新型靜脈內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)左鎖骨下中心靜脈置管研究.pdf

1、背景和目的: 由于鎖骨下靜脈管徑大，變異小，位置固定，是靜脈穿刺、放置導(dǎo)管的良好部位。而且經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)，醫(yī)師在床旁穿刺容易操作；置管后固定、換藥和護(hù)理都比較方便，不影響肢體活動(dòng)且易于被衣服遮蔽，病人感覺(jué)舒適而樂(lè)意接受。但鎖骨下中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥之一是導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后不能準(zhǔn)確位于上腔靜脈，即導(dǎo)管異位，發(fā)生率可高達(dá)10％～40％。而導(dǎo)管異位可導(dǎo)致各種不同的并發(fā)癥，造成嚴(yán)重的后果：導(dǎo)管尖端位于外周深靜脈會(huì)引起血流不暢、中

2、心靜脈壓不準(zhǔn)確、深靜脈血栓；導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房會(huì)引起心律失常、損傷心肌或瓣膜，甚至發(fā)生心包填塞，危險(xiǎn)性極高。為了預(yù)防中心靜脈置管(CVC)導(dǎo)管異位，人們發(fā)明了多種辦法，例如體表解剖學(xué)標(biāo)志法、胸部X線透射法、經(jīng)食道超聲法(TEE)、常規(guī)靜脈內(nèi)心電圖法(VECG)。上述方法有各自的優(yōu)勢(shì)也有不足之處，因而限制了它們?cè)趯?shí)際工作中的廣泛使用。本課題的前期研究已發(fā)明一種新方法稱為新型靜脈內(nèi)心電圖法(NVECG)，使用簡(jiǎn)便的中心靜脈導(dǎo)管定位導(dǎo)線幫助監(jiān)

3、測(cè)鎖骨下靜脈置管的定位。在進(jìn)行右鎖骨下靜脈置管術(shù)時(shí)采用NVECG引導(dǎo)，已得出當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周深靜脈時(shí)出現(xiàn)細(xì)小振幅的負(fù)向p波及QRS波(“鋸齒”波)，位于上腔靜脈時(shí)出現(xiàn)寬大負(fù)向P波及以負(fù)向波形為主的QRS波(“W”波)，預(yù)測(cè)靜脈導(dǎo)管尖端異位的準(zhǔn)確率高達(dá)84～100％。但是在臨床實(shí)際工作中，有時(shí)需要經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺行CVC。然而，NVECG用于左鎖骨下中心靜脈置管的過(guò)程中是否也會(huì)出現(xiàn)右側(cè)入路一樣的特征性波形；出現(xiàn)特征性波形時(shí)導(dǎo)管尖端是否

4、也位于右側(cè)入路一樣的相應(yīng)位置；出現(xiàn)特征性波形時(shí)導(dǎo)管的平均深度是多少。上述問(wèn)題尚未有報(bào)道。本研究目的是探討新型靜脈內(nèi)心電圖(NVECG)在左鎖骨下靜脈穿刺過(guò)程中出現(xiàn)的波形規(guī)律，進(jìn)一步完善NVECG在CVC中波形變化的規(guī)律性，使NVECG更廣泛地應(yīng)用于臨床。 對(duì)象與研究方法:病人選擇2006年10月至2007年3月期間，選擇30例行擇期開(kāi)胸手術(shù)的病人，其中男性18例，女性12例。ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)，排除術(shù)前ECG異常、放置心臟起搏器、

5、凝血機(jī)制障礙和胸廓畸形的情況。 材料:與VECG監(jiān)測(cè)使用惠普除顫監(jiān)護(hù)儀(HP1723B)、ABLE一次性無(wú)菌血管內(nèi)導(dǎo)管穿刺包、中心靜脈導(dǎo)管定位導(dǎo)線。監(jiān)測(cè)顯示Ⅱ?qū)?lián)ECG，3個(gè)ECG連接電極分別固定于左側(cè)上肢肩峰的背面，右側(cè)鎖骨下窩，左側(cè)肋緣與腋中線交界處(LL)。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、氣管插管后行左鎖骨下靜脈穿刺，用Seldinger法從引導(dǎo)鋼絲外面套進(jìn)靜脈導(dǎo)管，引導(dǎo)鋼絲“J”形末端突出于靜脈導(dǎo)管口外約1cm。中心靜脈導(dǎo)管定位導(dǎo)線兩端分