鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)精選學習

1、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),精選課件,中心靜脈置管術(shù),中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及 建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在 ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。,（一）適應癥,給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化

2、,（一）適應癥,估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融,緊急搶救時,,,,,Swan-Ganz導管監(jiān)測,,血液凈化治療、血漿置換術(shù),,(二)相對禁忌,有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者,（三）置管物品準備,穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、 CVP導管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消

3、毒用品、稀釋甘素鹽水,穿刺的器材,,穿刺針和導絲,,單腔中心靜脈導管,,血液透析管道,,,,其他多腔中心靜脈管道,,（四）置管方法,外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．,外套管針直接穿刺法,,,（四）置管方法,Seldinger技術(shù) 經(jīng)導絲導管的插入,臨床上最常

4、用的穿刺方法,Seldinger技術(shù),置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內(nèi)沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管,穿刺血管,,,,置入J型導絲,退出穿刺針,留置導絲于血管內(nèi),沿導絲置入導管,退出導絲,（五）常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈,1）鎖骨下靜脈,鎖骨

5、下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣 呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm 由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開 下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。,鎖骨下路,優(yōu)點：臨床應用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該

6、處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的,鎖骨下路,缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。,鎖骨下路,體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度

7、，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈,鎖骨下路,穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10

8、° ,深度4 -5 cm基本操作: Seldinger技術(shù)插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。,,,置管注意事項,嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，

9、以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,（六）置管注意事項,若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 ~10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外,（六）置管注意事項,中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接

10、頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。,（六）置管注意事項,導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)

11、凝固，阻塞管腔。 導管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗,（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)

12、生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。在鎖骨下靜脈置管后應多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸:治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。,1）插管時并發(fā)癥,血胸: 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下

13、動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流,1）插管時并發(fā)癥,液胸: 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除

14、導針或?qū)Ч?，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。,1）插管時并發(fā)癥,胸導管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應放置胸腔引流管。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 靜脈導管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導管的瞬間在拔出導管后沿插管的竇道,空氣栓塞,早

15、期診斷很重要 突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象 聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音,空氣栓塞,治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導管吸引嚴重者應立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位,1）插管時并發(fā)癥,導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側(cè)頸內(nèi)靜

16、脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。,,1）插管時并發(fā)癥,心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺,2）導管留置期并發(fā)癥,折管:由于導管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而

17、造成，并多由導管根部折斷。,2）導管留置期并發(fā)癥,導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,2）導管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進

18、入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。,3）導管感染后敗血癥,導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等,3）導管感染后敗血癥,患者因素:導管因素:導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可

19、因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。,3）導管感染后敗血癥,病原菌進入血液在導管頭端繁殖的途徑:穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖,3）導管感染后敗血癥,臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、