基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理

1、基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理,GOLD2017慢阻肺定義,慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導致。,當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性

2、明顯減少，合并慢阻肺,慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系,慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系,慢阻肺發(fā)病的危險因素,同時引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡,,炎癥是慢阻肺進展的核心機制,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評估,治療和管理目標,穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,慢阻肺的診斷,慢阻肺的診斷,慢阻肺的綜合評估,慢阻肺的肺功能評估,慢阻肺的癥狀評估,慢阻肺的急性加重風險評估,采用既往急性加重頻

3、率和肺功能評估急性加重風險提示高風險的預測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風險。FEV1 <50%預計值,,急性加重史是評估急性加重風險的最佳指標,Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年內頻繁出現急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%,慢阻肺的診斷和綜合評估,其它評估,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評估,治療和管理目標

4、,穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,,,穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標,減輕癥狀,降低風險,慢阻肺藥物治療的總體觀點,GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應開始預防急性加重的適當治療措施。,藥物治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質激素的應用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復時間和住院時間抗生素的應用可以縮短恢復時間，降低早期復發(fā)風

5、險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應用茶堿類藥物,慢阻肺急性加重的主要治療目標,減輕當前急性加重的負面影響,,預防急性加重再次發(fā)生,,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評估,治療和管理目標,穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長效抗膽堿能藥LAMA,β2受體激動劑短效β2受體激動劑SABA長效β2受體激動劑LABA,糖皮

6、質激素(吸入用與全身用),磷酸二酯酶-4抑制劑,茶堿,慢阻肺主要治療用藥,長效β2受體激動劑 +吸入糖皮質激素 （ICS/LABA）,,,名 稱,慢阻肺中的應用,作用機制,使用方法,副作用,現有劑型,短效?2激動劑（SABA）,短效抗膽堿能藥（SAMA）,,名 稱,慢阻肺中的應用,作用機制,使用方法,現有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長效?2激動劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長效抗膽堿能藥（LAMA）,支

7、氣管舒張劑,短效長效,長效支氣管舒張劑更方便，效果更好,單獨用藥聯(lián)合用藥,不同藥理機制支氣管舒張劑聯(lián)合使用能夠提高療效,如何選擇？,,,,,名 稱,慢阻肺中的應用,作用機制,使用方法,副作用,現有劑型,吸入型糖皮質激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長效?2激動劑 (LABA),聯(lián)合,沙美特羅/氟替卡松（舒利迭） VS 布地奈德/福莫特羅（信必可）,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制劑,茶堿類,常見副作用：頭痛、失眠、燒心

8、、惡心、腹痛 嚴重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m 副作用明顯增加,通過抑制細胞內的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能。目前國內可獲得的藥物為羅氟司特，常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應同時應用 。,慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則,藥物治療選擇

9、遵循個體化治療原則,慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案,按照分組推薦方案進行初始 治療隨后根據個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行升級和/或降級治療。,,B組 對于B 組患者，目前尚無證據支持哪類長效支氣管擴張劑能 更好的緩解癥狀。,C組LAMA在

10、減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。,D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風險的患者，另外一項的絕大多數入組患者也為低風險人群。,C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據并不充分，仍然需要更多更

11、深入的研究。,如何看待含有ICS的治療方案,GOLD 2017：無論氣流受限程度如何，有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應用,GOLD2017報告2中取消了“ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應用”的限制。只要在支氣管舒張劑應用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應用。,GOLD 2016報告：ICS推薦用于GOLD 3/4級患者（FEV1<50%預計值的患者）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,其它藥物治療,祛痰藥（粘液溶解劑）,免疫調節(jié)劑,抗氧化劑,鎮(zhèn)咳藥,抗生素,中藥,疫苗,并發(fā)癥治療,戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大， 醫(yī)療衛(wèi)生人員應鼓勵所有吸煙的患者戒煙。 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率。,,勸導戒煙,慢阻肺的非藥物治療,,,,,,,穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療,康復治療,通氣支持,手術治

13、療,氧療,康復治療,呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓練；全身性運動，呼吸肌訓練等鍛煉等。營養(yǎng)支持、心理干預等。,長程氧療,通氣支持,手術治療,長期氧療可改善生存率，并對血流動力學、運動能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時間不低于15小時。,無創(chuàng)通氣已廣泛應用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，如何正確使用是關鍵，每天時間不短于5小時,肺大皰切除術、肺減容術、肺移植,穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測

14、和隨訪,吸煙狀態(tài)癥狀：每2-3個月進行一次癥狀評估，動態(tài)監(jiān)測比單次檢測更有價值對藥物的反應和不良反應急性加重監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生監(jiān)測肺功能，每年至少一次肺功能檢查,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評估,治療和管理目標,穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,,,,慢阻肺急性加重的定義,GOLD2016報告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異

15、，且導致藥物治療方案的改變。GOLD2017報告：呼吸癥狀急性加重，導致額外的治療。,慢阻肺,42,典型病例每年1～3次急性加重 發(fā)生頻率與慢阻肺嚴重程度成比例 經常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進展，導致：? ?　生活質量? ?　反復住院? ?　死亡率增加,急性加重,逐漸進展肺功能癥狀合并癥,慢性疾病,,,,“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”,慢阻肺急性加重的誘因,,,,,1,2,3,4,病毒感染、 細菌感染 和非典

16、型病原體感染,空氣污染: PM 10，PM 2.5 與慢阻肺急性加重發(fā)病有關,約1/3病因不明,合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等,,,5,維持治療的中斷也被發(fā)現可以導致急性加重,,鼻病毒,冠狀病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞體病毒（RSV),副流感病毒,,,慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最為常見,（1）慢阻肺急性加重的病毒感染,,,,,,,,,,,Seemungal et al Am J Respir

17、 Crit Care Med 2001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,混合感染,冠狀病毒,肺炎衣原體,呼吸道合胞體病毒,腺病毒,副流感病毒,流感病毒B,流感病毒A,鼻病毒,,,,,,,,,,

19、,,40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,病毒感染慢阻肺急性加重,（2）細菌感染和慢阻肺急性加重,（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重,（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重,氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等?？諝馕廴居绕涫?0 µm和2.5µm 左右的微粒濃度(PM 10，PM 2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關。室內溫度以及室外溫

20、度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。,慢性細菌定植,慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子,呼吸道上皮受損,宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子,,,,,,,肺功能進行性下降生活質量進行性惡化,,,感染/吸煙/刺激物,,,急性循環(huán),慢性循環(huán),慢阻肺急性加重的影響,慢阻肺急性加重主要內容,,,,慢阻肺急性加重的診斷,診斷完全依賴于臨床表現慢

21、阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。,,鑒別 診斷,肺 炎,,充血性心衰,氣 胸,胸腔積液,肺栓塞,,,,,,慢阻肺急性加重的鑒別診斷,急性冠脈綜合征,慢阻肺急性加重主要內容,,,,慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎,,,,,,氣流受限的嚴重程度 癥狀加重或出現新癥狀的時間既往急性加重次數（總數/住院次數）合并癥目前治療方法既往機械通氣使用情況,輔助呼吸肌參

22、與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定意識障礙,慢阻肺急性加重的嚴重程度評估,病史,體征,,,僅需使用短效支氣管擴張劑治療,慢阻肺急性加重的嚴重程度評估,輕 度：,重 度：,需要住院治療或需要急診處理,中 度：,短效支氣管擴張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質類固醇,慢阻肺急性加重輔助檢查,脈氧或動脈血氣用來監(jiān)測和/或調整氧療方案，必要時需機械通氣,胸片有助于除外其他診斷,

23、血常規(guī)有助于發(fā)現RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多,生化檢查有助于發(fā)現電解質紊亂和血糖增高,心電圖有助于診斷合并心臟疾病,痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng),,,,,,輔助檢查,急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結果不夠準確,慢阻肺急性加重主要內容,,,,Company Logo,59,門診慢阻肺急性加重患者的處理,急性加重就診或入院的潛在指征,,控制性氧氣治療,短效支氣管擴張劑 茶

24、堿,,機械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng),,急性加重,糖皮質激素治療:口服/靜脈/吸入,,,,,,抗生素,急性加重住院治療措施,普通病房慢阻肺急性加重的處理,,ICU 慢阻肺急性加重的處理,,短效支氣管擴張劑,使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。,糖皮質激素,應不長于5~7天,抗生素應用,有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復時間和住院時間，降低早期復發(fā)和治療失敗的風險。病情危重需要機械通氣時，應使用抗

25、生素?？咕幬镱愋停焊鶕數丶毦退幥闆r選擇。治療療程應為5-7天（B類證據）。,1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,抗生素應用- Anthonisen標準,慢阻肺急性加重分組 --2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南,以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：①　近期住院史。②　經常（>4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。③　病情嚴重（FEV110 mg/d）。,急性加重抗菌藥物的選擇,慢

26、阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）,,,,抗病毒藥物治療急性加重的研究：,病毒（鼻病毒屬）: AE慢阻肺發(fā)病起重要作用,1,已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染 包括: 靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制 和病毒蛋白合成等類的藥物,2,除神經氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應，且出現明顯副作用和缺乏耐受性,3,目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬

27、感染誘發(fā)的急性加重,4,Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809,,2011年歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：,急性加重通常不推薦經驗性抗病毒治療,1,流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現

28、典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病 2 天內考慮抗病毒治療,2,慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）,氧 療,調節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥, 保證氧飽和度在88-92%為目標Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導管相比，其提供的氧流量更準確，但 患者耐受力差氧療30-60分鐘后應查動脈血氣以確定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中毒,不推薦使用呼吸興奮劑,73,機械通氣支持,73,.BMJ 2003;3

29、26:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,,具有下列至少一項呼吸性酸中毒（動脈pH≤7.35和/或PaCO2≥45 mmHg）嚴重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。,不能耐受NIV或NIV失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導致意識喪失或窒息意識模糊、鎮(zhèn)靜無

30、效的精神運動性躁動嚴重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率＜50次/分且反應遲鈍 嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效嚴重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受NIV,慢阻肺急性加重主要內容,,,,慢阻肺急性加重出院后隨訪,預防慢阻肺急性加重的干預措施,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和評估,治療和管理目標,穩(wěn)定期治療,急性加重期治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺共患疾病,慢阻肺的合并癥,常見的