0.037,8周

10、,13周,FSC/LABA聯(lián)合制劑對 COPD氣道炎癥的作用,舒利迭® 50/500?g–安慰劑 (%),有利于SALM/FP的變化,有利于安慰劑的變化,肥大細(xì)胞p=0.022,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.,安慰劑 沙美特羅/丙酸氟替卡松,基線,8周,13周,基線,O’Donnell et al. Chest 2006; 160: 647-56

11、.,注：目前在中國，舒利迭® 50/250規(guī)格沒有獲得治療COPD適應(yīng)證,舒利迭®:雙效協(xié)同，能更有效改善肺功能和肺過度充氣,舒利迭®比沙美特羅更好緩解呼吸困難,治療藥物與安慰劑相比對呼吸困難改善的OR值,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治療2周后，舒利迭®改善呼吸困難顯著優(yōu)于沙美特羅，與沙美特羅組相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P

12、=0.035）,舒利迭®比沙美特羅更好提高運(yùn)動耐量,*p ≤ 0.017 vs 安慰劑?p = 0.03 vs SALM,沙美特羅/丙酸氟替卡松 vs 安慰劑,第8周,治療前,治療后,第1天,第8周,,,104,*,,131,,132,*,,38,,49,,86,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,治療差異(秒),,,沙美特羅 vs 安慰劑,?,,,,,O’Donnell et al.

13、Chest 2006;130;647-656,注：目前在中國，舒利迭® 50/250規(guī)格沒有獲得治療COPD適應(yīng)癥,INSPIRE:舒利迭®治療2年，比單用支氣管擴(kuò)張劑顯著改善生活質(zhì)量，且持續(xù)保持改善,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,*P=0.021 VS噻托溴銨 ?P=0.030 VS噻托溴銨**P=0.019 VS噻托溴銨 ?P

14、=0.038 VS噻托溴銨,TORCH：舒利迭®治療3年，比沙美特羅和氟替卡松更顯著減少中重度急性加重,Calverley et al. NEJM 2007,TORCH：舒利迭®治療3年，比沙美特羅和氟替卡松更顯著延緩疾病進(jìn)展,*與安慰劑相比, P=0.003 , **P<0.001注：這是事后分析,Celli et BR al. AJRCCM 2008; 178: 332–338,INSPIRE研究：與

15、噻托溴銨相比，舒利迭®顯著降低死亡風(fēng)險達(dá)52%,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,治療時間（周）,死亡風(fēng)險下降 52%,*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分析 (3名為SFC組, 4名為TIO組),8,HR 0.48(95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果 更好（A類證據(jù)）,GOLD 2011

16、 中國 2007,其它藥物治療,疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥,疫 苗,流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） ?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、 羧甲司坦 

17、研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,抗 生 素,研究證實(shí)，長期應(yīng)

18、用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）,慢阻肺的非藥物治療,康復(fù)治療 氧療通氣支持 外科治療,康復(fù)治療,各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時間為6周 改善活動耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時間（

19、A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）,康復(fù)治療的內(nèi)容,呼吸生理治療,營養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除 縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨(dú)立 的危險因素 少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重 同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2,,,肌肉訓(xùn)練,全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車 呼吸肌鍛煉：腹式呼

20、吸鍛煉等,精神治療,,,氧 療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d,長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應(yīng)證：PaO255%）,通氣支持,目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果,通氣支持,對于明顯CO2

21、潴留（PaCO2 ≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大而對于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯,外科治療,肺大泡切除術(shù),肺減容術(shù)（LVRS）,肺移植,可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹,主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功；增加肺彈

22、性回縮力，改善呼氣流速,,,手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓,,,評估COPD合并癥,COPD患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險升高：,GOLD 2011-P14,,,,,,,,,這些合并癥會影響死亡率和住院率，應(yīng)定期檢查有無這些合并癥，并給予合理的治療。,,,慢阻肺的教育,對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)

23、、疾病進(jìn)展的危險因素、并獲得合理的治療方案,教育的內(nèi)容,督促戒煙使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫(yī)院就診的時機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,教育的形式,散發(fā)宣傳資料開展有關(guān)COPD知識的講座舉辦專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議,總 結(jié),COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個體化的治療。支氣管舒張劑是