白內(nèi)障的術(shù)前評估

1、白內(nèi)障的術(shù)前評估和手術(shù)時機(Preoprative and Indications Evaluation),㈠病例篩選（Case Selection） ★ 晶狀體混濁與視力減退的程度是否相符合★ 視功能是否下降到需要手術(shù)★ 不發(fā)生并發(fā)癥，能否改善視功能,一、術(shù)前評估,★視力減退：近視力減退明顯，與遠視力減退不成比--縮瞳所致；核性白內(nèi)障: 近視力好，遠視力差；皮質(zhì)性白內(nèi)障:早期視力不受影響，視軸被混濁皮質(zhì)遮擋

2、時視力下降。后囊下白內(nèi)障: 對視力影響較大，強光下→瞳孔縮小→視力明顯下降。 ★眩光：夜間眩光與核性白內(nèi)障有關(guān)， 白天眩光與后囊下白內(nèi)障有關(guān)。,1、癥狀和體征,★近視加重：核性白內(nèi)障→晶狀體屈光力增加→近視加重→老視癥狀減輕★單眼復(fù)視：不能用眼鏡或棱鏡矯正,屈光狀態(tài)變化,★繼發(fā)青光眼：晶狀體水腫→瞳孔阻滯→前房角關(guān)閉→眼壓升高變性蛋白質(zhì)透過晶狀體囊→巨噬細胞吞噬→阻塞小梁網(wǎng)→眼壓升高,

3、★ 外眼檢查：瞼緣炎、淚液動力學(xué)異常、暴露性角膜炎、眼瞼內(nèi)、外翻、淚囊炎等。 ★遠、近視力視力測試:了解屈光狀態(tài)、白內(nèi)障對視力的影響程度。明室視力較暗室視力下降明顯。 ★眼位：提示視功能情況，單眼視功能障礙→廢用性外斜→術(shù)后視力恢復(fù)不佳。,2、眼部檢查,3、裂隙燈檢查,★眼瞼、睫毛★結(jié)膜:有無慢性感染★角膜：角膜厚度、營養(yǎng)障礙、內(nèi)皮細胞.(內(nèi)皮層明顯異?；蚝穸瘸^600μm預(yù)示白內(nèi)障術(shù)后角膜透明度不良。角膜環(huán)和基質(zhì)

4、混濁，手術(shù)時影響術(shù)中觀察。)★前房：淺前房? 周邊前粘連?★虹膜：新生血管? 散瞳后瞳孔大小?,★晶狀體：形態(tài)與混濁程度:屈光間質(zhì)的透明度，在視力減退中晶狀體因素所占的比例。位置:瞳孔區(qū)看到晶狀體赤道部? 虹膜振顫?晶狀體半脫位?代謝異常、過熟期白內(nèi)障?,5、色覺和光定位檢查：,4、眼底檢查,根據(jù)黃斑、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管、周邊部視網(wǎng)膜情況，評價術(shù)后視功能。B超有助于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離及眼

5、后段腫瘤。,光定位:視網(wǎng)膜功能正常者，能辨認5m遠光源和1m遠的光投射方位，辨色力正常。辯色力:色覺異常、光定位不準確: 提示視網(wǎng)膜或視神經(jīng)疾患→術(shù)后效果不佳。,㈡、眼部特殊檢查（Special Examinations of the eyes）,1、角膜內(nèi)皮細胞檢查,指標:細胞密度和六邊型細胞的比例， 注意:內(nèi)皮細胞低于1000/mm2 ，慎 重考慮手術(shù)方式，術(shù)后可有角膜失代償，影響手術(shù)效果。主要用于晶狀體核過硬或80歲

6、以上老年人。,2、視網(wǎng)膜視力檢查,★激光視網(wǎng)膜視力儀:利用激光干涉原理，光穿過混濁屈光間質(zhì)之間衍射條紋圖，通過改變條紋間隔得出視網(wǎng)膜的視力★潛在視力儀（Potential acuity meter, PAM）: 通過晶狀體混濁的透明部位，投射0.1mm的點光源到視網(wǎng)膜，點光源內(nèi)含數(shù)字或Snellen視力表視標讓病人辨認而得出視力。,Rodenstock 德國,3、視野檢查。,目的:發(fā)現(xiàn)合并白內(nèi)障的其它疾病。中心暗點→黃斑

7、病變；生理盲點擴大及特征性視野缺損→青光眼及眼底病,4、視網(wǎng)膜電流圖檢查,閃光、圖形和多焦ERG:反映視網(wǎng)膜視錐、視桿細胞功能和混合功能。閃光ERG→視網(wǎng)膜功能圖形ERG→黃斑功能,5、視覺誘發(fā)電位,閃光VEP和圖形VEP視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的神經(jīng)通路功能。晶狀體混濁明顯時，VEP檢查有較好的預(yù)測性。黃斑、視神經(jīng)病變→波幅降低，潛伏期延長。術(shù)前視力低于0.1→閃光VEP檢查術(shù)前視力較好→圖形VEP檢查臨床應(yīng)用：黃斑

8、病變、青光眼、缺血性視乳頭病變、視路疾病。,6、眼底血管造影檢查（Examination of Fundus Angiography）,了解視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管的情況，發(fā)現(xiàn)異常新生血管和血管滲漏。,★熒光血管造影 FFA,★吲哚菁綠血管造影 ICGA,7、光學(xué)相干斷層掃描儀檢查（Examination of Optical Coherence Tomography,OCT）：,原理:近紅外光進行眼結(jié)構(gòu)斷層掃描，活體內(nèi)直觀顯示

9、視網(wǎng)膜各層細微結(jié)構(gòu)，診斷黃斑部疾病有顯著臨床價值。臨床應(yīng)用：黃斑裂孔、老年黃斑變性、視網(wǎng)膜前膜。,8、對比敏感度檢查,評價日常視功能指標之一，白內(nèi)早期可出現(xiàn)對比敏感度下降。9、眩光測試:人眼對光的主觀視覺反應(yīng)，一種視覺狀態(tài)，測試的特異性在于能分辨眼前段還是眼后段的異常。眼后段疾病→不引起眩光異常皮質(zhì)性、后囊下白內(nèi)障→白天眩光核性白內(nèi)障→夜間眩光,㈢全身情況評估,排除能引起手術(shù)危險的全身性疾?。簢乐匦呐K病、呼吸系統(tǒng)疾

10、病、重要組織器官疾病，手術(shù)需作特別監(jiān)護。出血傾向者:表面麻醉及透明角膜切口高血壓、高血糖者:血壓、血糖控制在手術(shù)允許范圍內(nèi)才可手術(shù)過分緊張、不配合患者:局部浸潤麻醉，甚至全麻,四、患者病情咨詢（Patient Counseling）,1、了解完整的病史及有無全身疾病，如：糖尿病、缺血性心臟病、慢性組賽性肺部疾病、出血性疾病、全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇造成的腎上腺功能抑制。了解可能改變手術(shù)結(jié)果的藥物的特性及用藥方法，如免疫抑制劑、