急診分診流程和分診標(biāo)準(zhǔn)

1、,SOAPIE程序分診,主要內(nèi)容,急診就診分區(qū)分診區(qū)的設(shè)置分診作用分診程序（SOAPIE程序分診）評(píng)估使用工具常見(jiàn)危重病情判斷分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定分診質(zhì)量控制分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),一、急診就診分區(qū)：,搶救區(qū)：對(duì)即刻有生命危險(xiǎn)的急危重病 人，不經(jīng)掛號(hào)、分診，即刻送到搶 救室展開(kāi)搶救危重病就診區(qū)：主要適用于不易搬動(dòng)的危 重病病人就診。一般病人就診

2、區(qū)：主要適用于各種常見(jiàn)病 多發(fā)病病人就診。,一、急診就診分區(qū)：,三區(qū)相互聯(lián)系，相對(duì)獨(dú)立，既分工又合作。即對(duì)有生命威脅病人在搶救室通過(guò)積極救治，解除威脅生命的因素，但生命體征不穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定，需要進(jìn)一步明確診斷，這類病人即可轉(zhuǎn)入急診ICU。在急診ICU進(jìn)一步明確診斷、救治，病人生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險(xiǎn)且診斷明確，即可轉(zhuǎn)入專科病房。而留觀的一般病人，如果病情惡化，生命體征不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)入ICU，如威脅到生命

3、即轉(zhuǎn)入搶救室。,二、分診區(qū)的設(shè)置,1、分診處的備品基本評(píng)估物品：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體重計(jì)、手電筒、壓舌板等簡(jiǎn)單急救用物：無(wú)菌敷料、止血帶、口咽通氣管等病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具：輪椅、平車。辦公用物：計(jì)算機(jī)、電話、病歷、常用檢查表格、記錄表格、筆等宣教資料：就診流程圖、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等其他：（電子顯示屏）一次性紙杯、手紙等,三、分診的作用,1、病人登記：登記的內(nèi)容包括醫(yī)療信息和掛號(hào)兩方面。2、治療作用：分診護(hù)士

4、根據(jù)院內(nèi)規(guī)定或分診預(yù)案為病人提供的治療工作。分診護(hù)士對(duì)病人評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸驟停時(shí)，行心肺復(fù)蘇術(shù)；病人呼吸道阻塞時(shí)，立即開(kāi)放氣道。病人病情暫無(wú)生命危險(xiǎn)但對(duì)隨后的治療有幫助的簡(jiǎn)單處置，如外傷出血部位給予無(wú)菌紗布覆蓋，壓迫止血等。,三、分診的作用,3、建立公共關(guān)系：分診護(hù)士通過(guò)準(zhǔn)確、快速、有效的分診，判斷病人病情的嚴(yán)重程度，決定病人就診的優(yōu)先次序，合理的安排醫(yī)療資源，縮短病人就

5、診的時(shí)間，使危重病人盡快得到救治，增加病人對(duì)急診工作的滿意度，為下一步的急診救治過(guò)程建立和諧的護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。分診護(hù)士亦有責(zé)任對(duì)急診以外的病人提供力所能及的幫助，通過(guò)文明的語(yǔ)言和行為，向社會(huì)展示急診科乃至醫(yī)院的良好社會(huì)形象。,三、分診的作用,4、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和分析：應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)病人登記時(shí)錄入的信息進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理。統(tǒng)計(jì)和分析，可全面掌握急診科工作的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。按要求上報(bào)日、月、統(tǒng)計(jì)報(bào)告，如就診病人總?cè)藬?shù)、各科系就診人數(shù)、就診病人平均年齡、各病

6、情危重等級(jí)病人人數(shù)，入院、出院、留觀人數(shù)、新生、死亡人數(shù)等。根據(jù)要求，還可排列急診就診的主要病種和所占比例，就診高峰時(shí)間，急診平均停留時(shí)間等，為急診科管理、科研和教學(xué)提供數(shù)據(jù)和決策證據(jù)。,影響分診準(zhǔn)確率及分診錯(cuò)誤事件,評(píng)估內(nèi)容不足未使用合適的檢查評(píng)估工具安排病人就診順序錯(cuò)誤對(duì)病人病情等級(jí)分析錯(cuò)誤未正確實(shí)施有效的檢查措施未正確實(shí)施正確的護(hù)理治療措施錯(cuò)誤安排治療者：外科病人分給內(nèi)科，內(nèi)科分給外科等信息記錄不全、錯(cuò)誤等分診錯(cuò)誤

7、率失真未定時(shí)對(duì)候診病人重新評(píng)估分診,四 、分診程序 分診的具體程序是: 護(hù)理評(píng)估、分析與診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)。亦稱為SOAPIE方法。,,S（subjective data）： 評(píng)估主觀信息，收集病人或陪診人員敘述的病因、誘因、主訴等有關(guān)資料O（objective data）：病人客觀信息的評(píng)估A（analysis）： 對(duì)收集的主觀、客觀信息進(jìn)行整理分析，判斷病人病情的嚴(yán)重程度，決定病人就診的優(yōu)先

8、等級(jí)P（planning）：計(jì)劃I（implementation）： 實(shí)施必要的檢查的與護(hù)理措施E（evaluation）：分診準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià),(一)護(hù)理評(píng)估 (Nursing Assessment) 護(hù)理評(píng)估是收集病人主觀與客觀信息的過(guò)程。1. 目的: 幫助護(hù)士對(duì)下列事宜做出迅速的判斷: ①病情急重危程度; ②病人就診的順序; ③恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū); ④即刻需要實(shí)施

9、的護(hù)理措施; ⑤根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(Protocols)需要開(kāi)始的診斷性檢查項(xiàng)目; ⑥合適的治療者; ⑦病人可選擇的其它醫(yī)療服務(wù)部門。,2、 評(píng)估的內(nèi)容 評(píng)估分為初步評(píng)估與進(jìn)一步評(píng)估兩個(gè)級(jí)別。 (1)初步評(píng)估的重點(diǎn)是:①氣道通暢情況; ②呼吸情況;

10、 ③循環(huán)情況。 (2)進(jìn)一步評(píng)估: 主要包括收集主觀與客觀信息 主觀信息包括: ①自然情況:姓名、年齡、地址、等情況。 ②主訴與現(xiàn)病史:了解疼痛或不適的性質(zhì)、 部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時(shí)間、 相關(guān)

11、癥狀以及好轉(zhuǎn)與惡化的因素。 ③即往史與過(guò)敏史 客觀信息包括: ①測(cè)量T, P ,R, Bp; ②應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)的檢查方法進(jìn)行 全身體格檢查或局部體檢。 ★分診護(hù)士的評(píng)估具有高度的靈活性。,

12、(1)初步評(píng)估（primary survey）（ABCDE程序）,A、氣道情況（airway）：分診護(hù)士可采用詢問(wèn)的方式與病人對(duì)話，如病人答話清楚，可以判定氣道暢通?；杳圆∪丝梢蛏嗪髩嬜枞麣獾溃毙赃^(guò)敏的病人易引發(fā)喉頭水腫阻塞氣道，分診護(hù)士應(yīng)加以注意。B、呼吸情況（breathing）：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)等，決定是否存在呼吸異常，例如：呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。C、循環(huán)情況（circulation）：

13、評(píng)估內(nèi)容主要包括：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足，有無(wú)需要即刻心肺復(fù)蘇的指征；有無(wú)明顯的活動(dòng)性大出血；有無(wú)休克的早期表現(xiàn)；有無(wú)危及生命的胸痛癥狀等,,分診護(hù)士在初步評(píng)估中發(fā)現(xiàn)任何ABCs方面的問(wèn)題，均說(shuō)明病情可能比較危急，應(yīng)立即送入搶救區(qū)，迅速通知負(fù)責(zé)醫(yī)生和護(hù)士，及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施，其他資料隨后再收集補(bǔ)充。,,D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況－意識(shí)水平（disability）：意識(shí)水平的評(píng)估可應(yīng)用Glasgow評(píng)分對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的快速評(píng)

14、價(jià)或應(yīng)用AVPU法的簡(jiǎn)單描述來(lái)實(shí)現(xiàn)。E、暴露和環(huán)境控制（environment control）：皮膚黏膜色澤，創(chuàng)傷的部位及程度，中毒后是否迅速脫離原環(huán)境等。,(2)、進(jìn)一步評(píng)估（secondary survey）：,護(hù)士進(jìn)行初步評(píng)估后，如果沒(méi)有即刻危及生命的情況存在時(shí)，則需要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。進(jìn)一步評(píng)估主要包括從頭到足收集病人的主觀與客觀信息。,(2)進(jìn)一步評(píng)估（secondary survey）：,1、創(chuàng)傷評(píng)估順序：在初步處理后

15、進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估：詢問(wèn)病史和損傷機(jī)制；頭面部評(píng)估：有無(wú)出血、挫傷、顱內(nèi)高壓；頸部評(píng)估：有無(wú)壓痛、畸形等，必要時(shí)予頸托固定、制動(dòng)；胸部評(píng)估：呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)壓痛、畸形等；腹部評(píng)估：有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等；,,骨盆評(píng)估：有無(wú)壓痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，單處骨折可失血500ml以上；四肢評(píng)估：有無(wú)畸形腫脹、骨擦感。,(2)進(jìn)一步評(píng)估（secondary survey）：,2、非創(chuàng)傷評(píng)估順序：接診；護(hù)理體檢，即

16、用護(hù)理觀察方法（看、問(wèn)、聞、觸）來(lái)分析病人的主訴與現(xiàn)病史，評(píng)估其癥狀和體征，如了解疼痛或不適的性質(zhì)、部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)癥狀和體征等，并注意鑒別。,,以上評(píng)估應(yīng)在1～2min內(nèi)完成，如有生命危險(xiǎn)，應(yīng)立即停止，先行搶救。,(二)、分析與診斷 (Analysis and Diagnosis),該階段的重要任務(wù)是對(duì)病人的病情進(jìn)行分類, 以決定病人就診的先后次序。五級(jí)（V級(jí)）分類法：Ⅰ級(jí)：急危癥（immediate）:生

17、命體征不穩(wěn)定，如不立即搶救，危及生命。Ⅱ級(jí)：急重癥（very urgent）:有潛在的生命危險(xiǎn)，病情隨時(shí)可能變化，需要緊急處理及緊密觀察。Ⅲ級(jí)：緊急（urgent）:生命體征目前穩(wěn)定，但有可能病情惡化，緊急癥狀（如高熱、嘔吐等）持續(xù)不緩解的Ⅳ級(jí)：亞緊急（stander）:病情穩(wěn)定，可以等候一段時(shí)間再就診。Ⅴ級(jí)：非急診（no-urgent）不屬于急診的病人，可以長(zhǎng)時(shí)間等候或轉(zhuǎn)到門診就診。,(三)計(jì)劃與實(shí)施 1.

18、根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或醫(yī)囑,計(jì)劃并實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施。 2. 選擇、護(hù)送病人到合適的治療區(qū)。 3. 選擇通知合適級(jí)別的醫(yī)生為病人治療。,(四)評(píng)價(jià) 分診護(hù)士不僅需要對(duì)急診病人到來(lái)時(shí)進(jìn)行初步評(píng)估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對(duì)那些等待就診的病人病情進(jìn)行及時(shí)的觀查,評(píng)價(jià)分診工作的準(zhǔn)確性或病人病情變化情況。必要時(shí),需要對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估、分類、更改就診次序。(五)記錄

19、 護(hù)士在分診過(guò)程中所獲得的信息、實(shí)施的護(hù)理措施需要記錄在 醫(yī)療病志或護(hù)理病志的首頁(yè)上。,分診案例分析,病例1：腹痛 病人，男性，19歲，主訴腹痛，由朋友陪同來(lái)急診室。主觀資料(S)： 病人主訴“腹痛”，昨晚開(kāi)始是整個(gè)肚子痛，現(xiàn)在疼痛局限在右下腹部，伴有惡心和嘔吐，伴有發(fā)燒?？陀^資料（O）： 年輕男性，雙手捂住肚子，緩慢步行來(lái)診，表情痛苦。查生命體征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28

20、次/分，T：38°C。病人皮膚蒼白、溫暖。,,診斷(A)： 初步的醫(yī)療診斷是急性闌尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急診外科手 術(shù)，分診到急診外科。病情分級(jí)： II類計(jì)劃（P）：分診病人到急診外科。實(shí)施（I）：告訴病人到急診外科就診，并通 知醫(yī)生來(lái)了一位急性右下腹痛的病人， 一旦治療室有空，馬上安排病人就診。評(píng)價(jià)（E）：在病人就診前，至少每15分鐘

21、要 評(píng)估病人以此，監(jiān)測(cè)病人疼痛或生命體 征的改變。,五、護(hù)理評(píng)估技巧：,在某些專項(xiàng)評(píng)估中可借助一些技巧使評(píng)估簡(jiǎn)單，完整、迅速，充分體現(xiàn)分診工作的專業(yè)性。,,1、TRTS評(píng)分：主要指標(biāo)為①呼吸頻率： 13～30次/分鐘：4分； >30次/分鐘： 3分； 6～9次/分鐘： 2分；

22、 1～5次/分鐘： 1分；② 收縮壓： >90mmHg： 4分； 76～90mmHg： 3分； 50～75mmHg： 2分； <50mmHg： 1分；③Glasgow評(píng)分：13~1

23、5 4 9~12 3 6~8 2 4~5 1,,2、PQRST公式：（急腹癥、胸痛使用）P（provokes，誘因）：描述疼痛的誘因；Q（quality，性質(zhì)）：描述疼痛的性質(zhì)，如劇

24、 痛，鈍痛等；R（radiation，放射）：描述疼痛有無(wú)放射及 放射部位；S（severity，程度）把疼痛的程度由無(wú)疼痛到 疼痛不能忍受按照1～10的數(shù)字排列， 讓病人說(shuō)出對(duì)應(yīng)自己疼痛的程度的那 個(gè)數(shù)字；T（time,時(shí)間）：描述疼痛的起止時(shí)間，持續(xù)

25、 時(shí)間。,,3、AVPU描述法：A.警覺(jué)（alert）；V.對(duì)聲音的反應(yīng)（responds vocal stimuli）；P.對(duì)疼痛的反映（responds only painful stimuli）；U.無(wú)反應(yīng)（unresponsive）,4、Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：,,,13～15分為輕型顱腦損傷， 9～12分為中型， 3～8分為

26、重型。 記分越低，預(yù)后越差。,5、CRAMS評(píng)分法：（創(chuàng)傷評(píng)估）,,,每項(xiàng)各2分，總分為10分，如果得分≤8分為重度創(chuàng)傷，得分≥9分為輕度創(chuàng)傷。,,不同?？萍膊∷鶓?yīng)用的評(píng)價(jià)手段，量表等都有所不同，分診護(hù)士在評(píng)估時(shí)，應(yīng)靈活應(yīng)用。分診護(hù)士的評(píng)估應(yīng)具有高度的靈活性。在評(píng)估的過(guò)程中不能僅將精力放在某一位病人上，應(yīng)該同時(shí)關(guān)注到每一位來(lái)診病人及其病情的嚴(yán)重程度，靈活、高校安排病人就診。,六、常見(jiàn)危重病情判斷,（1）生命體征：對(duì)急癥病人首先是

27、掌握生命體征情況，因?yàn)橥话l(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，有可能是致命性的。,,（2）意識(shí)障礙及精神癥狀：包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙，如嗜睡應(yīng)想到嚴(yán)重感染，如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重，凡軀體性疾病引起意識(shí)或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。,,（3）呼吸異常：檢測(cè)呼吸頻率是判斷

28、病情的先導(dǎo)。喉頭梗阻：是最危急的呼吸困難，其表現(xiàn)為吸氣呼吸困難、三凹征、失音。端坐呼吸：常見(jiàn)于急性左心衰、哮喘、氣胸。深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見(jiàn)有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。原因不明的呼吸困難：指除外一般的心肺疾病、血液及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應(yīng)想到心包疾病和肺梗死。肝硬化合并呼吸困難：應(yīng)考慮肝肺綜合征。,,尿毒癥合并呼吸困難：應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺嚴(yán)重貧血合并呼吸困難：應(yīng)考慮急性左心衰。呼吸肌

29、麻痹所致的呼吸困難：可無(wú)呼吸急促，而是主訴氣憋?？梢?jiàn)于吉蘭－巴雷綜合征和周期性麻痹。,,易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾?。孩俜窝?肺炎合并呼吸困難表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥;老年性肺炎如呼吸急促在25～30次/分鐘，亦表明病情危重。②急性重癥胰腺炎：急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70％急性胰腺炎病人合并不

30、同程度呼吸功能不全。對(duì)急腹癥病人如有呼吸急促，應(yīng)考慮急性胰腺炎，因?yàn)樗钜装l(fā)生肺損傷。③嚴(yán)重腹腔感染病人可因呼吸急促來(lái)診。,,（4）休克：休克是常見(jiàn)危重急癥。表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷,冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小。早期血壓可正常，甚至升高。,,（5）抽搐：抽搐亦是一個(gè)危重急癥，常見(jiàn)的病因有腦血管病，肺心病，癲癇，顱內(nèi)感染，尿毒癥，中暑，肝性腦病，低血糖，高滲昏迷 ，顱內(nèi)壓高，藥物（氯丙嗪，三環(huán)類抗抑郁

31、藥）等。在炎熱的夏季，如有高熱，昏迷，抽搐病人，多考慮中暑的好，特別有超高熱的病人。,,（6）腹脹：腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗的說(shuō)有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，胃腸麻痹，扣診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早處理。腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見(jiàn)于重癥胰腺炎，宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿

32、膜性）等。重癥胰腺炎可兩者并存。,,（7）腦干征兆：眩暈是常見(jiàn)急癥，老年病人多數(shù)是椎基底椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的;但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗死，可引起呼吸驟停而致命。,,（8）血液病危象：①HB100.0×10/L，如見(jiàn)于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；③PLT5mm）的基本概念，因?yàn)榍皟烧弑硎狙芘c血小板疾患，而后者是凝血機(jī)制障礙。特別應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎或金黃色葡萄球菌敗血癥，但前者發(fā)病急驟，

33、發(fā)熱后立即出現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應(yīng)誤診為藥物過(guò)敏或血小板減少癥。,,（9）煩燥不安與呻吟不息：煩燥不安應(yīng)理解為一種意識(shí)障礙，呻吟不息是病痛超過(guò)其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查。如此類病人突然變?yōu)榘察o無(wú)聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無(wú)力呻吟。對(duì)煩燥不安病人必須親自查看，應(yīng)檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克等。,,（10）序貫性臟器功能衰竭：臨床上常見(jiàn)高齡病人（>80歲），初來(lái)診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步

34、進(jìn)展，最后死亡。如初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎衰竭，接重而來(lái)，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。一定要熟悉老年病人的特點(diǎn)，對(duì)這些病人做出預(yù)后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應(yīng)加注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕啰音、咳白色泡沫痰，應(yīng)想到合并心力衰竭。,,（11）其他：如發(fā)紺，意味著嚴(yán)重缺氧。,七、分診注意事項(xiàng)：,1、在臨床護(hù)理工作中，最常見(jiàn)需要分診的重點(diǎn)疾病或癥狀主要有：可能

35、威脅生命的疾?。惶弁?；出血；意識(shí)改變；體溫改變。因高危險(xiǎn)性受傷機(jī)轉(zhuǎn)引起的創(chuàng)傷直接判定為2級(jí)（車禍、高處墜傷、電擊傷、煤氣燒傷等）低危險(xiǎn)性受傷機(jī)轉(zhuǎn)需和其它判定條件一起評(píng)估,,2、在日常急診分診時(shí)，還要注意和綜合考慮以下一些情況：優(yōu)先分診的人群：兒童、老人、身體有殘疾或是有智力障礙的病人、頻繁就診的病人、再次就診的病人、在其他地方就診過(guò)的病人。需要注意的人群：有瘧待或攻擊傾向的病人、受酒精影響的病人。急診部門的因素：急診工

36、作量、人員配置情況、空床床位數(shù)量、分診業(yè)務(wù)水平等。,八、多個(gè)病人同時(shí)來(lái)診時(shí)的分診,1、幾個(gè)急癥病人同時(shí)到達(dá)，需要臨時(shí)從其它治療區(qū)域調(diào)集一個(gè)護(hù)士來(lái)幫忙，直到將病人安排就緒2、分診護(hù)士注意觀察和篩選新來(lái)的病人，必要時(shí)需告訴幾個(gè)新來(lái)的病人排隊(duì)。,分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：,為了幫助護(hù)士對(duì)病情的嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的判斷，防止延誤治療，可制定分診標(biāo)準(zhǔn)或分診預(yù)案。分診預(yù)案時(shí)急診科醫(yī)生與護(hù)士共同討論制定的，有關(guān)決定病情嚴(yán)重程度及安置病人到合適治療區(qū)進(jìn)行治療的一

37、系列文字規(guī)定。它的作用在于既可以保證分診過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化，也有利于在緊急的情況下病人可以得到分診標(biāo)準(zhǔn)或分診預(yù)案允許的急救措施和檢查。,血行動(dòng)力,疼痛嚴(yán)重度,疼痛量表(使用十分量表 )分中樞和周邊,意識(shí)程度,呼吸窘迫,體溫,體溫絕對(duì)值 (檢傷第一級(jí))>41?C 或 <32 ?C,,危重病人分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,,分診工作流程圖,,,,印第安那州Methodist醫(yī)院急診科所應(yīng)用的非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,,非創(chuàng)傷性胸痛評(píng)估：1、

38、胸痛的特點(diǎn)是：劇烈、壓榨性胸骨下疼痛疼痛向下頜、頸部、肩部或上臂放射劇烈、撕裂樣疼痛，向背部放射2、胸痛伴有：暈厥或幾乎暈厥呼吸困難（需除外COPD或哮喘所致）3、胸痛病人曾有下列病史心肌梗塞血管造影成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈分流術(shù)二十四小時(shí)之內(nèi)曾應(yīng)用可卡因糖尿病4、胸痛伴：發(fā)紺大汗淋漓判斷：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)——非一級(jí)心源性胸痛符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)——一級(jí)心源性胸痛符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但不作為一級(jí)心源性胸痛處理

39、,,臺(tái)灣急診五級(jí)檢傷分類標(biāo)準(zhǔn),,病例2：多個(gè)病人同時(shí)來(lái)診,,,四個(gè)病人同時(shí)來(lái)到急診室評(píng)估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來(lái)。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來(lái)急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經(jīng)血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護(hù)車送來(lái)急診室。急診醫(yī)生正在經(jīng)氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測(cè)顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速，144次/分。病

40、人4：女性，76歲，病人主訴再加嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、,,診斷：病情分級(jí)病人3：I類：立即就診，有生命危險(xiǎn)。病人4： I類：病情緊急；可能變成有生命危險(xiǎn)的情況。必須假定病人仍然有活動(dòng)性出血病人1： II 類：病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。病人2：Ⅳ類：病情穩(wěn)定，沒(méi)有神經(jīng)血管損傷。,分診質(zhì)量控制,環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)就分診處管理，分

41、診與治療區(qū)的銜接，病人及各部門醫(yī)務(wù)人員對(duì)分診護(hù)士的投訴等進(jìn)行評(píng)價(jià)。終末質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)每月就每位分診護(hù)士的總分診量、分診準(zhǔn)確率、登記填寫準(zhǔn)確率、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。針對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)培訓(xùn)或修訂分診預(yù)案。,分診準(zhǔn)確率的質(zhì)量控制,就診順序是否準(zhǔn)確：對(duì)急危重病人詳細(xì)問(wèn)診，未優(yōu)先就 診等病情分級(jí)是否準(zhǔn)確：對(duì)危重病人評(píng)價(jià)等級(jí)過(guò)低，未實(shí)施

42、 必要的措施和優(yōu)先就診；未再次評(píng) 估候診病人，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病 情變化等是否準(zhǔn)確應(yīng)用評(píng)價(jià)工具評(píng)估病人：生命體征測(cè)量昏迷病 人未測(cè)瞳孔、感冒病人未量體溫血壓 氣促病人未測(cè)SPO2，疼痛未分級(jí)等,,安置治療區(qū)是否

43、準(zhǔn)確：有需要的病人未給予臥床、 危重病人未進(jìn)搶救室計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施是否準(zhǔn)確：氣促呼吸困難病人未 吸氧、未安置合適體位，休克病 人未建立靜脈通道等是否正確使用檢查措施：心電監(jiān)護(hù)、心電圖、血糖 儀等是否安排正確

44、治療者：外科病人分給內(nèi)科，內(nèi)科分 給外科等信息是否記錄正確等：信息記錄不全等,,分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),1、專業(yè)價(jià)值觀：熱愛(ài)分診工作，把病人當(dāng)作需要關(guān)懷的人而拋開(kāi)其缺點(diǎn)或缺陷，愿意為病人服務(wù)。尊重病人及其隱私權(quán)，理解急診病人及其家屬的行為和要求。,分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),2、專業(yè)素質(zhì)要求：有一定的急診工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉急診科的規(guī)章制度、布局；擁有豐富的各

45、?？萍膊≈R(shí)和病情綜合判斷能力。在復(fù)雜的環(huán)境中能夠保持冷靜，靈活運(yùn)用知識(shí)與技巧，迅速準(zhǔn)確地完成病人的評(píng)估與分診。有創(chuàng)新精神，能不斷完善自身專業(yè)知識(shí)。,分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),3、溝通能力：溝通能力是指分診護(hù)士應(yīng)善于運(yùn)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通技巧與病人進(jìn)行的必要溝通，迅速與病人建立和諧的護(hù)患關(guān)系，贏得病人的信任與尊重，及時(shí)而有效地獲得病情相關(guān)信息。,分診護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),4、團(tuán)隊(duì)精神：包括有良好的組織管理、分派任務(wù)能力，迅速建立并保持和諧