術(shù)前肺功能評(píng)估的意義

1、術(shù)前肺功能臨床評(píng)價(jià),19世紀(jì)初,人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥,才能提高患者存活 率.事先作好預(yù)防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥.20世紀(jì)初,對(duì)需手術(shù)患者行肺功能檢查.目前認(rèn)識(shí)到,術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān).患者能否耐受大手術(shù),除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙.,術(shù)前肺功能評(píng)估的目的,判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃。,潛在的可以增加PPC

2、s的因素,手術(shù)部位: 胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī): 急診手術(shù)或限期手術(shù) 手術(shù)時(shí)間: > 3小時(shí) 年齡: > 70歲心臟情況: 近期內(nèi)心梗、慢性心衰等 肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病 吸煙史: 長(zhǎng)期吸煙或戒煙時(shí)間< 8周,術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>70歲肥胖病人胸

3、部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史,肺功能測(cè)定內(nèi)容,肺通氣功能肺換氣功能（彌散功能）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),,肺容量定義,功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內(nèi)的氣體量。,,,,VC,,,潮氣量(Vt) 一次呼吸的吸 入氣體量或呼出量。,,肺活量(VC)臨床意義,正常值:男性約3500ml,女性2500ml,肺活量百分比=肺活量實(shí)測(cè)值/肺活量預(yù)測(cè)值X100%判斷: 肺活量百分比>80%

4、 正常 肺活量百分比65~79% 輕度降低 肺活量百分比50~64% 中度降低 肺活量百分比35~49% 重度降低 肺活量百分比<35% 極嚴(yán)重降低,殘氣量(RV)與肺總量(TLC)的關(guān)糸,肺總量正常值: 男性5000ml

5、,女性3500ml.殘/總比( RV/TCL%)正常值55% 極重度肺氣腫,肺的通氣功能,最大通氣量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國(guó)成年人正常男性約100升，女性約80升. MVV%=(MVV實(shí)測(cè)值/ MVV預(yù)測(cè)值)X100%判斷: MVV%>80%

6、 通氣功能正常 MVV%>60~79% 通氣功能輕度降低 MVV%>40~59% 通氣功能中度降低 MVV%<39% 通氣功能重度降低,肺的通氣功能,用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量,1秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速

7、度1s用力呼出的氣量,目前認(rèn)為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo): 輕度氣道阻塞: FEV1/FVC<70%, FEV1≥80%中度氣道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% <FEV1< 80%重度氣道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30% <FEV1,呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù),與手術(shù)的結(jié)局相關(guān)的呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù) FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC

8、上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高校正后得出,一氧化碳彌散率(DLCO),衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管間的總有效面積相關(guān) 無(wú)創(chuàng)，測(cè)試簡(jiǎn)單，多數(shù)肺功能試驗(yàn)室用Spirometry和Plethysmography可測(cè)出. 降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等。,心肺綜合功能的評(píng)估,患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓.能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低;登樓不足兩層則被

9、認(rèn)為是一個(gè)高危因素;通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸,登車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心率、S-T段變化;呼吸頻率、代謝指標(biāo): 氧耗量（VO2）二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣/氧耗（VE/ VO2）、通氣/二氧化碳(VE/VCO2）;動(dòng)脈血乳酸測(cè)定、無(wú)氧閾測(cè)定等。,術(shù)后肺并發(fā)癥高度危險(xiǎn)的患者,患者進(jìn)行胸科肺切除術(shù)a冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)b上腹部手術(shù)b頭頸部外科手術(shù)b,患者患有吸煙史肺疾病史計(jì)劃手術(shù)過(guò)程延長(zhǎng),a:所有患者均需

10、肺功能檢查b:至少在病史或初始物理檢查對(duì)懷疑有手術(shù)危險(xiǎn)者,有指征進(jìn)行,一般手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,低 中 高PaCO2 (mmHg) 45~50 50~55 >55PaO2 (mmHg ) 60~70

11、 50~60 70 50~70 <50 FEV1 (L) 1.0~1.5 0.5~1.0 <0.5VC (L) 1.5~2.0

12、 1.0~1.5 <1.0進(jìn)行上腹部或開胸手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大.肺部手術(shù)危險(xiǎn)性更大,,,對(duì)實(shí)施肺部手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估,檢查項(xiàng)目 對(duì)手術(shù)的估價(jià)常規(guī)肺功能試驗(yàn) 指示外科手術(shù)總的危險(xiǎn)性.平均肺動(dòng)脈壓 平均壓>32mmHg,肺切除會(huì)有危險(xiǎn).運(yùn)動(dòng)時(shí)脈動(dòng)脈壓 “好”肺的壓力>35mmHg,禁忌對(duì)壞肺切除.運(yùn)動(dòng)

13、時(shí)漂浮導(dǎo)管襄阻塞 PaO250%,肺切除存在高度危險(xiǎn).MVV%預(yù)計(jì)值 MVV%預(yù)計(jì)值<50%,肺切除存在高度危險(xiǎn),,,,肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位,術(shù)前肺功能檢查, 是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)VC %70% 無(wú)手術(shù)禁忌,MVV%69~50% 慎重考慮.MVV%49~30% 保守或避免手術(shù),,,對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià),項(xiàng)目 安全

14、 危險(xiǎn) 非常危險(xiǎn) FEV1 (L) > 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 6

15、0 % 50 %-60 % 60 50-60 45,,,預(yù)測(cè)開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo),術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%）;計(jì)算公式如下： ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%?（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）.,要求PPO-FEV1%至少大于預(yù)計(jì)值的33%.,食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評(píng)估與術(shù)后AR

16、DS相關(guān)性探討,術(shù)前重度肺功能受損的26例患者中，術(shù)后隨即入ICU15例．發(fā)生ARDS1例(6 .67％)。余11例末入ICU病房，發(fā)生ARD4例(36.3％)。MVV%預(yù)計(jì)值<60%, FEV1 <1.0 .FEV1/FVC% <50 重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療.,Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after electiv

17、e oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633~643,肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估,術(shù)前468心臟外科手術(shù)患者228例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)FEV1<1.8 L、FEV1％<65％,MVV<80％. 呼吸機(jī)氣管插管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后住院天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性(P<0.05)。,肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估,肺功能

18、檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估,心臟外科手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行肺功能檢測(cè)對(duì)術(shù)后危險(xiǎn)性的評(píng)估有顯著的臨床意義，每分最大通氣量(MVV)>80％和FEV1%>65％可作為評(píng)估心臟病人能否心臟外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，,肺功能測(cè)定對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估作用,Ferguson提出對(duì)以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)估：胸部手術(shù)，上腹部手術(shù)，有大量吸煙史和咳嗽病史，肥胖，年齡大于70歲，有呼吸系統(tǒng)疾病。,腹部手術(shù)

19、高危病人的肺功能狀態(tài),肺功能 高危病人通氣呼吸頻率 >25次/minFEV1 0.4氣體交換PaO2 mmHg 45mmHg(A-a)DO2

20、 >200mmHg,,,,腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài),肺功能 高危病人循環(huán)ECG 心肌缺血HB >170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)

21、 一次45mmHg OR PaO2<60mmHg,,,,腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間或難以脫離呼吸機(jī)。,FEV1% 50%,圍術(shù)期改善肺功能減少PPCs措施,術(shù)前準(zhǔn)備：盡早停止吸煙戒煙后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48 ~ 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提