中心靜脈置管術(shù)

1、中心靜脈置管術(shù),長征醫(yī)院急救科 袁鄭,概 念,中心靜脈置管是一種以特制的硅膠管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時也可建立長期輸液途徑，為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。,適應(yīng)癥,治療 a. 外周靜脈穿刺困難

2、 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) g.其它（各種介入治療）,監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c 心導(dǎo)管檢查明確診斷急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥,相對禁忌癥,血小板減少或其他凝血機制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，

3、以免操作中誤傷動脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成及血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺 不合作，燥動不安病人,特別提醒注意,危重病人急性左心衰肝病病人血小板減少者肝素化及凝血機制異常者,穿刺置管途徑,常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),,● 解剖特征,頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋

4、 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系,頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi) 動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)

5、靜脈位于頸內(nèi)動脈 的后外側(cè)。下段：位于頸總動脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎 靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo) 管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈,選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV,a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管,穿 刺 法,1=Boulan

6、ger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù),穿刺定位標(biāo)

7、志,前路法定位： a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開 0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV,中路法：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上 緣2~3橫指(約3~5cm) b.頸總動脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，

8、緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭或指向足端,低位中央進(jìn)路,若遇肥胖、短頸或小兒，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1 ~ 1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，針尖指向足端，與皮膚呈30°~ 45°，一般進(jìn)針2 ~ 3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒?。,后路法：

9、定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為 進(jìn)針點（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。,中路優(yōu)勢,此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較少。此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。 應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進(jìn)行穿刺。,● 操作方法,

10、物品準(zhǔn)備a.靜脈穿刺包b.深靜脈套管c.手套、消毒用品、注射器 、局麻藥 d,.肝素稀釋液:（肝素15－20mg 加入100ml生理鹽水中）或（肝素1/4支加入250ml生理鹽水中）,體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15° 消毒、鋪巾 局麻定位 a. 1% lidocaine 3~4ml b.試穿，探明位置、方位和深度（助手）,穿刺

11、置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴管有度 e.置導(dǎo)管,,固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行,● 注意事項,進(jìn)針深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿,掌握多種進(jìn)路 a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺 b

12、.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 置管長度 a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果,避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，,頸內(nèi)靜脈置管適應(yīng)癥,成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴(yán)重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進(jìn)路慎用,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率

13、較高，特別是氣胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 ? 在胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈 △鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1

14、.0cm。,鎖骨下靜脈解剖,周圍解剖關(guān)系,前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨 下動脈、臂叢、胸膜頂、 胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。,鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、

15、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm?！髌つw消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可,△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm,《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作

16、常規(guī)》建議,采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1－2cm處（或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間） 鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側(cè)。在選定之穿刺點處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°－30°角。進(jìn)針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4－5cm。,鎖骨下進(jìn)路發(fā)展,鎖骨中點下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。鎖骨中點外側(cè)下緣。第2前肋

17、與鎖骨中線交點。鎖骨中、外1/3交點處下緣， 鎖骨下1 cm。鎖骨中點外側(cè)0.5～1cm， 鎖骨下1 ～2cm。,進(jìn)針方向： ▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方 ▲ 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣 ▲ 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié),穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點，食指輕 按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表 投影處。

18、穿刺過程中盡量保持穿刺針與 胸壁呈水平位。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈 與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸 內(nèi)靜脈。,推薦方法,體位：平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高穿刺點：鎖骨中點下緣下方約1cm，偏外側(cè)1cm處方向：指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處操作手勢：進(jìn)入鎖骨下后把肩膀針?biāo)ㄍ瑫r往下壓，使針尖向上，且進(jìn)針行針一定要緊貼鎖骨進(jìn)行，這樣才不易誤穿動脈及穿

19、破胸膜出現(xiàn)氣胸。置管深度 ：以12～15cm為佳。太短則易滑脫▲偏內(nèi)導(dǎo)管不易通過，偏外穿刺不易成功,3.鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議,高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸 鎖關(guān)節(jié),二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位

20、 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾,△穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15° 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.5~2.0cm,鎖骨上進(jìn)路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣 夾角處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角 等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣, 鎖骨上處右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點

21、改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點 外側(cè)0.5 ~ 2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣， 鎖骨上0.5 ~ 1cm處,4.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢,進(jìn)針點接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功 率高不存在狹窄鎖肋間隙影響，進(jìn)針與置管均不受限制穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（10°- 15°) 針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸 膜頂在鎖骨上胸

22、鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下 靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂（在后）分隔， 減少了相關(guān)并發(fā)癥,5.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議,根據(jù)病人體形選擇進(jìn)路（進(jìn)針點）根據(jù)穿刺進(jìn)路預(yù)先設(shè)計將穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈的部位 及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10°~ 15 ° 進(jìn)針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超過鎖骨下緣和 同側(cè)胸鎖關(guān)

23、節(jié),6. 鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥,成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進(jìn)路，比鎖骨下進(jìn)路更安全嚴(yán)重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進(jìn)路,股靜脈穿刺置管術(shù),解剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,

24、股靜脈解剖,股靜脈,周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動脈,技術(shù)要點,病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進(jìn)針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1 ~ 2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進(jìn)針進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 °左右，進(jìn)針深度2 ~ 5cm穿刺針易刺破股靜脈前后壁，故常在退針時出現(xiàn)回血,

25、股靜脈穿刺的關(guān)鍵是找準(zhǔn)部位，只要找準(zhǔn)部位，邊進(jìn)邊吸，一般都能做出來。找部位的簡單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝，先用左手中指及食指順動脈方向并排摸準(zhǔn)股動脈走向，然后左手中指及食指與動脈方向垂直并排，把股動脈卡在中間，然后沿中指（股動脈內(nèi)側(cè)）指尖穿刺，一般一針見血。可以概括為一句話：兩指卡動脈，內(nèi)側(cè)穿指尖,2 . 經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點,,3 .適應(yīng)癥,成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈

26、穿刺困難時替代途徑,PCVC的安全問題,注意事項,1、嚴(yán)格無菌操作2、選擇穿刺途徑：參考病情及禁忌癥 左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過，左側(cè)穿刺易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜項較右側(cè)高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側(cè)進(jìn)行，應(yīng)選后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。 3、定位準(zhǔn)確：醫(yī)生應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)行穿刺

27、，不要直接用粗針反復(fù)探試鎖骨下靜脈。股靜脈穿刺不建議麻醉針探查,注意事項,4、穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷。增加置管難度。 拔針?biāo)查g迅速按壓針眼。5、判斷動靜脈：通過回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續(xù)緩慢地向后推動，血液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴(yán)重缺氧、休克、貧血或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全的病人，常難以

28、作出準(zhǔn)確的判斷。 可以接輸液判斷。,注意事項,5、導(dǎo)管留置的管理：導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴／min。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動、脫出或凝血，可導(dǎo)致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時間較長，應(yīng)拔除導(dǎo)管。在導(dǎo)管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點隔1～3d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導(dǎo)管位置變化、皮下滲液或縫針?biāo)蓜拥惹闆r，應(yīng)及時作出相應(yīng)的處理。,注意事項,正式穿刺時的進(jìn)針

29、深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。,主要并發(fā)癥,穿刺并發(fā)癥 留管并發(fā)癥 誤穿動脈 導(dǎo)管錯位 血腫 心包填塞

30、 氣胸 血栓形成 血胸 導(dǎo)管相關(guān)感染 液胸 導(dǎo)管斷裂 心律失常 空氣栓塞 其它組織器官損傷 空氣栓塞,● 并發(fā)癥,1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨

31、下動脈， 4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié) 構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清,處理： a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形 成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng) 特別謹(jǐn)慎,2．氣胸：大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%,原因： a.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不

32、安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連,表現(xiàn)： a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行 閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。 處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,3．氣栓：少見，但可致命,原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命）,表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷：

33、 a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷,處理： a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣,4．心包填塞：不常見，好發(fā)于右房44％，右室36％,原因： a.置管過深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變,表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn) 急

34、救： a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓,預(yù)防： a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導(dǎo)管移動，固定確切 d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨 呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等 心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移

35、位。,5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。,原因： a.無菌操作技術(shù) b.病人全身狀況，機體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時間及無菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營養(yǎng)液,表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 b.局部壓痛和炎癥反應(yīng) c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診 處理：應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療,預(yù)防： a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置

36、，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45um b.導(dǎo)管留置時間不宜過長，2~4W c.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者 e.增強全身機體抵抗力,6．神經(jīng)和淋巴管損傷,原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SC

37、V匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸,血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫5分鐘可止血。,液胸置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。,折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時

38、術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。導(dǎo)管脫落 多種因素導(dǎo)致患者煩躁不安，一過性認(rèn)知混亂；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。同時，局部不適感、長期臥床、活動受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性。心律紊亂 逆向置管 。注意置管深度。穿刺失敗 遇有肥胖、小兒以及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。,感染 引起感染的因素是多方面的

39、:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格。 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過久。患者抵抗力下降,感染預(yù)防和處理在病情允許的情況下留置時間越短越好。使用抗感染導(dǎo)管 插管時嚴(yán)格無菌操作，病人去手術(shù)室在無菌環(huán)境下操作更佳導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理很重要，每天用碘酊和酒精涂敷局部、更換敷料,導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理,導(dǎo)管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激