中心靜脈置管的相關(guān)知識(shí)

1、中心靜脈置管的相關(guān)知識(shí),,主要內(nèi)容,CVC-中心靜脈置管,定義： 經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。,CVC-中心靜脈置管,目的：迅速開通大的靜脈通路監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力靜脈營(yíng)養(yǎng)治療放置臨時(shí)或永久性起搏器靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療腫瘤永久化療,中心靜脈置管途徑及長(zhǎng)度,導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過2周，但提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可延長(zhǎng)其留管時(shí)間。,,中心靜脈導(dǎo)管類型,·單

2、腔 ·雙腔·三腔·四腔,,置管期間的護(hù)理要求,1、置管后24h內(nèi)注意觀察局部有無腫脹，皮下氣腫等異常情況 2、置管成功后，在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄導(dǎo)管名稱、留置時(shí)間及插入的長(zhǎng)度,置管期間的護(hù)理要求,3、使用終端過濾精密輸液器，24小時(shí)更換輸液管，及時(shí)換液體或封管，防止空氣進(jìn)入形成氣栓 4、輸入脂肪乳、血漿或血制品后應(yīng)及時(shí)充分沖管，減少感染與堵管的發(fā)生 5、采用雙腔管時(shí)，兩個(gè)管

3、頭要交叉使用以減少血凝,置管期間的護(hù)理要求,6、觀察導(dǎo)管是否通暢，連接裝置有無松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血等。 7、觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。 8、在不需要快速輸液的情況下，必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落,影響使用效果的主要因素,,,,主要因素,導(dǎo)管維護(hù)的 ACL(Assess CleanLock),導(dǎo)管固定更換敷料,導(dǎo)管維護(hù)ＡＣＬ三部曲,,A-Assess導(dǎo)管評(píng)估功能,C

4、-Clean 沖管,L-Lock 封管,,ACL,輸液速度的降低 無法抽取回血 沖管封管困難推10ml鹽水很輕松，回抽3ml血輕松。,Assess-導(dǎo)管功能的評(píng)估,如何鑒定導(dǎo)管的功能,Clean-正確的沖管,保持導(dǎo)管通暢避免藥物間的發(fā)應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),用等滲鹽水將殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，減少藥物間的配伍禁忌，及減少血栓與纖維素鞘，保持導(dǎo)管通暢,沖管的意義？,正確的沖管頻率,在每次靜脈輸液

5、、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羥乙基淀粉等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每隔3-7天沖洗一次導(dǎo)管在連續(xù)輸液的情況下，每12小時(shí)沖洗一次,常用沖洗液：0.9%N.S10ml,沖管的方法,脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果,沖管的注意事項(xiàng),嚴(yán)禁使用10ml以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。

6、推薦使10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_管后再接其他輸液,LOCK-正確封管,正壓封管：給予正壓，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。（一定要達(dá)到正壓封管，使管腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，并在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖）,LOCK-正確封管,封管溶液：10-100Ｕ/ml稀釋的肝素液 生理鹽水配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS

7、250ml保存的時(shí)間：12h、生理鹽水時(shí)間為8h,LOCK-正確封管,方法：抽取稀釋的肝素液5ml正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針。（推液速度﹥拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。并在封管瞬間夾閉延長(zhǎng)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。,LOCK-正確封管,,,,,S,A,S,H,生理鹽水,藥物,生理鹽水,肝素,更換敷料,目的：預(yù)防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次。以后每 4~7天一

8、次。敷料移動(dòng)或潮濕隨時(shí)更換。,更換敷料,消毒的方法： ①用75%的酒精由穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒3遍，順時(shí)針與逆時(shí)針交替進(jìn)行。 ②用絡(luò)合碘以穿刺點(diǎn)為圓心向外消毒3遍，包括導(dǎo)管和肝素帽，直徑大于10cm，皮膚待干再貼上敷貼。,注意：禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上,肝素帽的使用方法,連接頭皮針，可承受80次穿刺 用碘伏、酒精進(jìn)行消毒 每周更換一次，若輸血或TPN，用無菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次 因各種原

9、因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換 通過肝素帽取血后要及時(shí)更換 不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換,導(dǎo)管的固定,正確固定的重要性：導(dǎo)管S型或弧形妥善固定，保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。可采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人舒適度,中心靜脈置管并發(fā)癥,穿刺時(shí)并發(fā)癥：損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、管源性心律失常、血栓形

10、成、穿刺點(diǎn)出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏、靜脈炎等,導(dǎo)管堵塞,,,,,,,導(dǎo)管堵塞,,非血栓性（42%）機(jī)械性因素或藥物沉積,血栓性 （58%） 內(nèi)在血栓、外在血栓,導(dǎo)管堵塞,預(yù)防：①選擇合適的材料及穿刺部位 ②防止導(dǎo)管折疊、扭曲 ③合理選擇封管液并正確封管 ④及時(shí)沖管 ⑤防止血液反流 ⑥注意藥物配伍禁忌　

11、 ⑦及時(shí)分析堵塞原因,及時(shí)解除堵塞,導(dǎo)管堵塞,處理：導(dǎo)管出現(xiàn)堵管時(shí)應(yīng)使用注射器盡力回抽，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，以防肺血栓塞，部分堵塞時(shí)注入尿激酶10000U/ml3-5ml封管30分鐘，待血塊松動(dòng)后用力回抽，仍不通時(shí)則只能拔管關(guān)鍵： 充分沖管（脈沖式）及正確封管使導(dǎo)管肝素化可減少堵管發(fā)生,,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染,局部感染占17%-45%，發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織,局部紅腫熱痛，甚至有膿點(diǎn),定義：中心靜脈導(dǎo)管的全身或局部感染的

12、統(tǒng)稱。占醫(yī)院感染的60%以上。,全身感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSLS)，無明顯感染源的寒戰(zhàn)、發(fā)熱,局部感染（分度）,局部感染,處理：嚴(yán)格無菌操作局部濕熱敷增加局部護(hù)理的次數(shù)必要時(shí)可口服抗生素局部皮膚可涂軟膏,全身感染,又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSLS)，無明 顯感染源的寒戰(zhàn)、發(fā)熱 診斷：外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管尖端部分培養(yǎng)，分離出相同的病原體,全身感染,因素： ①操作熟練程度，無菌操作不嚴(yán) ②護(hù)理不

13、當(dāng) ③留置時(shí)間過長(zhǎng)，一般為15~30天，最長(zhǎng)不超過3個(gè)月 ④病人的抗病能力低,全身感染,處理：嚴(yán)格無菌操作全身應(yīng)用抗生素抗生素鎖住療法：導(dǎo)管腔內(nèi)灌注抗生素液并保留6-12小時(shí)金標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管脫出、斷裂,原因：導(dǎo)管材質(zhì)老化頸部活動(dòng)過大出汗至貼膜松脫或敷貼較小穿衣與睡眠的不慎固定不牢固，縫線松脫固定不正確，導(dǎo)管折疊,導(dǎo)管脫出、斷裂,預(yù)防： 不要在導(dǎo)管的同一部位反復(fù)夾卡導(dǎo)管材質(zhì)的選擇，不易在導(dǎo)管根部折疊

14、 導(dǎo)管S型或弧形妥善固定 更換敷料時(shí)應(yīng)向心端揭開敷料做好宣教，勿過度活動(dòng) 注意觀察，班班交接及做好刻度記錄,導(dǎo)管脫出、斷裂,處理：置管期間如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外脫出，則嚴(yán)禁繼續(xù)輸液或?qū)⒚摮龅牟糠衷傧騼?nèi)插入,管源性心律失常,原因：導(dǎo)管的刺激，導(dǎo)管置入過長(zhǎng)靜脈推注藥物速度過快預(yù)防：注意病情觀察，必要時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下置管導(dǎo)管置入不宜過長(zhǎng) 靜脈推注藥物速度比淺靜脈要慢,中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理,拔管前護(hù)理：病人取仰臥位碘伏消毒敷料貼的

15、范圍導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸再緩慢拔管，勿過快過猛注意觀察拔除管道是否完整，并作好記錄,中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理,拔管后護(hù)理 用3個(gè)手指或無菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上 不要過度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈 涂抗生素軟膏或凡士林，密封切口12小時(shí)拔管后病人靜臥30分鐘 拔管遇阻力時(shí)勿強(qiáng)行拔除 導(dǎo)管尖端的培養(yǎng),什么是CVP？為什么要監(jiān)測(cè)CVP為什么CVP可以反映容量負(fù)荷影響CVP的因素如何操作,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）,中心

16、靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力,臨床意義,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,中心靜脈壓過高,補(bǔ)

17、液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈壓過低,血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī),影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中

18、心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變

19、；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,值得注意的問題,中心靜脈壓存在著個(gè)體化差異中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照,,補(bǔ)液沖擊試驗(yàn),取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全

20、。,監(jiān)測(cè)的方法,標(biāo)尺測(cè)量法 持續(xù)測(cè)量法,CVP的裝置連接-標(biāo)尺法（手工測(cè)量）,測(cè)壓裝置-持續(xù)測(cè)量法（有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)）,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。,測(cè)壓裝置,注意事項(xiàng),校零時(shí)壓力傳感器與患者右心房保持同一水平。即仰臥時(shí)第四肋與腋中線交點(diǎn)，側(cè)臥時(shí)胸

21、骨右緣第四肋間水平?？人?、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)量。校零成功后應(yīng)保持壓力傳感器位置不變。（測(cè)壓零點(diǎn)高，值偏低，反之，測(cè)壓零點(diǎn)低，CVP值偏高）如測(cè)壓過程中發(fā)現(xiàn)CVP突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測(cè)，這是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。注意無菌操作，中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除，以免感染，在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí)處理，拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管近心端2