肺結(jié)節(jié)的評估課件

1、肺結(jié)節(jié)的評估,孤立性肺結(jié)節(jié)(經(jīng)典定義)：單發(fā)、球形、邊界清楚、直徑≤3cm的高密度陰影，周圍完全由充氣的肺組織包繞不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液亞厘米級結(jié)節(jié)：直徑≤8mm，形態(tài)可呈球形或非球形。兩種形態(tài)均可見于惡性結(jié)節(jié)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)：直徑＜10mm腫塊(masses)：直徑＞3cm的病灶被稱為腫塊而不再稱為結(jié)節(jié)。在明確診斷前原則上應(yīng)認為惡性,肺結(jié)節(jié)定義,原來的胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的約40~60%肺癌基

2、線篩查時發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病變占8%~51%,肺結(jié)節(jié)大小與性質(zhì)的關(guān)系,7個CT肺癌篩查研究表明：不同大小的肺結(jié)節(jié)的惡性率為 ＜5 mm 0–1% 5-10 mm 6–28% 11-20 mm 33–64% ＞20 mm 64–82%,在無癌癥病史的患者＜5mm的極小肺結(jié)節(jié)惡性比例低于1%,Midthun等發(fā)現(xiàn)：不同大小結(jié)節(jié)的惡性可能性比率為 ＜ 3 mm

3、 0.2% 4-7 mm 0.9% 8-20 mm 18% 20 mm 50%,肺部結(jié)節(jié)的分類,肺結(jié)節(jié)的病因,實性結(jié)節(jié)可能為：良性肉芽腫局部瘢痕肺內(nèi)淋巴結(jié)原發(fā)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤亞實性結(jié)節(jié)：一過性出現(xiàn)的亞實性結(jié)節(jié)往往是良性的，代表出血或感染持續(xù)存在的亞實性結(jié)節(jié)可能代表不同類型的腺癌無論是良性肺結(jié)節(jié)還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在 CT 上顯示實性或半實性影像,肺半實性結(jié)節(jié)伴分

4、葉征,實性結(jié)節(jié),橫斷掃描1mmCT，左上肺顯示一可疑的毛刺狀實性結(jié)節(jié)（箭）。外科手術(shù)證實為浸潤性腺癌,>8mm孤立性實性非鈣化結(jié)節(jié)的監(jiān)測,直徑＞8mm的孤立性實性非鈣化結(jié)節(jié)推薦3個月進行CT隨訪同時結(jié)合正電子放射斷層（PET）和CT（PET/CT），或/和組織活檢＞8mm孤立結(jié)節(jié)的肺癌平均風(fēng)險僅約為3%，但對一些特定的患者來說，風(fēng)險可以明顯高于3%,小于6mm的實性結(jié)節(jié)的監(jiān)測,＜6mm的實性結(jié)節(jié)無需全部常規(guī)隨訪，＜6mm的

5、結(jié)節(jié)其肺癌的風(fēng)險＜1%，即使在高?；颊呷杭偃缃Y(jié)節(jié)雖＜6mm但形態(tài)可疑，位于上葉，或兩項均符合者，其肺癌的風(fēng)險率增加至1%–5%，應(yīng)該根據(jù)患者的伴隨疾病及患者的個人意愿，考慮在第12個月進行隨訪不推薦更早期的隨訪；經(jīng)驗表明，這樣小的結(jié)節(jié)，即使為惡性，在12個月的時間內(nèi)罕有進展，而短期隨訪檢查顯示其無明顯變化反而會誤導(dǎo)其為良性,6-8mm肺實性結(jié)節(jié)的監(jiān)測,6-8mm孤立實性非鈣化結(jié)節(jié)推薦在6-12個月間作首次隨訪，在18-24個月時再

6、次隨訪這種大小的結(jié)節(jié)惡性的平均風(fēng)險約為0.5%–2.0%，從眾多篩查研究的結(jié)果推導(dǎo)而來，最矚目的如PanCan,BCCA,及NELSON等研究準確的隨訪間隔應(yīng)該根據(jù)個體的風(fēng)險因素和個人意愿來進行調(diào)整有些患者的結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定不確定時，需進一步監(jiān)測。但無論如何，兩次隨訪檢查對絕大多數(shù)結(jié)節(jié)來講已經(jīng)足夠,多發(fā)實性非鈣化性結(jié)節(jié),直徑＜6mm，推薦不需常規(guī)隨訪。這種大小的小結(jié)節(jié)通常是良性的。最常見于炎癥后遺留的已經(jīng)愈合的肉芽腫（尤其見于好發(fā)

7、特定真菌感染的地區(qū)）或肺內(nèi)淋巴結(jié)在高風(fēng)險患者，可以考慮12個月后進行隨訪如至少有一個結(jié)節(jié)直徑≥6mm者推薦約3-6個月隨訪,孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)的監(jiān)測,＜6mm不推薦常規(guī)隨訪。＜6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)非常多見，不推薦對每一例患者進行掃描隨訪但是，應(yīng)有選擇地對大小接近6mm，同時形態(tài)可疑，或伴有其他風(fēng)險因數(shù)病例進行隨訪。建議對處于高風(fēng)險的特定病例進行2-4年的隨訪10%的此類結(jié)節(jié)會增大，接近1%的結(jié)節(jié)經(jīng)過多年后會進展為腺癌,孤立性純

8、磨玻璃結(jié)節(jié)的監(jiān)測,＞6mm推薦在6-12個月進行隨訪掃描，此后每2年隨訪一次滿5年大量的文獻報告已經(jīng)顯示6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪5年是安全的，通常經(jīng)過3-4年即可確診其是否增大，或有少數(shù)病例被診斷發(fā)展成浸潤性癌有些患者對等待12月才隨訪感到不安，在這種情況下，可以提前隨訪，因為這類病灶可能會被吸收或沒有變化，使患者得到安慰,右上肺橫斷1mm薄層CT顯示一6mm部分實性結(jié)節(jié)，實性部分＜4mm,4個月后復(fù)查，沒有經(jīng)過任何治療病灶吸

9、收，符合良性病因，如局灶性感染,部分實性結(jié)節(jié),部分實性結(jié)節(jié)是指擁有實性成分，大磨玻璃成分≥50%。若 CT 顯示實性成分較多，浸潤性病變的可能性越大。盡管經(jīng)驗性抗菌治療會給病人帶來一定的傷害，但如果患者肺癌的發(fā)病風(fēng)險低，如抗結(jié)核治療或抗菌治療可以考慮選擇。,孤立性部分實性結(jié)節(jié),＜6mm不推薦常規(guī)隨訪，這類結(jié)節(jié)的臨床處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣≥6mm，其實性成分直徑＜6mm者推薦3-6個月隨訪，然后每年隨訪一次至少滿5年孤立

10、性部分實性結(jié)節(jié)其實性成分≥6mm，應(yīng)考慮3-6個月的短期隨訪CT以評價結(jié)節(jié)是否存在。結(jié)節(jié)的形態(tài)出現(xiàn)特別可疑征象者（如邊緣分葉或含有囊性成分），實性成分增多，或?qū)嵭猿煞郑?mm，推薦PET/CT、活檢、或切除大量的證據(jù)使我們堅信，實性成分越多，浸潤和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高。實性成分＞5mm與可能的局灶浸潤相關(guān)部分實性結(jié)節(jié)可由短暫的感染所致，短期隨訪可以觀察到吸收。推薦在3-6個月間至少進行一次隨訪，病灶依然存在者，推薦每年隨訪一次滿5年，評價

11、實性部分的穩(wěn)定性,多發(fā)亞實性肺結(jié)節(jié),直徑＜6mm者必須考慮感染性原因。如果病灶在3-6個月首次隨訪后保持不變，推薦隨訪2-4年以確定其穩(wěn)定性多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)病灶中，如至少有一個結(jié)節(jié)≥6mm，須考慮感染性病因。如果結(jié)節(jié)在3-6個月依然存在，要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌可疑結(jié)節(jié)超過一個時，與孤立結(jié)節(jié)相比，其肺癌的總體可能性會增加,肺結(jié)節(jié)總的主要危險因素,危險因素為患者和結(jié)節(jié)本身特征即使同樣的結(jié)節(jié)，患者不同背景會導(dǎo)致結(jié)節(jié)良惡性概率不同重度吸煙

12、史石棉、放射性物質(zhì)暴露家族史年齡性別（男＞ 女）種族（黑人＞白色）結(jié)節(jié)大小、部位 、形態(tài)、數(shù)量、增長速度肺氣腫和肺纖維化肺結(jié)節(jié)其良惡性的可能性受上列因素的影響,惡性病變的風(fēng)險因素,結(jié)節(jié)的多樣性結(jié)節(jié)總數(shù)計數(shù)為1到4個時，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增加但當計數(shù)為5個或更多者，風(fēng)險反而降低，這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留結(jié)節(jié)的增長率實性肺癌的容積倍增時間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當于直徑增加26%），倍增時間幅

13、度在100~400天之間的占大多數(shù)。亞實性肺癌結(jié)節(jié)，即相當于原發(fā)腺癌，生長更為惰性是非常普遍的，其平均倍增時間大約為3-5年,CT 提示為惡性腫瘤的影像學(xué)特征,生長速度：倍增時間為20-400天（大多數(shù)的實性結(jié)節(jié)200天）；如果增長速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y。（容積增加一倍，直徑增加26%）位置：肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較高導(dǎo)致其診斷的意義減低）邊緣：分葉狀與惡性密切相關(guān)，胸膜凹陷征-浸潤的腺癌