肺功能在慢阻肺中的應(yīng)用

1、肺功能檢查在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用,,內(nèi)容提要,肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義注意事項(xiàng),,2,肺功能檢查,醫(yī)學(xué)計(jì)量測(cè)試技術(shù) (計(jì)量?jī)x+計(jì)算機(jī)) 其原理是通過對(duì)呼吸容量、流速、壓力等的測(cè)定和呼吸氣體成分的分析，了解呼吸系統(tǒng)器官、組織的功能狀態(tài)。臨床常用的肺功能檢查項(xiàng)目,肺容量測(cè)定肺通氣功能測(cè)定（肺量計(jì)檢查）肺換氣功能測(cè)定氣道阻力測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)氣體分布測(cè)定運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定呼吸

2、肌肉功能……,3,肺通氣功能的決定因素,胸肺順應(yīng)性胸廓的骨性結(jié)構(gòu)呼吸肌肉的力量胸腔容積的大小肺臟組織的彈性氣道通暢性上氣道（咽喉部-氣管分叉）中心氣道（直徑大于2mm）小氣道（直徑小于2mm）,吸氣 呼氣,4,肺通氣功能障礙的類型,正常,限制性障礙,阻塞性障礙,混合性障礙,5,FVC(用力肺活量)： 最大吸氣至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼氣肺活量達(dá)RV位的容量。

3、FEV1 (第一秒量)：最大吸氣至TLC位后1秒內(nèi)的快速呼出量 FEV1/FVC (一秒率)MMEF、MEF、FEF25~75% (最大呼氣中段流量)： 在F-V曲線上計(jì)算獲得用力呼出肺活量25%~75%的平均流量,,,時(shí)間（秒）,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6,,,,,,容量（升）,,RV,TLC,

4、,肺量計(jì)檢查常用指標(biāo)（1）,6,,PEF ：呼氣峰值流速FEF50%（V50）、FEF75%（V25）：用力呼氣50%(或75%)時(shí)的瞬間流速FIVC：用力吸氣肺活量其他肺功能檢查常用指標(biāo)TLC(肺總量)：盡最大可能吸入肺部的氣體總量RV(殘氣量)：盡可能呼氣后肺部剩余的氣體量RV/TLC: 殘總比DLco(CO彌散量)：經(jīng)肺泡間隔進(jìn)入肺毛細(xì)血管的CO量,肺量計(jì)檢查常用指標(biāo)（2）,7,阻塞性通氣障礙的機(jī)制,上氣道阻塞：氣管

5、腫瘤、甲狀腺腫、氣管結(jié)核中心氣道阻塞：支氣管擴(kuò)張癥小氣道阻塞：慢支炎、慢阻肺、支氣管哮喘,氣道通暢性下降,,氣道阻塞，呼吸流量的下降,8,阻塞性通氣功能障礙的特征,呼吸流量減少的表現(xiàn)：F-V曲線呼氣相降支向橫軸凹陷V-T曲線顯示呼氣時(shí)間延長(zhǎng)流量指標(biāo)FEV1/FVC下降FEV1正?；蛳陆?9,氣道陷閉,不同嚴(yán)重程度的阻塞曲線,10,限制性通氣障礙的機(jī)制,胸廓的骨性結(jié)構(gòu)異常：雞胸、漏斗胸、脊柱畸形呼吸肌肉的力量：重癥肌無力、膈

6、肌癱瘓胸腔容積的大?。盒厍环e液、氣胸、腹水、妊娠肺臟組織的彈性：間質(zhì)性肺疾病,胸肺順應(yīng)性下降,,容量曲線變化:F-V曲線縮窄，V-T曲線平臺(tái)提前出現(xiàn) 容量指標(biāo)下降:FVC(VC)下降，F(xiàn)EV1/FVC正常或增高,胸肺擴(kuò)張或回縮受限，呼吸容量的減少,11,限制性通氣障礙的特征,呼吸容量減少的表現(xiàn)：F-V曲線橫軸縮窄，曲線呈狹長(zhǎng)型V-T曲線縱軸下降，呼氣平臺(tái)提前出現(xiàn)容量指標(biāo)VC（FVC）下降FEV1正常或下降,,,12,混合性

7、通氣功能障礙,同時(shí)兼有呼吸容量和呼吸流量減少的表現(xiàn)：F-V曲線橫軸縮窄，呼氣相降支向橫軸凹陷V-T曲線顯示縱軸下降，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)容量指標(biāo)和流量指標(biāo)FVC、FEV1和FEV1/FVC均下降,13,肺量計(jì)結(jié)果診斷思路,FVC（VC）,FEV1,FEV1/FVC,正常,下降,正常,下降,正常,下降,,正常,,阻塞,,限制,,非典型障礙,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),,14,肺通氣功能損害的程度,中華結(jié)核和呼吸雜志 2014,37(7):481-6

8、.,15,肺功能測(cè)試質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)級(jí),1. 單次操作標(biāo)準(zhǔn),2. 重復(fù)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn),3. 報(bào)告評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,可接受的操作：圖形符合要求呼吸迅速，起始無猶豫（外推容積＜0.15L或5%FVC）有效的FEV6（呼氣時(shí)間＞6s，如呼氣時(shí)間<6s，則要求其時(shí)間容量曲線須顯示呼氣相平臺(tái)出現(xiàn)且超過2秒）測(cè)試質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： A：獲得至少3次可接受的操作，且 FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.1L FEV6最佳值與次佳值間差異

9、少于0.1L B：獲得至少2次可接受的操作，且 FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.15L C：獲得至少2次可接受的測(cè)試，且 FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.2L D：僅獲得1次可接受的操作 F：未獲得可接受的操作,16,肺功能檢查的臨床意義,17,內(nèi)容提要,肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義注意事項(xiàng),,18,19,2011版以后對(duì)COPD 定義,COPD, 是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其

10、特征是持續(xù)的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,2006版 對(duì)COPD 定義,COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,氣流受限是慢阻肺的關(guān)鍵特征,COPD是一種常見的以氣流受

11、限為特征的不完全可逆的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。,2001年 GOLD 指南COPD 定義,2018版對(duì)COPD 定義,COPD, 是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是由氣道及肺泡異常所致的持續(xù)的呼吸道癥狀及氣流受限。這種異常通常由于暴露于有害顆?；驓怏w而引起。,19,慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙,呼氣流量下降、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷FVC

12、正?；颉?、FEV1↓↓、FEV1/FVC ↓（<0.7),,,Flow,Volume,,,,,,Normal,,RV,TLC,,,,,,COPD,吸入支氣管擴(kuò)張劑后,,20,正常,過度充氣,Images courtesy of Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canada,氣體陷閉 (Air Trapping),發(fā)生于各個(gè)程度的COPD患者因氣流受限而發(fā)生導(dǎo)致呼吸功

13、增加，呼吸肌疲勞加重呼吸困難的感覺,21,慢阻肺的運(yùn)動(dòng)肺容積反應(yīng),,,IRV = 補(bǔ)吸氣量；IC=深吸氣量EELV=呼氣末肺容積；EILV：吸氣末肺容積,,,,,EELV,TLC,RV,,慢阻肺患者,IC,IC,,,,,TLC,IC,IC,,,,EELV,,,,RV,,健康人,,IRV,22,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),常用藥物： β2 激動(dòng)劑 萬托林 0.2mg－0.4mg

14、 M拮抗劑 異丙托溴銨 40~160ug,基礎(chǔ)肺功能測(cè)定（基礎(chǔ)值）,支氣管舒張劑吸入,吸入后15～30分鐘復(fù)查肺功能,比較吸藥前后肺功能指標(biāo)的變化,,,,23,陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1和(或)FVC改善率≥12%,且絕對(duì)值增加≥200ml,FEV1變化值＝用藥后FEV1 - 用藥前FEV1,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果評(píng)價(jià),24,用藥后FEV1－用藥前FEV1改變率 =

15、 × 100% 用藥前FEV1,支氣管舒張劑吸入試驗(yàn),吸入藥物：β2激動(dòng)劑 萬托林 200～400ug 特布他林 250～500ug M 拮抗劑 異丙托溴銨 40～80u

16、g方法： 1. 基礎(chǔ)肺功能測(cè)定(MEFV) 2. 舒張劑吸入 3. 吸入后15～30分（beta激動(dòng)劑） 或30～60分（M拮抗劑）測(cè)定肺功能 4. 比較吸藥前后肺功能指標(biāo)值及改變率,,,,,,,,,,,,,,,正 常,舒張前,舒張后,RV,TLC,,,,,,,,,,,流速-容量曲線 時(shí)間-容量曲線,,改變值 =用藥后FEV1－用藥

17、前FEV1,舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1或/和FVC較舒張前增加≥12%，且≥200ml,25,不同嚴(yán)重程度慢阻肺患者舒張?jiān)囼?yàn)前后肺功能參數(shù)測(cè)量值變化情況,不同嚴(yán)重程度慢阻肺患者吸入支氣管舒張劑后FEV1和FVC改善的程度不同。嚴(yán)重程度越重者其FEV1增加越少，與之相反，F(xiàn)VC卻增加越多,張富強(qiáng)、鄭勁平，等。中華結(jié)核和呼吸雜志 2010,26,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性結(jié)果分析,輕度氣道縮窄者，氣道可逆性低 分泌物堵塞 舒張藥物的吸入方法不

18、當(dāng) 對(duì)吸入藥物不敏感 臨床用藥的停藥時(shí)間不足，檢查前已用舒張劑 氣道炎癥嚴(yán)重 狹窄的氣道無可舒張性,27,ACOS=重疊綜合征，BD=支氣管舒張劑,舒張?jiān)囼?yàn)在慢性氣道疾病診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用,28,慢阻肺的肺功能特點(diǎn)歸納,氣流阻塞 FEV1 ↓ 、FEV1/FVC ↓ 、PEF ↓氣道阻力增加 Raw ↑、sGaw ↓ 、R5-R2

19、0 ↑、X5 ↓不可逆或部分可逆性改變 擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后 FEV1/FVC 2.5 ％運(yùn)動(dòng)心肺功能下降 VO2max ↓、6MWT↓,29,內(nèi)容提要,肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義診斷金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重度分級(jí)療效評(píng)估依據(jù)隨訪及預(yù)后判斷注意事項(xiàng),,30,Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD慢阻肺的診斷金標(biāo)

20、準(zhǔn) GOLD 2011～2016,具有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相關(guān)高危因素的患者都應(yīng)考慮COPD的臨床診斷出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)需要進(jìn)行肺量計(jì)檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC < 0.70 ，則可進(jìn)一步確認(rèn)持續(xù)氣流受限的存在，繼而明確COPD的診斷,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructi

21、ve Pulmonary Disease, revised 2011,,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56,Normal,Obstructive,,,,,癥狀,慢性咳嗽,呼吸困難,,,暴露在危險(xiǎn)因素,吸煙,職業(yè),室內(nèi)/室外污染,,必須進(jìn)行肺功能檢查確診,,è,咳

22、痰,31,,氣流受限嚴(yán)重度分級(jí)——基于FEV1,重度,中度,限制性障礙,正?；蚋呶?輕度,FEV1 % 預(yù)計(jì)值,極重度,,32,GOLD指南慢阻肺嚴(yán)重程度評(píng)估,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.,33,Fletcher C

23、 and Peto R. BMJ 1977;1:164,慢阻肺的肺功能變化,34,Vestbo J, et al. NEJM 2011,肺功能衰減率平均約40ml/年，最快可達(dá)180ml/年,,Lange P, et al. N Engl J Med 2015;373:111-22.,輕癥慢阻肺的肺功能衰減率高于肺功能已明顯減退者,基線FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：非慢阻肺,基線FEV1<80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：非慢阻肺,基線

24、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：慢阻肺,基線FEV1<80%預(yù)計(jì)值，最終診斷：慢阻肺,,35,Fletcher C and Peto R. BMJ 1977;1:164,慢阻肺發(fā)病的肺功能變化軌跡,36,提示慢阻肺的個(gè)體化差異的肺功能變化趨向,Lange P, et al. NEJM 2015;373:,肺功能檢查可用于對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)及病情追蹤,Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med

25、. 2000;161:381-390.,肺臟健康研究1（LHS1）為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。收入輕至中度COPD吸煙者5887例，隨訪記錄吸煙狀態(tài)與肺功能變化，每年1次，共5年。評(píng)估吸煙狀態(tài)與FEV1下降率的關(guān)系。,37,肺功能檢查可了解慢阻肺預(yù)后,GOLD 3/4,GOLD 2,GOLD 1,No Lung Disease,Restrictive Disease,GOLD 0,Mannino et al, Thorax 2003;5

26、8:388-393,FEV1損害與慢阻肺生存率,38,內(nèi)容提要,肺功能概述慢阻肺的肺功能特點(diǎn)臨床意義注意事項(xiàng),,39,適應(yīng)證,（什么人需要做肺功能檢查？）高危人群長(zhǎng)期吸煙（>10包年）長(zhǎng)期接觸有害氣體生物燃料、工礦粉塵、空氣污染（PM2.5？）……40歲以上自幼有反復(fù)呼吸道癥狀或反復(fù)呼吸道感染曾經(jīng)做肺功能檢查顯示異常體檢 / 疾病篩查,40,肺功能檢查隨訪,同一時(shí)間段（<2hrs)注意藥物等影響因素

27、嚴(yán)格的質(zhì)量控制穩(wěn)定期的隨訪建議每年至少一次，但也不建議半年內(nèi)重復(fù)檢查,41,基層醫(yī)院肺功能檢查的特點(diǎn)和項(xiàng)目,特點(diǎn)：以社區(qū)人群服務(wù)為主健康體檢與疾病篩查非疑難病例診斷慢病管理和隨訪追蹤康復(fù)治療和評(píng)估,常用儀器：肺量計(jì)簡(jiǎn)易呼氣峰值流量?jī)x,常用項(xiàng)目：肺量計(jì)檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呼氣峰值流量檢查,小肺量計(jì)也可有大作為,42,總結(jié),肺量計(jì)檢查是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張后FEV1/FVC<0.7肺功能檢查是評(píng)估慢阻肺嚴(yán)重程