經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管護理

1、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管楊慧萍,,,1 一、靜脈選擇2 二、PICC置管的適應證3 三、PICC置管的禁忌證4 四、操作方法5 五、PICC的優(yōu)點6.護理要點 7.并發(fā)癥的觀察及護理,一、靜脈選擇,（1）貴要靜脈PICC插管的首選。90％的PICC放置于此。此靜脈直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達上腔靜脈。,,（2）正中靜脈PICC的次選。靜脈粗、直，但個體差

2、異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈。形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達上腔靜脈。,,（3）頭靜脈PICC的第三選擇。靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯人腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，引起推進導管困難，使患者的手臂與軀干垂直將有助于導管推人。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,二、PICC置管的適應證,（1）需要長期靜脈輸液，但外周淺靜脈條件差，不易穿刺成功者；（2）需反復輸入刺激性藥物，如化療

3、藥物；（3）長期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等；（4）需要使用壓力或加壓泵快速輸液者，如輸液泵；（5）需要反復輸入血液制品，如全血，血漿，血小板等；（6）需要每日多次靜脈抽血檢查者。,三、PICC置管的禁忌證,（1）患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機制障礙，免疫抑制者慎用；（2）已知或懷疑患者對導管所含成分過敏者；（3）既往在預定插管部位有放射治療史；（4）既往在預定插管部位有靜脈

4、炎和靜脈血栓形成史，（5）局部組織因素，影響導管穩(wěn)定性或通暢者.,四、操作方法,1.穿刺點位置選擇　　在肘下兩橫指處進針。如果進針位置偏低。血管相對較細，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進針位置過高，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜作穿刺點。,,2.洗手、戴帽子、口罩，患者取平臥位，手臂外展與軀體成90°，選擇合適的靜脈，在預期穿刺部位上扎止血帶，選擇最佳穿刺血管，然后，松開止血

5、帶。,,3.測量定位點測量導管尖端所在的位置，測量時手臂外展90°。　?。?）上腔靜脈測量法 從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。　?。?）鎖骨下靜脈測量法 從與穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm。,,4.建立無菌區(qū)域按外科手術(shù)要求洗手，戴無菌手套，按照無菌原則消毒穿刺點，消毒范圍5cm×10cm.先用75％酒精清潔脫脂，再用2％碘伏消毒，兩種消毒劑均需自然干燥。更換手套，鋪孔巾及治

6、療巾。　　5.導管準備將PICC導管尾端與裝有肝素的生理鹽水的注射器相連。將生理鹽水充滿導管，確保導管內(nèi)無空氣后，將其浸入裝有肝素生理鹽水彎盤中備用。,,6.穿刺操作讓助手在穿刺點上方結(jié)扎止血帶，使靜脈充盈。穿刺進針角度為20～30°，直刺血管，見回血后，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定針柄，左手中指在針尖所在的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶。,,7.置入PICC導管用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送

7、人靜脈，用力均勻緩慢。當導管進入肩部時，讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺一側(cè)，下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈，送管速度不宜過快，一邊推注肝素鹽水，一邊緩慢送管，并抽回血，以確保導管始終在靜脈內(nèi)，將導管完全置人所需深度。抽出穿刺針，用肝素鹽水注射器抽吸回血，并注人生理鹽水，確保通暢，連接三通，置管成功。,,8.穿刺部位固定用75％酒精棉球清理消毒穿刺點周圍皮膚，將體外導管放置呈“S”狀彎曲，在穿刺點上方放置明膠海綿，吸收滲血，覆蓋透明膜在導管及穿

8、刺點部位上方9.定位拍片定位確定導管的尖端的位置，上腔靜脈或鎖骨下靜脈。,五、PICC的優(yōu)點,(1) PICC置管時因穿刺點在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)血氣胸、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，穿刺部位肢體的活動不受限制。(2)可減少因反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法簡捷易行，不受時間地點限制，可直接在病房操作。,picc優(yōu)點,(3)PICC導管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的組

9、織相容性和順應性，導管非常柔軟，不宜折斷, 在體內(nèi)可留置6個月~1年，置管后的患者生活習慣基本不會受到影響。（4）因?qū)Ч芸芍苯舆M入上腔靜脈，此處血流量大，可迅速降低液體滲透壓或化療藥物造成的局部組織疼痛，壞死，靜脈炎等。早期進行置管的患者在化療過程中基本不會出現(xiàn)靜脈損傷，確?；熯^程中能有良好的靜脈通道，順利完成化療。目前已成為危重病和化療患者長期靜脈營養(yǎng)支持及用藥的一條方便，安全，快捷，有效的靜脈通路。,六．護理,1.在穿刺點處放

10、置一塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這 樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。一般情況下24h 換貼膜，以后每周更換一次，如有出血、污染、潮濕應隨時更換。更換時注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚，嚴格無菌操作。消毒范圍大于敷貼范圍。,護理,2.嚴密觀察穿刺點有無出血、腫脹，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出

11、血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點放置凝膠海綿止血。　　3.每日觀察導管的刻度并記錄，查看導管有無打折。如導管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導管再送入血管中，以防感染。,,4.　　每次輸液前先用10ml生理鹽水沖管，再輸液，并觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象。根據(jù)導管長度可注入（5000u/ml）的尿激酶0.5ml，20min后進行回抽。并于每日輸完液后用20ml生理鹽水正壓封管。,PICC置管期間

12、的常見并發(fā)癥及護理常規(guī),1 出血 多由于病人的凝血功能欠佳或血小板計數(shù)低引起，也與反復穿刺及術(shù)中止血不及時或術(shù)后用力過度有關(guān)。1.1預防 術(shù)前檢查病人的血小板計數(shù)及凝血功能，如血小板過低不可置管，凝血功能欠佳者，可遵醫(yī)囑給予促凝血藥物治療，待檢查正常后再行置管。穿刺成功后，立即用無菌紗布壓迫傷口減少出血，貼膜后彈力繃帶加壓包扎止血。置管后囑病人適當運動，避免過度用力。1.2護理 出血多的情況下，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予對癥治療。做

13、好病人的心理護理，減少緊張焦慮。增加換膜的次數(shù)，預防感染。延長紗布包扎的時間。,,2 感染 與病人體質(zhì)及無菌操作不徹底有關(guān)。中心靜脈導管造成的醫(yī)源性感染是相當高的。2.1預防 術(shù)前可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素治療，并做好無菌操作，置管及換膜必須由專業(yè)護士按無菌程序操作，留置管過程中若導管脫出不自行回送。2.2護理 發(fā)生感染時，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，必要時拔出導管，若病人體質(zhì)較差可給予保護性隔離，并給予房間紫外線照射及84液擦

14、拭桌面等。,,3 導管堵塞 與不正確的封管及經(jīng)管輸入高粘度液體有關(guān)。3.1預防 必須由專業(yè)護士進行封管，置管前七天用大于10ml注射器抽50u/ml肝素進行正壓封管，輸液完成后用等滲鹽水封管。輸入高粘稠度液體后，用鹽水徹底沖管后進行正壓封管。正壓封管可避免血液回流凝固堵管。。3.2護理 用注射器抽吸或遵醫(yī)囑給予溶栓治療。不輸液期間每次換膜時正壓封管。當經(jīng)溶栓治療后導管仍不通，說明導管堵塞嚴重，應考慮拔管[2]。不可強行向血管