中心靜脈穿刺置管術2018

1、中心靜脈穿刺置管術,南華大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科彭良善,概念,中心靜脈置管是把一種特制的導管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內（鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈），利用其測定各種生理學參數(shù)并進行相關診斷及治療，同時也可建立長期的輸液途徑?！　　∧壳爸行撵o脈置管已是急救復蘇、危重病人、大手術中監(jiān)測與治療必不可少的技術。,適應證,外周靜脈穿刺困難 長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、

2、血漿置換術危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測放置起搏器電極,相對禁忌證,上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等通路不暢或損傷嚴重出、凝血障礙的患者；嚴重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識不清不能配合操作者；合并嚴重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過高的患者等。,中心靜脈穿刺置管的風險,具體風險的種類與操作部位有關。從頸內靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動靜

3、脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風險：1、氣胸、空氣栓塞：心臟和胸腔壓力成負壓狀態(tài)，外界空氣容易進入胸腔和心臟而產生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。 2 、局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥 3、穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當或選擇穿刺點和進針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點多角度穿刺又可以增加上述風險出現(xiàn)的機率。,哪些醫(yī)生應該掌握中心靜脈穿刺,中心靜脈穿刺是一項非常重要的?？?/p>

4、性穿刺，急診科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應該熟練掌握中心靜脈穿刺技術。 但是，此操作存在著高風險，麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進行操作有更大的風險，因為病人已麻醉，失去感覺，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時，所有的人并不會知道，最后造成整個手術過程中一側肺葉失去功能。所以，麻醉中進行穿刺是非常危險的。建議在術前一天進行中心靜脈穿刺置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時處理。,何謂中心靜脈,中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側的頸內靜脈、鎖

5、骨下靜脈和股靜脈。如圖,頸內靜脈的解剖,頸內靜脈從顱底頸內靜脈孔穿出，頸內靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內，與頸內和頸總動脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM內側，頸內動脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）。內側：頸內動脈、頸總動脈。,右側頸動脈,迷走神經(jīng),右側胸鎖乳突肌,右側頸內靜脈,皮

6、瓣,頭側,氣管,明顯膨隆,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,甲狀軟骨,正常成人男性手指,扎了個側枝,頸內靜脈穿刺途徑,前路法：SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平），頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭。 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。,,中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總

7、動脈前外側。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭?！　　∫话氵x用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高,,后路法：SCM外側緣中、下1／3交點作為進 針點（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩　　針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內,鎖骨下靜脈的解剖,在第一肋骨外側緣處，

8、由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內側行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達胸膜頂?shù)那跋路?，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。按照靜脈的深度及其周圍結構的關系，應緊貼鎖骨的后面進針。,穿刺方法,鎖骨下徑路(1) 病人體位：穿刺側肩背下墊一小枕，頭轉向對側，穿刺側之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；

9、(2) 以鎖骨中點下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；,股靜脈的解剖,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,穿刺方法,病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內側，股動脈內側0.5c

10、m，腹股溝韌帶下1 ~ 2cm；進針方向：向上、向后、指向內側（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 °左右，進針深度2 ~ 5cm；余下步驟同頸內靜脈穿刺。,穿刺過程及應該注意的事項（1）,1、中心靜脈穿刺前物品準備：已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包，單腔或雙腔中心靜脈導管一套，具體見下圖：,穿刺過程及應該注意的事項（2）,2. 穿刺前管道的沖洗： 穿刺前助手應該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開靜脈

11、切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會有氣體經(jīng)過管道進入血管內而形成空氣栓塞。,穿刺過程及應該注意的事項（3）,3. 穿刺時病人的體位： 不管是頸內穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關鍵。用小枕或病號上衣轉成軸，塞進病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展狀態(tài)（類似于我們正常時的擴胸動作），這種

12、體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，為穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖,病人去枕仰臥,用病號上衣轉成軸,用病號上衣轉成軸，塞進病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側,病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展狀態(tài),穿刺過程及應該注意的事項（4）,4、鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度： 鎖骨下靜脈穿刺點的選擇：穿刺點是鎖骨中點外側方，盡可能離鎖骨中點遠一些，這樣能使進針的角度

13、平，因為動脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動脈和肺尖的可能性就小。進針的方向是直對右側的胸鎖關節(jié)，先水平進針，針尖到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進針，緊貼鎖骨下緣進入鎖骨與第一肋骨間隙后，將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進針，邊進針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個穿刺過程和注意事項。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時的體表標志、穿刺點位置，進針方向、

14、角度,穿刺過程及應該注意的事項（4）,消毒術區(qū)，包括鎖骨下和頸內穿刺點在內，經(jīng)防止鎖內下穿刺處不成功后換至頸內穿刺點。切忌在一處反復穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,抽取麻藥，記住要核對藥品，濃度。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,局部麻醉，從穿刺點皮膚、皮下直到鎖骨下的第一肋骨間隙。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,切開穿刺點皮膚。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,穿刺針進針方向和角度，記住穿刺針的斜面應

15、該朝下，便于導絲能順利進入上腔靜脈。有時因為斜面方向不對，導絲進入同側頸內靜脈或對側鎖骨下靜脈。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,邊進針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進入鎖骨下靜脈。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,從穿刺針側孔置入導絲，導絲上有刻度，在穿刺針側孔處導絲有三個黑點時，說明距此導絲已進入30cm，此時往外拔針即可,穿刺過程及應該注意的事項（4）,順導絲插入擴張管。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,順導絲插入中心靜

16、脈導管，長度為13~15cm。如果不能確定是動脈或是靜脈時，可以放開一側導管，觀察水面的流動，如果向外涌血說明是動脈，如果水面向內縮時說明是靜脈，因為動脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意防止氣體進入。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,回抽雙腔導管，能順利回血時說明置管正確。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,安裝三通或肝素帽。安裝時注意防止空氣進入。,穿刺過程及應該注意的事項（4）,排空三通