中心靜脈置管術(shù)解剖及關(guān)鍵操作要點(diǎn)

1、經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)解剖及操作要點(diǎn),,概 念,中心靜脈置管是一種以特制的硅膠管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈腔內(nèi)（股靜脈、鎖股下靜脈、頸內(nèi)靜脈），建立長(zhǎng)期輸液途徑，也適用于外周靜脈穿刺困難者，即減少了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)了痛苦，也減輕了護(hù)士護(hù)理工作量，同時(shí)也是保護(hù)患者靜脈的措施之一。,適應(yīng)癥及禁忌癥,體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、輸血量較大的手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 測(cè)量CVP

2、需長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或化療 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器,血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺,穿刺置管途徑,常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈,解剖學(xué)基礎(chǔ),頸內(nèi)靜脈解剖,頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-1,頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸

3、內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。,頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-2,頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè),中段在胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。,頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-3,頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入無(wú)名靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈。,頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)- 4,右胸膜圓頂較

4、左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會(huì)穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。,頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系,頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi) 動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈 的后外側(cè)。下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎 靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)

5、 管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈,鎖骨下靜脈解剖,鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)-1,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，成人長(zhǎng)3~4cm，直徑1~2cm，起于第一肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過(guò)第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈分開(kāi)。,鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)-2,鎖骨下靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣于胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，右側(cè)形成右頭臂靜脈，左側(cè)形成左頭臂靜脈。,鎖

6、骨下靜脈解剖特點(diǎn)-3,左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。,鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)- 4,在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動(dòng)脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)。,周圍解剖關(guān)系,前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨 下動(dòng)脈、臂叢、胸膜頂、

7、 胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一 肋和前斜角肌之間。,股靜脈解剖,股靜脈,周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動(dòng)脈、股神經(jīng)上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動(dòng)脈,經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法,導(dǎo)引鋼絲外置管法Seldinger細(xì)針穿刺：損傷小，減少誤穿動(dòng) 脈引起的出血，血腫。置入 J 型導(dǎo)引鋼絲：插至脛靜 脈右房口前。外套法置入中心靜脈導(dǎo)管。,鎖骨下靜脈置管術(shù)的進(jìn)展,1.穿刺置管

8、路的發(fā)展,鎖骨上進(jìn)路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣 夾角處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角 等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣, 鎖骨上處右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點(diǎn)改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點(diǎn) 外側(cè)0.5 ~ 2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣， 鎖骨上0.5 ~ 1cm處,鎖骨下進(jìn)路發(fā)展,鎖骨中點(diǎn)下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處下緣。鎖骨中點(diǎn)外側(cè)下緣。第2前肋與鎖骨中線交點(diǎn)。鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5

9、～1cm， 鎖骨下1 ～2cm。,2.鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作,首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位 或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭 偏向?qū)?cè)、頭后仰）進(jìn)針點(diǎn)： 正?；蚱菪停烘i骨中點(diǎn)，下1cm 肥胖型：鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1 ~2cm , 下2cm,進(jìn)針?lè)较颍?▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(作者) ▲ 指向胸鎖

10、乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機(jī)、羅光輝、李忠華等) ▲ 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié),穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點(diǎn)，食指輕 按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表 投影處。穿刺過(guò)程中盡量保持穿刺針與 胸壁呈水平位。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈 與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸 內(nèi)靜脈。,3.鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議,高度肺

11、氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點(diǎn)合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過(guò)鎖骨上緣、向內(nèi)不超過(guò)同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),4.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢(shì),進(jìn)針點(diǎn)接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功 率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄鎖肋間隙影響，進(jìn)針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（1

12、0°- 15°) 針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動(dòng)脈和胸 膜頂在鎖骨上胸鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下 靜脈（在前）與鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂在后分隔， 減少了相關(guān)并發(fā)癥,5.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議,根據(jù)病人體形選擇進(jìn)路（進(jìn)針點(diǎn)）根據(jù)穿刺進(jìn)路預(yù)先設(shè)計(jì)將穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈的部位 及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10&#

13、176;~ 15 ° 進(jìn)針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超過(guò)鎖骨下緣和 同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),6. 鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥,成人、小兒、嬰幼兒。有報(bào)道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進(jìn)路，比鎖骨下進(jìn)路更安全嚴(yán)重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進(jìn)路,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù),穿刺定位標(biāo)志,頸內(nèi)靜脈,在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖

14、骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。,頸內(nèi)靜脈,胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時(shí)，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指

15、向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒Α?特別提示,,頸內(nèi)靜脈也是有靜脈瓣的頸內(nèi)靜脈的起始端膨大,稱頸靜脈上球,位于頸靜脈窩內(nèi),右側(cè)比左側(cè)大,頸內(nèi)靜脈末端也有一個(gè)膨大,稱頸靜脈下球,位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭所形成的鎖骨上窩的后方,在下球的上方有一對(duì)瓣膜,此外,頸內(nèi)靜脈在靜脈角處或與距靜脈角稍遠(yuǎn)外仍可出現(xiàn)靜脈瓣,頸內(nèi)靜脈瓣多數(shù)為雙葉瓣,這些特點(diǎn)在頸內(nèi)靜脈中,低位穿刺有時(shí)要注意

16、,有時(shí)導(dǎo)管不易置入。,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)路,近10年進(jìn)路無(wú)創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進(jìn)路低位后路低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選,頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進(jìn)針?lè)较?,,不同頸內(nèi)靜脈進(jìn)路的優(yōu)缺點(diǎn),,,頸內(nèi)靜脈置管適應(yīng)癥,成人、兒童、嬰幼兒。亦有報(bào)道用于新生兒短期或長(zhǎng)期留管，但長(zhǎng)期留管的優(yōu)勢(shì)不如鎖骨下靜脈嚴(yán)重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進(jìn)路慎用,股靜脈穿刺置管術(shù),,1.技術(shù)要點(diǎn),病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋

17、45°進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈外側(cè)，腹股溝 韌帶下1 ~ 2cm，嬰兒近韌帶下方，股動(dòng)脈旁進(jìn)針進(jìn)針?lè)较颍合蛏稀⑾蚝?、指向?nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀 面成20 °~30 °（Dutty , 1949）或10 ° ~15 °（Hohn , 1966）,2 . 經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點(diǎn),,3 .適應(yīng)癥,成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜

18、脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺困難時(shí)替代途徑,PCVC的安全問(wèn)題,主要并發(fā)癥,穿刺并發(fā)癥 留管并發(fā)癥 誤穿動(dòng)脈 導(dǎo)管錯(cuò)位 血腫 心包填塞 氣胸 血栓形成 血胸

19、 導(dǎo)管相關(guān)感染 液胸 導(dǎo)管斷裂 心律失常 空氣栓塞 其它組織器官損傷 空氣栓塞,注意事項(xiàng),正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)

20、穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。,注意事項(xiàng),穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。 穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 固定導(dǎo)管時(shí)要注意：,并發(fā)癥的防治,氣胸 頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進(jìn)針?lè)较?，避免粗暴操作。加?qiáng)監(jiān)測(cè)。 在病人深吸氣的情況下，如果是12號(hào)穿刺針直接與大氣相通，在1秒鐘內(nèi)即可有100ml空氣

21、進(jìn)入上腔靜脈，進(jìn)而造成致死性氣栓。尤其是對(duì)于循環(huán)血容量不足的病人，其深吸氣時(shí)候可能CVP的負(fù)值是很嚴(yán)重的,并發(fā)癥的防治,血胸 鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。,并發(fā)癥的防治,液胸置管時(shí)將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無(wú)效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但

22、無(wú)回血。出現(xiàn)胸水。,并發(fā)癥的防治,空氣栓塞 體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。,并發(fā)癥的防治,折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂 逆向置管 。注意置管深度。穿刺失敗 遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作

23、中心靜脈穿刺，定點(diǎn)會(huì)有困難，穿刺失敗亦屬難免。,并發(fā)癥的防治,心包填塞 多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時(shí)，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。,并發(fā)癥的防治,乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染 引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過(guò)程中無(wú)菌操

24、作不嚴(yán)格。 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過(guò)久。,感染預(yù)防和處理,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)就增加，可能由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之營(yíng)養(yǎng)液適合細(xì)菌、霉菌生長(zhǎng)，故應(yīng)隨時(shí)提防感染的發(fā)生與發(fā)展。最好是由專人負(fù)責(zé)調(diào)配營(yíng)養(yǎng)液和導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，?？紤]拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng),導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理,導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2m