中心靜脈置管的維護

1、中心靜脈置管維護 趙悅,中心靜脈置管的重要性,中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù)， 是插入中心靜脈腔和右心房的裝置 。它不僅可避免反復穿刺給病人帶來的痛苦, 保護靜脈。同時也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動力學監(jiān)測、長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛, 因此對置管的護理顯得十分重要,處理不當可造成各種并發(fā)癥，嚴重影響治療效果，從而被迫放

2、棄治療。,一、中心靜脈導管定義,中心靜脈導管是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，其尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。簡稱 CVC 導管。中心靜脈置管是使用人體大靜脈，如上腔靜脈、下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管。,頸內(nèi)靜脈： 置管長度14-18cm。 鎖骨下靜脈：置管長度12-15cm。 股靜脈： 置管長度20-25cm。

3、 導管留置時間一般不超過30天。,1、穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況。2、準備放置導管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞等。3、嚴重出、凝血障礙。4、準備放置導管的肢體，有肌肉攣縮、放射治療等。5、嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。6、不合作或躁動患者應(yīng)先給予適當鎮(zhèn)靜和麻醉劑。,禁忌癥,鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)點,此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護理相對安全,中心靜脈導管維護

4、操作流程,一、評估二、操作前準備 1、個人準備 2、用物準備三、操作步驟及要點 1、核對、取體位 2、手消 3、打開換藥包，備用物 4、消毒鹽水及肝素鹽水瓶口 5、戴手套，抽取生理鹽水及肝素鹽水備用 6、更換接頭 7、沖管-封管 8、更換透明敷料 9、標識 10、協(xié)助患者取舒適體位，再次核對，告知患者注意事項。 11、處理用物，洗手

5、，護理記錄,一、評 估,1、敷料：評估中心靜脈導管敷料固定情況，有無松動、卷邊、潮濕、污染、完整性受損。 2、穿刺點及導管：評估穿刺點局部有無紅腫熱痛、分泌物、滲血、滲液，導管外露長度，導管內(nèi)有無返血。 3、標識：查看置管時間、敷料、接頭更換時間。,二、操作前準備,（一）個人準備 洗手，戴口罩（二）用物準備 一次性使用換藥護理包，10ml、20ml注射器各1個，生理鹽水，肝素鹽水（10u/ml），

6、干棉簽，75%乙醇、2%葡萄糖酸氯己啶，鑷子筒，紗布袋、75%乙醇棉球、密閉接頭2個，透明敷料，3M膠布，絲綢膠布，無菌手套1副，標識，手消毒劑，污物桶，銳器盒。,,,,（一）核對病人： 攜用物至床旁，神清患者反向核對患者姓名，核對床頭卡、腕帶信息，并向患者解釋，取平臥位，充分暴露穿刺部位。 （二）手消。（三）打開一次性使用換藥護理包，以無菌方式放入透明敷料、密閉接頭、一次性注射器、酒精棉球至少5個、無菌紗布3塊。（

7、四）2%葡萄糖酸氯己啶消毒生理鹽水及肝素鹽水瓶口，備用。,（五）戴PVC手套，墊無菌紗布按壓瓶體或捏起瓶頸，按照無菌操作方法用20ml注射器抽取生理鹽水，用10ml注射器抽取肝素鹽水備用。,三、操作步驟及要點,（六）更換接頭1、預(yù)沖接頭：用20ml生理鹽水注射器預(yù)沖新密閉接頭。2、左手捏起導管，右手鋪治療巾，然后墊無菌紗布卸下舊接頭。,鋪治療巾,卸舊接頭,三、操作步驟及要點,（六）更換接頭 3、右手取酒精棉球（不宜過濕），用

8、力消毒導管接頭橫切面及外圍。 4、連接密閉接頭。,酒精棉球不宜過濕 包裹消毒導管接頭 拇指按壓接頭橫切面 食指、中指捏住接頭外圍,（七）沖管及封管 1、沖管： 鹽水量：5~20ml 連接生理鹽水注射器抽吸回血，脈沖式?jīng)_洗導管。 （用大魚際，推一下停一下）。,三、操作步驟及要點,（七）沖管及封管 2、封管： 封管液量： 2~5ml

9、 連接肝素鹽水注射器，正壓封管，夾閉導管夾。 封管液肝素鹽水濃度： 0~10u/ml。 封管液量： 最小液量=（導管容積+延長管容積）x2 3、撤治療巾，脫手套。,三、操作步驟及要點,（八）更換透明敷料 1、揭開固定膠布，用酒精棉簽去除膠布膠痕。 2、揭除敷料： 一手固定導管，另一手

10、 以0°或180°順著穿刺方向去除原有敷料。,三、操作步驟及要點,一手固定導管,另一手 0º撕除敷料,一手用干棉簽固定導管,一手順穿刺方向180º 撕除敷料,用拇指搓起敷料邊緣,（八）更換透明敷料 3、手消，戴手套，備碘伏棉球至少3個（不宜過濕）。 4、酒精脫脂： 提起導管（酒精不可觸及導管）， 用酒精棉球以穿刺點

11、為中心（避開 穿刺點，以防酒精進入穿刺點隧道， 形成化學性靜脈炎）正反消毒皮膚 3遍，消毒面積大于敷料面積。,三、操作步驟及要點,酒精不可觸及導管 避開穿刺點1cm 正反方向反復消毒皮膚3遍 消毒面積大于敷料面積,（八）更換透明敷料 5、碘伏消毒 用碘伏棉球以穿刺點為中心正反消毒皮膚3遍，消毒面 積大于敷料面積。消毒穿刺點時停頓兩秒鐘，注意翻轉(zhuǎn)導管

12、 擦拭，并消毒固定翼。 、 6、待干,三、操作步驟及要點,消毒穿刺點時停頓兩秒鐘 翻轉(zhuǎn)導管擦拭，并消毒固定翼 正反方向反復消毒皮膚3遍 消毒面積大于敷料面積,（八）更換透明敷料 7、貼敷料： 1）放：無張力放置透明敷料（單手持膜或雙手U型放置），敷料中央對準穿 刺點。 2）

13、導管塑性：捏導管突起部位使之與敷料完全貼合， 3）撫：自中央向四周撫平按壓整塊敷料 4）撕邊：邊撕邊框邊按壓,三、操作步驟及要點,放,導管塑性,撫,撕邊,5）脫手套。,,（八）更換透明敷料 8、固定： 1）將絲綢膠布打兩對折，蝶形交叉固定導管及敷料， 2）用3M膠布固定圓盤處（高舉平臺固定）。,,蝶形交叉固定,3M膠布固定,三、操作步驟及要點,（九）標識

14、 1、在標識上注明敷料更換 日期、時間及更換者， 貼于透明敷料下緣。 2、在標識上注明置管日期、 時間、深度及置管者， 貼于接頭上兩橫指主管 （白管）上。 3、在標識上注明接頭更換 日期、時間及更換者， 貼于接頭上兩橫指副管 （藍管）上。,三、操作步驟及要點,（十） 助患者取舒適體位，再次核對，告知患者注

15、意事項。 1、保持穿刺部位清潔干燥，導管留置期間避免淋浴，以防水滲入敷料引 起感染。 2、翻身、變換體位時注意保護，以防導管脫出。 3、穿刺點有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。 4、如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開，應(yīng)及時 由醫(yī)護人員更換。 5、輸液時不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度。 6、做好心理護理，告知患者導管的重要性及導

16、管脫出的危害，必要時約束， 防止自行拔管。（十一）處理用物，洗手，護理記錄。,三、操作步驟及要點,三、CVC護理要點,(1)穿刺后要注意觀察穿刺點有無出血、紅腫，有無疼痛感染等，密切觀察患者的面唇、脈搏、呼吸，有無皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)生應(yīng)采取相應(yīng)的措施。(2)定時消毒穿刺點，并更換敷料，可用75%酒精消毒，注意觀察局部有無紅腫，是否有感染征象，一旦發(fā)生應(yīng)及時處理，消毒后更換敷料。(3)連續(xù)輸液每天更換輸液器一次，

17、三通接頭也應(yīng)每天更換一次，若有血液回流入導管應(yīng)及時更換。(4)保持管道通暢，防止管道堵塞。注意導管不要扭曲。(5)應(yīng)隨時注意管道連接的牢靠性，固定的良好性，防止導管松動或連接處脫落。(6)避免導管從穿刺部位脫落，每隔一定的時間試行抽回血，如回抽不暢，則要考慮靜脈插管處滑脫及插管頭部血栓或血管內(nèi)部堵塞等情況。(7)注意補液速度，防止輸液過快導致一過性液體過量，從而加重心肺的負擔。(8）液體輸完后及時加液，防止液體流盡，大量空氣進

18、入右心房，從而導致空氣栓塞。,輸液期間維護,及時發(fā)現(xiàn)堵管先兆 每天輸液或在應(yīng)用輸液泵之前，先用生理鹽水沖管，要注意觀察其在自然重力下的滴數(shù)情況，一般應(yīng)至少達到80滴/分鐘，若達不到或沖管費力，排除管道扭曲、打折因素后，有可能為導管阻塞，需行通管處理。·及時通管避免堵管 1.長時間緩慢輸注維持液，滴速小于30滴/分鐘時，應(yīng)每6～8小時用生理鹽水沖管一次，以防導管堵塞。2.若一周內(nèi)無液體輸入時需要沖洗導管一次或兩

19、次，可防止血液回流，減少導管堵塞和潛在的感染。,四、CVC維護的注意事項,一、CVC導管更換接頭時機,1、CVC附加的肝素帽或正壓接頭應(yīng)至少每7天更換一次。2、肝素帽或正壓接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng) 立即更換。,二、CVC導管的沖管和封管,1、脈沖式?jīng)_、封管： 采用注射器推注的方法進行沖管，使等滲鹽水在導管內(nèi)形成小旋渦，以利于導管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，從而減少管壁沉積物的形成。鎖骨下靜脈置管沖洗量最少為導管和附加裝置

20、容量的2倍通常需要5-10ml沖洗液。2、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管。3、給藥前先抽回血確定導管在靜脈內(nèi)再脈沖式?jīng)_洗導管。4、輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注 結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并充分脈沖式?jīng)_管。,正壓接頭封管： 連接肝素鹽水注射器，實行正壓封管，撤出注射器， 夾閉導管夾。 肝素帽封管：

21、 在注射器內(nèi)留最后0.5~1ml封管液時，邊推注藥液邊 退針的方法，確保導管內(nèi)全是封管溶液，正壓封管的瞬間 關(guān)閉導管夾，再拔出注射器的針頭（推速度大于拔針速 度）。,三、CVC導管更換敷料時機,1、CVC置管24小時后常規(guī)更換敷料。2、無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應(yīng) 至少每2天更換一次。3、穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料。4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損

22、時應(yīng)立 即更換敷料。,五、中心靜脈導管常見潛在并發(fā)癥,1、導管脫出及移位,置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導管在外力作用下相對容易脫出。年齡 幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出。晚間睡眠　晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導管;血液病患者夜間高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導管脫出。,2、導管堵塞,輸

23、液時應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管。一旦出現(xiàn)導管內(nèi)血液凝固，可采用肝素鹽水邊推邊拉的方式抽出或溶解血凝塊，無效時可用尿激酶溶栓，30分鐘后待導管內(nèi)血塊溶解后再回抽，和生理鹽水推注通暢。當輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導管接口處順利回抽出靜脈血時，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。,3、

24、 置管穿刺處紅腫、滲出,處理為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)消毒紅腫、滲出處皮膚,待干覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導,如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔。3M敷貼可3-5天更換一次，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應(yīng)立即更換。每次更換敷料時一注明置管和更換時間。,4、 導管斷裂,原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強行拉扯也使導管易折斷。護理

25、在導管使用過程中,建議患者使用時間不超過導管的使用期限。深靜脈置管一般是30天，最長不超過3個月，PICC一般為3個月，囑患者日常生活中不宜劇烈活動,穿刺部位活動勿過大,脫衣服時勿牽拉導管,一旦導管折斷及時就診。選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。導管的卡子在封管時避免卡在同一個部位要經(jīng)常更換,適應(yīng)癥,1、心力衰竭、休克、嚴重創(chuàng)傷及大手術(shù)后須進行中心靜脈壓監(jiān)測。2、大量快速擴容。3、需長期