中心靜脈穿刺置管術(shù)

1、一、適應(yīng)癥,1、危重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈通路 a.輸注液體（包括特殊情況下的輸血） b.TPN、高張液體（胺碘酮、尼莫地平等）2、血管活性藥物,3.下列靜脈通路 a.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 b.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換 c.頸靜脈竇血氧飽和度檢測 d.頸靜脈起搏 4.復(fù)蘇,二、管理方案,1.部位 a.病情穩(wěn)定的常規(guī)患者選擇鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈。 b

2、.下列情況下可選擇股靜脈 i.可供選擇的靜脈通路有限 ii.經(jīng)胸路可能存在風(fēng)險(xiǎn) 任何原因引起的嚴(yán)重呼吸功能衰竭 肺野過度膨脹 凝血異常 iii.需要緊急插管時(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生沒有上級醫(yī)生監(jiān)督,2.凝血異?；颊撸?3.技術(shù)要求： a.清醒患者需進(jìn)行局部麻醉 b.插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作 c.僅可采用Sldinger法 d.所有中心

3、靜脈插管均應(yīng)固定 e.敷料：非密閉性敷料 f.用肝素鹽水沖洗所有管腔 g.使用中心靜脈導(dǎo)管前應(yīng)照CXR（頸內(nèi)靜 脈及鎖骨下靜脈）,中心靜脈插管后的CXR,影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥, 如氣胸或血胸導(dǎo)管位置正確時(shí), 尖端應(yīng)位于腔靜脈 – 心房交界處, 即右主氣管水平如果導(dǎo)管位置不夠深, 則難以區(qū)分動脈或靜脈系統(tǒng)走行,CXR顯示導(dǎo)管位置正確, 尖端位于腔靜脈—心房交界處,

4、CXR顯示導(dǎo)管尖端位于頸動脈， 注意這是鎖骨下靜脈插管,穿刺置管途徑,常用的有鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈有時(shí)也可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈,操作方法,右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑,鎖骨下路,病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向

5、進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。,股靜脈解剖位置,操作方法,體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。,操作方法,置管深度

6、頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺：13-15cm股靜脈穿刺：20cm,,避免在左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入粗三腔中心靜脈導(dǎo)管,4.維護(hù)： a.靜脈輸液器每天更換一次 b.穿刺部位每日常規(guī)消毒，更換敷料 c.每日檢查插管部位有無感染跡象 d.出現(xiàn)謝列情況時(shí)需更換導(dǎo)管 （1）全身感染表現(xiàn) i.新出現(xiàn)的不能解釋的發(fā)熱 ii.不能解釋的血WBC增高

7、 iii.器官功能惡化 iiii.外周靜脈血培養(yǎng)分離可能致病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌屬等） （2）局部感染的證據(jù)：插管部位炎癥或膿性分泌物,不提倡經(jīng)導(dǎo)絲更換中心靜脈導(dǎo)管。在下列情況下，經(jīng)與主治醫(yī)協(xié)商后，可經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管： i.新留置的導(dǎo)管出現(xiàn)機(jī)械問題（打結(jié)、滲漏） ii.中心靜脈通路有限或困難（燒傷等）,三、維持管腔通暢,1.單腔、雙腔導(dǎo)管封

8、管方法： a.封管頻率：12小時(shí)一次 b.封管藥物：肝素鈉6250U， 入0.9%NS100ml c.封管步驟： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理鹽水約10ml iii.推入肝素鹽水5ml iiii.擰緊肝素帽，避免空氣進(jìn)入,2.三腔導(dǎo)管封管方法： a.封管頻率：2次/周 b.封管藥物：肝素鈉125

9、00U， 入0.9%NS2ml c.封管步驟： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理鹽水約10ml iii.推入肝素鹽水 紅腔1.3ml 藍(lán)腔1.4ml 細(xì)腔0.4ml iiii.擰緊肝素帽，避免空氣進(jìn)入,四、并發(fā)癥,穿刺相關(guān)并發(fā)癥（mechanical complication）后期并發(fā)癥,不同插管部位的比較,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,血管損傷神經(jīng)組織損傷

10、心律失常氣體栓塞心臟填塞 腔靜脈損傷氣胸位置錯(cuò)誤,后期并發(fā)癥,中心靜脈導(dǎo)管移位Pinch off 綜合征穿刺入路皮膚表面壞死導(dǎo)管打結(jié),穿刺相關(guān)并發(fā)癥,血管損傷最常見：鎖骨下動脈，發(fā)生率4-15%，探針穿出搏動性鮮紅色血液；患者正常血壓情況下較易鑒別，但如患者低血壓、低血氧可能鑒別困難。其它：頸動脈、股動脈,動脈穿刺,表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動血液壓力傳感器測定壓力和波形處理容易壓迫的部位(股靜脈, 頸內(nèi)靜脈):

11、 壓迫至少5分鐘, 監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈): 應(yīng)同時(shí)對鎖骨上方與下方加壓, 并監(jiān)測血流動力學(xué)和(或)血胸情況,動脈穿刺,頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺動脈: 5 – 10%搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈, 但并不可靠容量負(fù)荷過多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗, 搏動很小,Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein

12、 catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261.Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit

13、 Care Med 1990; 18: 400-402.,動脈穿刺的確認(rèn),壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接, 并觀察壓力波形測壓計(jì)將穿刺針與20 – 30 cm長的輸液管(充滿鹽水)相連接, 并保持垂直穿刺動脈時(shí), 血液逆行到達(dá)輸液管頂端,動脈穿刺的確認(rèn),靜脈血標(biāo)本送檢同時(shí)將橈動脈血送檢可以提高準(zhǔn)確性如果已經(jīng)對動脈進(jìn)行擴(kuò)張, 應(yīng)請血管外科醫(yī)生會診,動脈穿刺,,簡易測壓裝置,,鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致上腔靜脈破裂, 導(dǎo)管進(jìn)入縱隔

14、. 導(dǎo)管必須與血管走行相平行,動脈穿刺,大血管或心臟破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,神經(jīng)組織損傷 原因：解剖學(xué)變異、技術(shù)錯(cuò)誤損傷血管周神經(jīng)組織。,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,心律失常原因：導(dǎo)絲置入、導(dǎo)管過深到達(dá)心腔、頸內(nèi)靜脈置管時(shí)按壓頸動脈竇；良性、自限性

15、，移除裝置可緩解。,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,氣體栓塞 自主呼吸的患者吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓為負(fù)，如果置入時(shí)導(dǎo)管開放，空氣被吸入靜脈，導(dǎo)致氣體栓塞，如果患者存在房室缺損，氣體進(jìn)入體循環(huán)，甚至及少量氣栓也是致死性。,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,氣體栓塞預(yù)防穿刺過程中注意關(guān)閉導(dǎo)管；患者體位：Trendelenburg’s 體位；氣體栓塞發(fā)生后將患者置于Trendelenburg’s 體位，左側(cè)臥位，以避免氣體進(jìn)入右室流出道；增加吸入氧濃度；如果

16、導(dǎo)管已經(jīng)置入，嘗試從導(dǎo)管抽氣；,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,心臟填塞 腔靜脈損傷導(dǎo)管置入過深，損傷上腔靜脈、右心房、右心室；左側(cè)置管、導(dǎo)管口徑過大、導(dǎo)管材料過硬導(dǎo)致導(dǎo)管尖端抵在上腔靜脈管壁上；,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤 鎖骨下靜脈置管：同側(cè)/對側(cè)頸內(nèi)靜脈、跨過對側(cè)無名靜脈/對側(cè)鎖骨下靜脈、乳內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管位置錯(cuò)誤發(fā)生率：5-25%,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,導(dǎo)管過深可能引起嚴(yán)重副作用心律失常心臟破裂,中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位

17、于心室內(nèi),導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,頸外靜脈,如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, contro

18、lled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein cathe

19、ter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,穿刺相關(guān)并發(fā)癥,氣胸：鎖骨下靜脈置管發(fā)生率0-6%，頸內(nèi)靜脈置管較少見，探針刺破胸膜，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀或者遲發(fā)出現(xiàn),穿刺并發(fā)癥的預(yù)防,置管經(jīng)驗(yàn)需豐富： 置管超過50例的醫(yī)師并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不足50例的醫(yī)師。置管困難何時(shí)求助： 置管過程試穿3次以上不成功

20、并發(fā)癥明顯高于1次試穿成功的。故試3次，不成功則尋求同事幫助。,穿刺并發(fā)癥的預(yù)防,超聲引導(dǎo)：探頭定位靜脈，測量距皮深度頸內(nèi)靜脈：降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，降低穿刺失敗的概率，減少穿刺時(shí)間。鎖骨下靜脈：鎖骨和鎖骨下靜脈固定的解剖關(guān)系導(dǎo)致超聲引導(dǎo)困難，不如解剖定位穿刺成功率高。 有條進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頸內(nèi)穿刺超聲引導(dǎo)可作為常規(guī)。,,,theegallery,后期并發(fā)癥,導(dǎo)管移位置入時(shí)于正確位置，但隨后發(fā)

21、生移位，上腔靜脈置管發(fā)生率2.5%；原因：胸腔內(nèi)壓的改變：劇烈咳嗽、嘔吐，中心靜脈內(nèi)壓力的改變：心包填塞、心衰,后期并發(fā)癥,Pinch off syndrome（修剪綜合征） 導(dǎo)管太接近鎖骨和第一肋的夾角，壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，遠(yuǎn)端移動。導(dǎo)管破裂導(dǎo)致輸注液體滲漏，局部腫脹、疼痛；遠(yuǎn)端碎片移動引起心律失常。,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,"Pinch-off Syndrome“中心靜脈插管穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè),

22、 在第一肋與鎖骨之間卡住. 這可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂, 引起導(dǎo)管栓塞.,Pinch off syndrome（修剪綜合征）,早期臨床特點(diǎn)：間斷導(dǎo)管堵塞，但可以隨著體位的改變而改善。體位改變包括：抬高胳膊、旋轉(zhuǎn)肩膀。床旁護(hù)士常常最先發(fā)現(xiàn)。處理：如導(dǎo)管遠(yuǎn)端斷端可于抗凝后介入取出。,穿刺入路皮膚表面壞死,極其瘦弱的患者皮下組織很薄弱，反復(fù)穿刺同一點(diǎn)，導(dǎo)致真皮組織變形、壞死。不正確的穿刺導(dǎo)致管腔內(nèi)容物外溢，如細(xì)胞毒藥物，也會引起表面皮膚壞死。,

23、導(dǎo)管打結(jié),導(dǎo)管外端多見，導(dǎo)管皮下段、導(dǎo)管血管內(nèi)段較少見。,,右側(cè)鎖骨下靜脈插管經(jīng)過第一肋時(shí)打折。這是由于穿刺點(diǎn)過低造成.。,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管斷裂,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管斷裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,,困難插管的預(yù)測指標(biāo),急診置管肥胖凝血功能障礙氣管插管低血壓 /