胸部(心肺)聽診的體會(huì)和技巧

1、胸部（心肺）聽診的體會(huì)和技巧作者：阜外心血管病醫(yī)院程顯聲直至1816年，Laennec醫(yī)師發(fā)明了聽診器，開創(chuàng)了著名的““間接聽診法““后，才拋棄用耳朵直接貼在患者胸部的“直接聽診法”，使聽診進(jìn)入一個(gè)輝煌的時(shí)代。然而，由于近代高科技的迅速發(fā)展，特別是超聲心動(dòng)圖的廣泛應(yīng)用，聽診器逐漸被冷落，聽診技術(shù)逐漸被荒廢，甚至成為掛在醫(yī)師頸上像征性的裝飾物。人們會(huì)問：當(dāng)今聽診器是否還有前途？最近有些胸部聽診培訓(xùn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)師的聽診水平令人擔(dān)

2、憂，有的學(xué)者甚至呼吁要“捍衛(wèi)聽診器”，就不足為奇了。由于老一代醫(yī)師所處的歷史年代，缺少現(xiàn)代診斷檢查技術(shù)與方法，加上當(dāng)時(shí)嚴(yán)格的床邊訓(xùn)練，使之掌握一些來得不易的聽診技巧與經(jīng)驗(yàn)。趁我們還鍵在的時(shí)候，想與年輕醫(yī)師交流一下有關(guān)胸部（心肺）聽診的一些看法、體會(huì)和技巧。一、實(shí)踐中的感受盡管在高精尖診斷檢查技術(shù)高度發(fā)展的今天，認(rèn)真準(zhǔn)確的聽診有時(shí)會(huì)給心肺疾病的診斷帶來非常有價(jià)值的信息和線索，這樣的例子并非個(gè)別，僅就筆者所經(jīng)歷的病例中舉例如下：（1）一例心

3、尖區(qū)聞及Ⅲ6級(jí)、高調(diào)、全收縮期、向腋下傳導(dǎo)的雜音患者，第一次超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，后來再共同檢查超聲心動(dòng)圖時(shí)，發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉部分腱索斷裂，一束狹窄的反流信號(hào)沿左房側(cè)壁閃現(xiàn)，患者得到了確診。（2）一例擴(kuò)張型心肌病患者，兩次門診均聽到明確的第1心音增強(qiáng)。在通常情況下，擴(kuò)張型心肌病第1心音多減弱，而該患者卻增強(qiáng)，似顯反常，心電圖也未發(fā)現(xiàn)PR縮短，難以解釋。后共同復(fù)查超聲心動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)患者有明顯的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。不僅解釋了第1心音增強(qiáng)的原因，

4、同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了合并的心臟病變。（3）一例活動(dòng)后氣短的年輕女性患者，在北京市某大醫(yī)院心臟科就診，未發(fā)現(xiàn)心臟異常（包括超聲心動(dòng)圖檢查），后來我院門診，于胸骨左緣第二肋間聽到Ⅱ6級(jí)收縮期噴射性雜音，P2亢進(jìn)及S2固定性分裂，呈典型先天性心臟病心房間隔缺損的聽診所見，后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)了診斷。行心房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，痊愈。如果能重視聽診檢查，就不至于在院外被漏診了。（4）曾在門診看一15歲女性患者，超聲心動(dòng)圖檢查僅描述主動(dòng)脈跨瓣壓差為102

5、mmHg前向血流較快，未提出診斷性意見。但在聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)，在胸骨左緣第三肋間有典型噴射音和Ⅲ6級(jí)收縮期噴射性雜音，雜音高峰時(shí)間位于收縮早期，向頸部傳導(dǎo)，以右側(cè)為著，聽診所見符合“輕度主動(dòng)脈瓣狹窄”的診斷。（5）一例中年男性慢性風(fēng)濕性瓣膜病患者，行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有雙期雜音，疑主動(dòng)脈瓣周漏，主動(dòng)脈瓣反流。后當(dāng)筆者檢查時(shí)聽到連續(xù)性雜音，疑主動(dòng)脈竇瘤破裂入右室，后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)。再次手術(shù)修補(bǔ)成功，痊愈出院。（

6、6）一例29歲女性患者，因肺癌行左全肺切除術(shù)，術(shù)后2年逐漸出現(xiàn)呼吸困難和重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓＞70mmHg）。通常情況下，年輕患者行一側(cè)肺切除，肺動(dòng)脈壓應(yīng)仍保持在正常范圍或僅輕微升高，而該患者的重度肺動(dòng)脈高壓推測(cè)可能另有原因。在查體時(shí)除三尖瓣區(qū)聞及Ⅲ6級(jí)全收縮期雜音外，在右側(cè)第二肋間鎖骨中線附近聽到一響亮粗糙的收縮期血管雜音，疑有右肺動(dòng)脈狹窄，后經(jīng)增強(qiáng)電子束CT檢查證實(shí)為右肺動(dòng)脈干外壓性狹窄。行支架置入術(shù)后，肺動(dòng)脈壓下降，雜音強(qiáng)

7、度減弱，癥狀緩解，出院。顯然，該患者的正確診斷主要?dú)w因于右側(cè)第二肋間雜音的識(shí)別，所提供的重要信息。（7）一例年輕男性慢性風(fēng)濕性瓣膜病患者，自江西省來京擬行機(jī)械瓣置換術(shù)。查體時(shí)肺部聽診兩肺呈重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）體征（特點(diǎn)見后），估計(jì)已不適宜做開胸心臟影響與心室僵硬度無關(guān)的舒張充盈類型，而S4則可提供一個(gè)有價(jià)值的舒張功能障礙的線索。（3）心包扣擊音：類似S3，但發(fā)生時(shí)間略早，是心包縮窄引起的振動(dòng)。結(jié)合心前區(qū)搏動(dòng)減弱和頸靜脈充盈、

8、搏動(dòng)，常有力地支持心包縮窄和粘連的診斷。盡管影像學(xué)檢查可以顯示心包增厚或鈣化，但它不能提供心室充盈障礙的直接證據(jù)，即使做了心導(dǎo)管檢查，也難以鑒別舒張功能障礙是心包縮窄還是限制型心肌病所引起，而舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)的心包扣擊音對(duì)二者的鑒別價(jià)值很大。（4）噴射音和喀喇音：通常前者表示半月瓣開啟受限，后者表示房室瓣開放障礙。例如一位看似健康的人，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其有噴射音時(shí)，常反映異常半月瓣在達(dá)到充分開啟前突然活動(dòng)中止，需做超聲心動(dòng)圖等進(jìn)一步檢查，以確定半月瓣

9、畸形或二瓣葉。對(duì)瓣膜置換術(shù)的患者，喀喇音（開瓣音）通常提示機(jī)械瓣功能良好；而開瓣音消失則警示瓣膜功能即將發(fā)生障礙或已失靈。對(duì)術(shù)后患者，系統(tǒng)的心臟聽診可給予重要的瓣膜功能輔助性評(píng)價(jià)，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，如食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖等進(jìn)一步明確診斷。收縮中期或晚期喀喇音最可能的原因是二尖瓣或三尖瓣脫垂，有時(shí)超聲心動(dòng)圖也可能無異常發(fā)現(xiàn)，特別是當(dāng)單純的收縮期喀喇音，不伴有二尖瓣收縮期反流性雜音的輕度脫垂患者；而另一方面，也有可能超聲心動(dòng)圖診斷出脫垂

10、，而聽診無異常發(fā)現(xiàn)。2心臟雜音是由血液湍流引起心臟結(jié)構(gòu)較長(zhǎng)時(shí)間可聽到的振動(dòng)。雜音的強(qiáng)度決定于多種因素，包括血液的粘稠度、血流速率、湍流、振動(dòng)源與聽診器間的距離、振動(dòng)波接觸聽診器的角度及振源與聽診器間組織的特性等。雜音通常分三類：收縮期、舒張期及連續(xù)性雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音一般都是病理性的，有意義的，而收縮期雜音則不然。收縮期雜音可來自異常心臟結(jié)構(gòu)，也可來自正常心臟結(jié)構(gòu)的血流量增加。前者常見的病變:有：主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、二

11、尖瓣反流、二尖瓣脫垂、心室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣反流、心房間隔缺損及異常腱索等；后者有：貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、膿毒癥及容量負(fù)荷增加的腎功能衰竭等。對(duì)收縮期雜音的描述應(yīng)包括強(qiáng)度、發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、傳導(dǎo)、持續(xù)時(shí)限及雜音高峰時(shí)間等。“收縮期雜音的強(qiáng)度分級(jí)，迄今一直沿用1933年Levine提出的6級(jí)系統(tǒng)。雜音發(fā)生的時(shí)間可能在收縮早期、中期、晚期或全收縮期。為了了解某一收縮期雜音的來源和意義，重要的是要根據(jù)雜音的特性進(jìn)行分類，是噴射性抑或

12、反流性雜音。噴射性雜音多來自心室流出道和大血管的振動(dòng)，反流性雜音多來自房室瓣關(guān)閉不全。二尖瓣有前后兩個(gè)瓣葉，前瓣也叫大瓣，位于前內(nèi)側(cè)；后瓣也叫小瓣，位于后外側(cè)。兩個(gè)瓣葉間的連合，叫前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合，分別對(duì)向腋前線和脊柱。當(dāng)非風(fēng)濕性瓣膜病前瓣或前外側(cè)連合關(guān)閉不全時(shí)，雜音呈全收縮期反流性吹風(fēng)樣，反流束指向左心房側(cè)壁，雜音向腋下、背后（包括右側(cè)）、項(xiàng)部及頭部傳導(dǎo)。而后瓣或后內(nèi)側(cè)連合反流時(shí)，雜音呈全收縮期，似噴射性，向心底部傳導(dǎo)，易與主動(dòng)

13、脈瓣狹窄雜音相混淆。至于慢性風(fēng)濕性心臟病患者二尖瓣前后連合多已粘連，血液從瓣葉間反流，雜音的性質(zhì)和傳導(dǎo)方向已不典型。三尖瓣反流性雜音的強(qiáng)度決定于室房間的壓差，輕度三尖瓣關(guān)閉不全的雜音較柔和，甚至僅于吸氣過程才能聽到；而當(dāng)重癥患者室房間壓差明顯增加，雜音變得十分粗糙，呈““噴射性““。三尖瓣收縮期雜音的聽診特點(diǎn)是在吸氣過程增強(qiáng)。血流進(jìn)入主動(dòng)脈或左室流出道產(chǎn)生的噴射性雜音的傳導(dǎo)方向，是向心尖區(qū)和頸部（右頸部尤為明顯），有時(shí)心底部雜音很輕微，